經(jīng)典名方真武湯的歷史沿革及臨床應(yīng)用規(guī)律

姚天文 韓世盛 黃 芳 徐艷秋 王 怡

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病內(nèi)科，上海 200437

真武湯是溫陽利水的代表方劑，最早記載于《傷寒論》，由茯苓、芍藥、白術(shù)、附子、生姜組成，即“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者”“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”[1]。2018 年4 月13 日，真武湯被收錄于國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《古代經(jīng)典名方目錄（第一批）》[2]中，其臨床應(yīng)用廣泛，療效確切，研究價值高，具有顯著的特色與優(yōu)勢[3-8]。迄今為止，關(guān)于真武湯的歷史沿革和應(yīng)用規(guī)律等方面的研究鮮有報道。基于此，本文系統(tǒng)梳理真武湯的古籍和臨床研究文獻(xiàn)，考證真武湯的處方來源、藥物組成、劑量、炮制、功能主治、病證要素和應(yīng)用規(guī)律，以期為真武湯的臨床運用、研發(fā)申報提供客觀的文獻(xiàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集

以真武湯為關(guān)鍵詞，從《中華醫(yī)典》[9（]第五版）檢索、收集、整理、歸納該方的古籍文獻(xiàn)。《中華醫(yī)典》是由中國中醫(yī)藥學(xué)會、湖南電子音像出版社等合作出版的大型中醫(yī)類電子叢書，收錄了中國歷代醫(yī)學(xué)古籍1 156 部[10]。以真武湯、Zhenwu decoction、Zhenwu tang為主題詞從中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)知識平臺、維普網(wǎng)和PubMed 中獲取真武湯的現(xiàn)代應(yīng)用研究。

1.2 文獻(xiàn)篩選

1.2.1 古籍納入標(biāo)準(zhǔn) ①1911 年1 月以前的中醫(yī)古籍；②記載了真武湯的方、藥、劑量、證、治等內(nèi)容；③同一古籍的不同版本，以較早者為準(zhǔn)。

1.2.2 古籍排除標(biāo)準(zhǔn) 只提及真武湯方名的古籍文獻(xiàn)。

1.2.3 現(xiàn)代文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①選取中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)和PubMed 數(shù)據(jù)庫中從2002年1月至2022 年12 月的文獻(xiàn)資料；②隨機對照試驗。

1.2.4 現(xiàn)代文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①與其他方劑聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究，如真武湯合葶藶大棗瀉肺湯；②包含其他療法的研究，如針灸、推拿、外治法等；③未注明具體藥物、劑量的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理與錄入

古籍中藥物名稱、劑量、炮制、主治等內(nèi)容以原文記載為主，原則上不做修改；將檢索結(jié)果錄入Excel表格，按照年代進(jìn)行排序；根據(jù)文獻(xiàn)描述內(nèi)容提取關(guān)鍵信息，包括朝代、書名、作者、組成、劑量、炮制、病證等。

在現(xiàn)代文獻(xiàn)研究中將發(fā)表時間、疾病類型、疾病名稱、主治病證等信息錄入Excel 表格。

1.4 數(shù)據(jù)分析

通過總結(jié)歸納、頻次統(tǒng)計、文獻(xiàn)查閱等方法對文獻(xiàn)進(jìn)行分析研究。

2 結(jié)果

2.1 古籍研究

2.1.1 歷代書目統(tǒng)計 初步篩選出103 部記載真武湯的古籍文獻(xiàn)，復(fù)篩后排除重復(fù)書目7 部、信息不全4部，最終納入92 部古籍。其中，國內(nèi)古籍84 部，包括漢代3 部、唐代1 部、宋代5 部、金代2 部、元代3 部、明代24 部、清代46 部。真武湯最早記載于《傷寒論》。宋代以后，收錄真武湯的古籍?dāng)?shù)量逐漸增多，以明清為最。國外古籍8 部，均出自日本江戶時代（1603—1868 年）。見圖1。

圖1 基于中華醫(yī)典的真武湯歷代書目篩選流程

2.1.2 藥物組成探討 歷代古籍對真武湯的記載共存在8 種組方形式。其中，茯苓、芍藥、白術(shù)、附子、生姜最為常見，有77 部古籍提及，占古籍總數(shù)的83.70%。其次為茯苓、芍藥、白術(shù)、附子的組方形式，占古籍總數(shù)的7.61%。見表1。

表1 歷代真武湯藥物組成

2.1.3 藥物劑量分布 以茯苓、芍藥、白術(shù)、附子、生姜組成的真武湯為研究對象，統(tǒng)計該方在77 部古籍中的劑量分布規(guī)律。真武湯的用量以茯苓三兩、芍藥三兩、白術(shù)二兩、附子一枚、生姜三兩居多，高達(dá)40 部。其中，漢代3 部、金代1 部、明代7 部、清代22 部、江戶時代7 部，與《傷寒論》記載的藥物劑量一致。見表2。

表2 歷代真武湯藥物劑量分布

2.1.4 藥物炮制分析 芍藥的炮制方法較為豐富，包括生用、清炒、醋制、酒炒等。有81 部古籍提到生用，6 部提到清炒，3 部提到醋制，2 部提到酒炒。魏晉以前，白術(shù)以生用為主，唐宋以后其炮制方法多樣化，包括土炒、麩炒、鹽水炒、醋制等。有81 部古籍記載白術(shù)炒用，而生用的有10 部。有66 部古籍提到炮附子，8部古籍提到熟附子。炮附子始見于漢代，用砂燙至鼓起并微變色，然后去皮，切制成八塊。明清以后，醫(yī)家開始采用膽巴水浸制、煮、漂、蒸等方法，稱為熟附子。

2.1.5 主治病證與癥狀 真武湯的主治病證可分為12類，其中少陰病46 次，占比最高為50.00%；其次為太陽病22 次，占比23.91%；再者為腹痛病6 次，占比6.52%。見表3。真武湯的主治癥狀包括15 個。其中腹痛37 次，占比最高為40.22%；其次為小便不利35次，占比38.04%；再者為四肢疼痛和大便自利，均34 次，占比36.96%。見表4。

表3 歷代真武湯的主治病證與癥狀分析

表4 歷代真武湯的主治癥狀分析

2.1.6 病證要素分析 按病證要素進(jìn)行分析，分為病史5 類、病因7 類、病性4 類、病位8 類。病史方面，發(fā)汗后出現(xiàn)頻數(shù)最高，為23 次，提示發(fā)汗后是主要致病前提；在病因方面，水氣、傷陽出現(xiàn)頻數(shù)位居前2 位，分別為36、21 次，可見，水氣和傷陽為主要的病因，也是導(dǎo)致疾病發(fā)展的直接原因；有關(guān)病性方面，虛寒證出現(xiàn)頻數(shù)最多，共33 次；在病位方面，脾、腎、心是最常受累的臟腑。指出病位在脾者23 次，在腎者21 次，在心者16 次。可見，脾腎陽虛、陽虛水泛、心腎陽虛是臨床使用真武湯的關(guān)鍵辨證要點。見表5。

表5 真武湯的病證要素分析

2.2 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

篩選出有效臨床研究文獻(xiàn)171 篇。將文獻(xiàn)涉及的疾病按系統(tǒng)進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)真武湯應(yīng)用范圍較廣，包括多個身體系統(tǒng)，其中，心血管系統(tǒng)應(yīng)用最多，占比為53.22%；其次為泌尿系統(tǒng)，占比為28.07%；再者為消化系統(tǒng)，占比為5.85%。心血管系統(tǒng)疾病以心力衰竭為主，占81.32%。泌尿系統(tǒng)疾病以糖尿病腎病為主，占43.75%。消化系統(tǒng)疾病以肝硬化腹水、肝癌腹水為主，均占40.00%。見表6。

表6 真武湯現(xiàn)代臨床主要應(yīng)用匯總

3 討論與展望

通過歷史沿革的梳理，發(fā)現(xiàn)歷代真武湯的藥物組成、劑量、炮制等有所不同，尤以明清變化最著，但多數(shù)古籍仍與《傷寒論》保持一致，體現(xiàn)了該方的傳承性與穩(wěn)定性。其中，真武湯的組成自張仲景創(chuàng)方以來總體變化不大，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為是由茯苓、芍藥、白術(shù)、附子、生姜組成。用量方面，無論是藥物絕對用量還是用量比例在不同時期存在差異，但仍以茯苓三兩、芍藥三兩、白術(shù)二兩、附子一枚、生姜三兩居多。根據(jù)現(xiàn)代文獻(xiàn)研究報道，真武湯的劑量為茯苓11.19 g、芍藥11.19 g、白術(shù)7.46 g、附子3.73～11.19 g、生姜11.19 g，符合現(xiàn)代臨床應(yīng)用實際[11-13]。芍藥的炮制方法豐富多樣，但總體以生白芍為主[14-15]。白術(shù)的炮制則經(jīng)歷了由少至多，由簡至繁，再由多至少，由繁至簡的過程，目前以炒用為主[16-17]。附子炮制歷史悠久，從最初的生用，逐步發(fā)展為火制、水制、水火共制、加輔料等方法，明清以后熟附子逐漸成為主流[18-21]。

真武湯自漢代沿用至今，其有效性和安全性可見一斑。方中以附子為君，上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，臣以健脾燥濕的白術(shù)和利水滲濕的茯苓，再佐使以辛溫宣肺之生姜和斂陰柔肝的芍藥，共同發(fā)揮溫陽化氣、健脾利水之功[22]。在主治病證方面，真武湯主要治療少陰病和太陽病，涉及的癥狀有腹痛、小便不利、四肢疼痛、大便自利等，尤其適用于辨證為脾腎陽虛、陽虛水泛和心腎陽虛者。時至今日，真武湯的臨床應(yīng)用范圍涉及心血管、泌尿、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)，可用于治療心力衰竭、糖尿病腎病、腎病綜合征、肝硬化腹水等疾病。比如，糖尿病腎病以陽虛血瘀為主要病機，方中用附子溫補脾腎、活血化瘀，配合白術(shù)、茯苓以益氣健脾，以減少尿中精微物質(zhì)的外泄，最終延緩糖尿病腎病的進(jìn)展[23-25]。可見，病因、病位、病機、病勢的準(zhǔn)確把握是真武湯“一方多效”的關(guān)鍵。

在今后的研究中，將進(jìn)一步納入真武湯的體內(nèi)外實驗、藥理學(xué)研究、液相色譜等內(nèi)容，將中醫(yī)理論和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，規(guī)范真武湯的組方規(guī)律和應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，為真武湯的現(xiàn)代化精準(zhǔn)應(yīng)用提供指導(dǎo)性的價值。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。