慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)生衰弱危險因素的Meta分析

廖小剛,譚佳容,楊李軍,伍 僑,唐 陽,唐 玲△

重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心:1.護理部;2.普外骨科,重慶 400000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)存在的氣流受限為特征,以逐漸進展的咳嗽、咳痰、氣急為主要臨床表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)常見疾病[1]。 2019 年全球 COPD 患病人數(shù)達到 4.6 億[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測,COPD將在 2030 年成為全球第3位導致人類死亡的主要原因。有研究表明,2019-2020年中國40歲及以上成人COPD的合并患病率為9.4%,且患病率隨著年齡增長而升高[3]。衰弱是一種生理儲備下降的老年綜合征,常與COPD等慢性病共存,衰弱是COPD發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素,COPD也可導致衰弱發(fā)生,所以治療其中一種可能會改善另一種[4]。因此,對COPD患者衰弱程度的評估越來越受到人們的關注。但目前對于COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素研究結果差異較大,因此,本研究旨在通過對國內外文獻進行梳理,使用Meta分析對COPD患者衰弱的危險因素進行總結,以期為臨床早期識別和預防衰弱提供依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象為診斷明確的COPD患者,年齡≥18歲;(2)文獻對衰弱定義明確;(3)研究類型為隊列研究、病例對照研究和橫斷面研究;(4)發(fā)表語言為中文和英文;(5)文獻采用多因素Logistic回歸分析得到COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素。排除標準:(1)重復發(fā)表、無法獲取全文、數(shù)據(jù)不完整、前后數(shù)據(jù)矛盾的文獻;(2)文獻類型為綜述、案例報告、會議摘要等。

1.2文獻檢索 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase數(shù)據(jù)庫,檢索時限為建庫至2023年5月。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式,中文檢索式為(慢性阻塞性肺疾病 OR 慢性阻塞性肺氣腫 OR 慢阻肺)AND(衰弱 OR 衰弱綜合征)AND(危險因素 OR 影響因素 OR 相關因素);英文檢索式為(“Chronic obstructive pulmonary disease” OR “COPD” OR “Pulmonary Disease” OR “Chronic Obstructive Bronchitis” OR “Chronic Obstructive Airway Disease” OR “Chronic Obstructive Lung Disease”O(jiān)R “emphysema”)AND (“frail OR frailty” OR“ frail*” OR “frailty syndrome”)OR(“influence factor” OR “risk factor*” OR “relevant factor*” OR “root cause analysis”)

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究人員獨立進行文獻檢索和篩選,如遇分歧則由2人進行討論,若結果仍不一致由第3名研究人員介入;資料提取內容包括作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、各組樣本量、危險因素等。

1.4文獻質量評價 由2名研究人員獨立使用紐卡斯爾—渥太華量表(NOS)進行文獻質量評價,如果發(fā)生爭議、無法達成一致則由第3名研究人員介入。該量表由3個部分組成,包括研究對象的選擇 (4個條目,共4分)、組間可比性(1個條目,共2分)、暴露或結果評價(3個條目,共3分),總分為9分,NOS評分≥7分為高質量文獻,NOS評分<7分為較低質量文獻。

1.5統(tǒng)計學處理 采用Stata15.0統(tǒng)計軟件對提取的數(shù)據(jù)進行Meta分析。結果采用比值比(OR)及95%CI進行評價,評價文獻異質性采用χ2檢驗。分析結果如果顯示P>0.10,I2<50%則認為多個同類型研究異質性小,選用固定效應模型;如果顯示P≤0.10,I2≥50%則提示存在較大異質性,使用隨機效應模型,并采用敏感性分析和亞組分析探討異質性來源。通過漏斗圖評估各危險因素的發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1文獻檢索結果 中英文數(shù)據(jù)庫共檢索出文獻1 291篇(中文309篇,英文982篇),導入Endnote去重后得到512篇。閱讀題目和摘要后,剔除不相關文獻,剩余127篇查找并閱讀全文,進一步排除與納入標準不符(67篇)、無法獲取全文(32篇)、數(shù)據(jù)不完整(13篇)、重復發(fā)表(1篇)的文獻,最終納入14篇文獻,其中中文文獻10篇[5-14],英文文獻4篇[15-18]。見表1。

表1 納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果

2.2納入文獻的基本特征及質量評價 納入的14篇文獻中,病例對照研究5 篇,隊列研究3 篇,橫斷面研究6篇。總樣本量 3 735例,累計對照組2 190例(58.63%),病例組1 545例(41.37%)。納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果見表1。

2.3Meta分析結果 (1)年齡:9項研究[5,7-8,10-13,15,17]報道了年齡與COPD患者發(fā)生衰弱有關。異質性檢驗I2=80.40%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,年齡增大是COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素(OR=1.098,95%CI:1.037～1.162,P=0.010)。(2)共病狀態(tài):3項研究[5,8,13]報道了共病狀態(tài)與COPD患者發(fā)生衰弱有關。異質性檢驗I2=63.90%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,共病狀態(tài)是COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素(OR=3.721,95%CI:1.790～7.733,P=0.010)。(3)多重用藥:3項研究[5,13,15]報道了多重用藥與COPD患者發(fā)生衰弱有關。異質性檢驗I2=74.50%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,多重用藥是COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素(OR=2.668,95%CI:1.259～5.700,P=0.020)。(4)焦慮狀態(tài):2項研究[5,18]報道了焦慮狀態(tài)與COPD患者發(fā)生衰弱有關。異質性檢驗I2=31.40%,選用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示,焦慮狀態(tài)是COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素(OR=2.109,95%CI:1.136～3.917,P=0.018)。(5)抑郁狀態(tài):3項研究[5,15,18]報道了抑郁狀態(tài)與COPD患者發(fā)生衰弱有關。異質性檢驗I2=89.60%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,抑郁狀態(tài)是COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素(OR=2.937,95%CI:1.066～7.018,P=0.010)。(6)營養(yǎng)不良:3項研究[5,10-11]報道了營養(yǎng)不良與COPD患者發(fā)生衰弱有關。異質性檢驗I2=62.60%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,營養(yǎng)不良是COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素(OR=3.443,95%CI:1.239～9.570,P=0.049)。(7)mMRC評分≥2級:3項研究[9,13-14]報道了mMRC評分與COPD患者發(fā)生衰弱有關。異質性檢驗I2=92.50%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,mMRC評分≥2級是COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素(OR=3.182,95%CI:1.262～5.947,P=0.010)。(8)吸煙:2項研究[10,17]報道了吸煙與COPD患者發(fā)生衰弱有關。異質性檢驗I2=80.30%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,吸煙是COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素(OR=1.706,95%CI:1.478～6.094,P=0.024)。(9)肺功能黃金分級過高:5項研究[7,11-13,17]報道了肺功能黃金分級與COPD患者發(fā)生衰弱有關。異質性檢驗I2=63.40%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,肺功能黃金分級過高是COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素(OR=2.233,95%CI:1.436～3.472,P=0.010)。(10)近1年內至少2次住院:3項研究[12,14,16]報道了近1年內至少2次住院與COPD患者發(fā)生衰弱有關。異質性檢驗I2=57.50%,選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,近1年至少2次住院不是COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素(OR=5.679,95%CI:0.914～13.359,P=0.095)。見表2。(11)其他因素:在納入的研究中,有研究報道疾病嚴重程度 (重度及以上)[5]、輕度認知功能障礙(是)[5]、血紅蛋白(低)[6]、25-羥維生素 D(低)[6]、疾病接受度(差)[6]、有合并癥[11]、有糖尿病史[8]、爬樓時氣短[8]、嗜酸性粒細胞比率升高[10]、白細胞介素-6升高[10]、有炎癥狀態(tài)[11]、不規(guī)律吸入激素[12]、久坐行為[13]、C反應蛋白高表達[13]、睡眠障礙[14]、視力障礙[14]、行動不便[18]、呼吸道梗阻程度[15]、合并惡性腫瘤[16]、腰圍過大[16]、肌肉減少癥[16]、非計劃性減重[18]等危險因素與COPD患者發(fā)生衰弱均有關,但以上因素受到相關文獻制約,均只有1篇,故未對其數(shù)據(jù)進行Meta分析。

表2 納入文獻的Meta分析結果

2.4發(fā)表偏倚分析 對納入文獻數(shù)最多的影響因素(年齡)做漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析,結果顯示,漏斗圖左右不完全對稱。見圖1。

圖1 年齡分析的漏斗圖

3 討 論

3.1本研究所納入的文獻方法學質量良好 本研究所納入的文獻均為多因素Logistic回歸分析方法,能有效減少混雜變量的影響,合并數(shù)據(jù)時可以有效降低其異質性,有效提升了本研究的可信度。本研究的局限性在于納入的國外文獻只有4篇,樣本代表性可能存在不足,此外在對納入的文獻進行評價時,有部分文獻缺乏質量控制標準和缺失數(shù)據(jù)的解決方案。以上因素都在一定程度上影響了Meta分析的可靠性。

3.2COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素分析

3.2.1年齡增大 有研究表明,年齡增大是衰弱的獨立危險因素,隨著年齡增加衰弱患病率也隨之升高[19]。同時隨著年齡增長而出現(xiàn)的肌肉減少癥和骨骼肌質量、力量的逐漸下降,以及慢性的全身炎癥狀態(tài)是衰弱發(fā)生的重要機制。因此COPD患者隨著年齡的增長,其各種生理機能進一步下降,衰弱的發(fā)生率也可能更高。

3.2.2共病狀態(tài)/多重用藥 相關研究表明,老年住院患者發(fā)生衰弱與其他老年綜合征有直接聯(lián)系[20]。同時老年患者多種基礎疾病和多重用藥與衰弱密切相關[21],因此共病狀態(tài)與多重用藥極有可能與COPD患者發(fā)生衰弱有關。

3.2.3焦慮/抑郁狀態(tài) COPD作為一種身心疾病,包括身體功能改變和心理健康改變。有研究表明,COPD患者出現(xiàn)心理障礙的風險是健康人的2～3倍[22]。焦慮和抑郁會導致厭食,加之COPD患者機體能量代謝失衡,肌肉質量下降和蛋白質合成減少,可能導致體質量減輕,最終使COPD患者發(fā)生衰弱[23-25]。

3.2.4營養(yǎng)不良 有研究表明,營養(yǎng)不良程度與衰弱的發(fā)生率呈正相關[11]。SALMINEN等[26]對芬蘭養(yǎng)老院的一項研究表明,營養(yǎng)狀況和衰弱與患者生活質量相關。COPD 屬于消耗性疾病,因此與其他人群相比需要更多種類的營養(yǎng),當其得不到及時補充時,便會增加COPD患者發(fā)生衰弱的風險。

3.2.5mMRC評分≥2級 mMRC評分是指每分鐘通氣量與最大自主通氣量的比值,是用來反映呼吸困難程度的客觀指標。有研究表明,當患者存在氣短癥狀時,其活動強度和時間會被限制,可能導致骨骼肌萎縮、力量下降,進而出現(xiàn)運動障礙,最終可能導致衰弱發(fā)生[27]。

3.2.6吸煙 吸煙會損傷氣道上皮細胞和纖毛運動,造成氣道的凈化能力下降。同時煙草中的有害物質能促使支氣管黏液腺和杯狀細胞增生肥大,使氣道黏液分泌增多,進而導致患者發(fā)生持續(xù)性慢性炎癥、神經內分泌功能失調和免疫系統(tǒng)功能障礙,最終導致COPD患者肺功能下降,增加衰弱發(fā)生風險。一項關于吸煙和衰弱隊列研究的系統(tǒng)評價顯示,基線吸煙明顯增加了后續(xù)更嚴重衰弱狀況的風險。戒煙可能對預防或逆轉衰弱有潛在的好處[28]。

3.2.7肺功能黃金分級過高 肺功能檢查主要用于評估COPD患者氣流受限的嚴重程度,參考的主要指標為第1秒最大用力呼氣量。有研究表明,COPD合并衰弱與肺功能呈正相關,肺功能越差,衰弱發(fā)生率越高[28]。原因可能是肺功能降低導致COPD患者呼吸困難加重,進而患者運動量減少和久坐,嚴重者甚至需要臥床休息,增加了肌肉減少癥的發(fā)生風險,導致衰弱發(fā)生。

目前專家共識認為磷酸二酯酶抑制劑、細菌溶解產物、大環(huán)內酯類藥物等生物、化學制劑均可作用于COPD的免疫調節(jié)。對流感病毒、肺炎鏈球菌感染等進行疫苗接種可預防COPD急性加重、降低患者病死率[29]。中醫(yī)藥復方及蟲草制劑或可通過調節(jié)機體免疫功能提高免疫細胞活性,從而提高COPD穩(wěn)定期患者生活質量,減少急性加重。因此積極進行藥物治療可有效控制COPD的發(fā)展進程,進而降低衰弱的發(fā)生率。

導致COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素包括年齡增大、共病狀態(tài)、多重用藥、焦慮和抑郁狀態(tài)、營養(yǎng)不良、mMRC評分≥2級、吸煙、肺功能黃金分級過高。本研究的Meta分析結果可靠,但仍存在以下局限:(1)不同研究中的危險因素劃分標準不完全一致,導致結果可能存在一定偏倚。(2)Meta分析的部分危險因素僅納入2篇文獻,其真實性與可靠性尚待后續(xù)研究證實。(3)納入的研究大部分為國內文獻且樣本量較小,質量參差不齊。因此建議后續(xù)研究者開展更多大樣本、標準化的前瞻性研究,進一步探索COPD患者發(fā)生衰弱的危險因素。