不同定位方式在肺結節胸腔鏡切除術中的臨床應用價值研究

高 紹， 韓曉亮， 王 亮， 姚克林， 夏家棟

隨著近幾年影像技術及智能AI 軟件的不斷發展，越來越多的肺部小結節被發現。 對于具有手術指征的肺部結節， 電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）憑借其微創、術后恢復快等優點成為臨床首選手術方式。 為保證手術效果及患者安全， 讓臨床醫師在手術過程中能快速、準確地找到肺部結節，術前選用正確合理的定位方式尤為重要。本研究旨在通過回顧性分析，比較醫用膠及一種新型醫用錨定定位針（以下簡稱錨定針）兩種定位方式在VATS 術前的臨床應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2022 年12 月在我院胸外科因肺部結節行VATS 的患者共182 例。 術前均對結節行CT 引導下醫用膠或錨定針定位。 納入標準：直徑＜1 cm 的孤立性肺結節；術前評估結節在術中定位困難者［1］；胸腔鏡術式為楔形切除。 排除禁忌：需同時定位多枚結節患者。

1.2 定位方式

1.2.1 錨定針組 本研究所使用定位針為專為肺結節定位使用制造（勝杰康，中國寧波）。 錨定針的結構和使用方法見圖1。定位針由五部分組成：穿刺針、安全扣、尾部中空推送桿、三色定位線固定器及頭端魚鉤樣錨定鉤。穿刺針套為中空并帶有刻度（長10 cm，直徑0.9 mm），頭端銳利，用于穿刺。 錨呈4 個鈍頭魚鉤形爪，爪長4 mm，直徑為5 mm。 錨與三色定位線連接。 定位線位于推桿的中空管內，錨位于中空管外，三者均位于穿刺針內部。 尾部安全扣用于固定推送桿，以避免穿刺過程中推送桿意外移動。 當穿刺針頭端位于合適位置后取下安全扣，固定穿刺針并用力按壓推送桿以釋放頭端錨定鉤。 釋放完成后，依次迅速拔除推送桿及穿刺針完成定位，見圖2。完成定位后均再次予CT 掃描，評估定位效果，觀察術后相關并發癥的發生。

圖1 錨定針結構示意圖

圖2 SPN 錨定針定位圖像

1.2.2 醫用膠組 本研究使用醫用膠為康派特（康派特，北京）。 根據結節位置及手術方案，選擇合適體位，對患者進行呼吸訓練后開始CT 掃描，確定皮膚穿刺點、 穿刺路徑及距離。 對穿刺部位消毒、鋪巾，予利多卡因局部麻醉，采用穿刺針進行穿刺，將針尖置于結節5～15 mm 范圍內，拔除針芯，若未見明顯回血后通過1 mL 注射器注入0.25 mL 醫用膠，拔除穿刺針完成定位，見圖3。 完成定位后均再次予CT 掃描，評估定位效果，觀察術后相關并發癥的發生。

圖3 SPN 醫用膠定位圖像

1.3 手術方式

患者采用全身麻醉， 于患側第4～6 肋間做3 cm 切口并置入胸腔鏡。對醫用膠組患者通過手指或卵圓鉗探查醫用膠結節位置，結合術前影像確定手術切除范圍； 錨定針組患者通過尋找定位線，根據定位線顏色、 刻度及術前影像確定手術切除范圍。 所有患者均為楔形切除，術中根據病理結果決定是否行肺癌根治術及淋巴結清掃。

1.4 觀察指標

觀察并記錄兩組患者定位過程中及結束后氣胸、出血發生情況。 統計定位時間（開始CT 掃描至定位結束時間）、定位-手術銜接（定位結束至手術開始）時間、手術時間（開始麻醉至手術結束時間）及定位過程中產生的輻射劑量。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行處理。 連續性變量若符合正態分布，以均數±標準差表示，若為偏態分布則以上下四分位數表示，分別采用獨立樣本t 檢查及非參數秩和檢驗進行比較； 分類資料以百分比表示，采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法進行比較。 當P＜0.05 認為有統計學差異。

2 結果

2.1 患者基本資料

根據上述納入及排除標準， 共納入182 例患者，其中醫用膠組89 例，錨定針組93 例。 兩組間患者的年齡、性別及結節大小等基本資料無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 患者基本資料對比

2.2 定位成功率

錨定針組定位成功率為100%（93/93），完成定位后未發生移位及脫鉤情況； 醫用膠組定位成功率為96.7%（86/89），兩組間差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者定位并發癥發生率比較

錨定針組出血發生率為31.2%（29/93），高于醫用膠組15.7%（14/89），差異具有統計學意義（P＜0.05）；錨定針組及醫用膠組氣胸發生率分別為30.1%（28/93）、20.2%（18/89），差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 定位相關并發癥發生率比較［n（%）］

2.4 兩組患者定位時間、 定位-手術銜接時間及手術時間比較

定位時間方面，醫用膠組為15（14～19）min，錨定針組為12（10～14）min，錨定針組時間短于醫用膠組，差異具有統計學意義（P＜0.001）；定位-手術銜接時間方面，醫用膠組為1.98（1.45～17.39） h，錨定針組為1.77（1.44～3.57） h，錨定針組時間短于醫用膠組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；手術時間方面，醫用膠組為1.42（1.08～1.91）h，錨定針組手術時間為1.5 （1.12～1.9） h， 兩組間無統計學差異（P＞0.05），見圖4。

圖4 兩組患者定位時間、定位-手術銜接時間及手術時間秩和檢驗結果

2.5 兩組患者所受輻射劑量比較

醫用膠組輻射劑量為527（314.5～746）mGy·cm，錨定針組輻射劑量為421（323.5～538） mGy·cm，錨定針組輻射劑量少于醫用膠組，兩者差異具有統計學意義（P＜0.05），見圖5。

圖5 兩組患者定位過程中所受輻射劑量秩和檢驗結果

3 討論

隨著CT 掃描技術的不斷發展， 尤其是低劑量CT 在基層醫院的普遍應用， 同時伴隨著人工智能AI 技術的出現，越來越多的肺結節被檢出［2］。 其中對于直徑小于1 cm 的肺微小結節（small solitary pulmonary nodule，SSPN）及磨玻璃結節（ground glass opacity，GGO），因其密度接近周圍正常肺實質，且范圍較小，若采用VATS 切除，術前需對其進行定位，以保證術中能準確、快速切除病變組織。 因此，選擇一種合適、安全的定位方式成為了胸腔鏡手術能否成功的關鍵因素之一［3］。

現有的定位方式包括以影像介導定位為主的無創定位及經皮注入液體或固體物質的有創定位［4］。 目前臨床上采用最廣泛的定位方式為Hook-Wire 定位［5］，其優點是術中容易辨別，外科醫師通過尋找導絲，結合術前影像，可以快速定位結節位置。 但由于部分導絲固定于胸壁外，當患者呼吸幅度過大或體位改變時對頭端導絲會產生較大的牽拉力，從而導致移位或脫鉤。 本研究所用錨定針基于Hook-Wire裝置改良而來，由Fan 等［6］于2019 年發明，其定位成功率為97.2%～100%［7-9］。該錨定針的頭端采用了魚鉤形爪，尾部與縫線連接，其質地柔軟光滑，在完成定位后可推入胸膜腔。故在定位結束后的轉運及術前準備工作中，不會對肺部產生很大的牽拉力，避免了錨定鉤的移位或脫鉤［10-11］。本次研究中，錨定針組未出現定位針完成定位后發生脫鉤或者移位的情況。醫用膠組中有3 例在注膠過程中出現堵管現象導致注膠失敗。 考慮主要原因為穿刺過程中，由于穿刺部位的滲血回流至穿刺針管內，注膠過程中醫用膠與血液發生反應瞬間凝固，從而無法順利注膠。

據相關研究表明，由于醫用膠可快速止血及黏附周圍組織，所以氣胸及出血發生率較其他定位方式低［12］。 本研究中，醫用膠組的氣胸及出血發生率分別為20.2%、15.7%，均低于錨定針組，同時兩組出血發生率存在統計學差異。 考慮除上述醫用膠的影響外，錨定針頭端爪型結構對周圍肺組織損傷較常規穿刺針大，從而導致錨定針組的出血率較高。

但另一方面， 得益于該錨定針的合理設計，在成功穿刺至結節附近后，術者可迅速釋放頭端錨定鉤完成定位。 而由于醫用膠本身的化學特性，應盡量減少與結節發生融合從而影響病理結果［13-14］，針尖位置與結節距離應控制在5～15 mm 之間， 故對操作者要求較高。 同時為防止膠水凝固，需在完成穿刺后才可用注射器抽吸膠水再完成注膠，步驟繁瑣，導致定位時間延長。 本研究中，錨定針組定位時間為12（10～14） min，醫用膠組為15（14～19） min，錨定針組時間短于醫用膠組。 同時，錨定針組輻射劑量也低于醫用膠組。 錨定針的這一優點，使得其更適合于高齡、 無法較長時間躺臥CT 檢查床的患者，還可減少患者輻射照射量。

醫用膠在肺內形成結節后，質地堅硬，邊界清楚［15］，術者可通過手指或卵圓鉗輕易觸及定位結節從而確定手術范圍。 而錨定針由于尾部的定位線，同樣具有很高的辨析度， 術者可利用胸腔鏡尋找定位線快速定位結節。 本研究中，醫用膠組及錨定針組手術時間分別為1.42（1.08～1.91） h、1.5（1.12～1.9） h，未表現出明顯差異，說明兩種定位方式均能可靠保障手術的順利完成。 但在完成定位至行手術切除的銜接時間上，醫用膠組時間為1.98（1.45～17.39） h，遠長于錨定針組的1.77（1.44～3.57） h。 由于錨定鉤較高的氣胸及出血率， 決定了其在完成定位后需盡快完成手術，以避免出現大量氣胸、大出血等嚴重并發癥。 而采用醫用膠定位，氣胸及出血發生率低，且完成定位后穿刺針拔除，患者可獲得較高的安全性及舒適度。 有學者認為，在醫用膠定位完成后72 h 內完成手術，不會對患者身體及手術效果產生影響［16］。醫用膠的這一優點，使得介入醫師及外科醫師可合理安排定位及手術時間， 同時也可更從容地應對定位過程中出現的一些突發情況。值得注意的是，因肺部血管豐富，在使用醫用膠定位過程中，需控制醫用膠注射速度及注射劑量，以避免醫用膠進入肺動脈或體循環造成重要臟器栓塞等嚴重不良反應。

綜上所述，針對GGO 或SPN 等結節術前定位，上述兩種定位方式均有較高的臨床應用價值。 采用醫用膠定位具有相關并發癥發生率低、 銜接時間長、患者舒適度高等優點，而錨定針定位時間短、不易移位及脫鉤，對操作者的要求也相對較低。 臨床及介入醫師在工作中可根據患者實際情況，選擇合適的定位方式。