重癥面癱患者實施面部神經(jīng)減壓術(shù)應(yīng)爭分奪秒
——訪北京首大耳鼻喉醫(yī)院前院長、主任醫(yī)師李健東

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》特約撰稿 劉 勇

周圍性面癱是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其中最常見的貝爾麻痹（Bell palsy）發(fā)病率為（11.5～53.3）/10 萬人。面癱是有一定自限性的疾病，大多數(shù)面癱患者不經(jīng)過治療也能夠大致痊愈，貝爾麻痹自愈率在70%以上，但是仍有約30%的重癥貝爾麻痹急性期患者因為未及時接受正規(guī)治療而延誤病情，造成難治性后遺癥和并發(fā)癥。

北京首大耳鼻喉醫(yī)院主任醫(yī)師李健東自博士學(xué)習(xí)期間就一直專注于周圍性面癱的研究，作為面神經(jīng)專家，他認為：“目前我國的周圍性面癱診療還存在一些誤區(qū)，全國各級醫(yī)療機構(gòu)水平參差不齊，面癱的規(guī)范化診療亟待完善，應(yīng)當(dāng)盡快出臺周圍性面癱治療指南和專家共識，對面神經(jīng)功能的檢測、評定標準以及治療方法加以規(guī)范。”

李健東表示：“如何在貝爾麻痹急性期預(yù)防和有效阻止神經(jīng)變性的發(fā)生是臨床治療面癱的關(guān)鍵，治療神經(jīng)變性疾病啟動一定要早。通過面部激光多普勒血流成像技術(shù)測量面神經(jīng)微循環(huán)狀態(tài)及早發(fā)現(xiàn)病情進展較快的重癥患者，積極給予這部分患者抗炎消腫藥物或面神經(jīng)減壓手術(shù)，盡快恢復(fù)面神經(jīng)血供。如果一味地針灸、按摩，只會延誤時機，可能會給重癥面癱患者造成不可逆的后果。”

面癱診療亟待規(guī)范化

周圍性面癱是指發(fā)生在面神經(jīng)核及核以下部位損傷導(dǎo)致的面神經(jīng)麻痹，致同側(cè)面神經(jīng)所支配的面部表情肌癱瘓。周圍性面癱病因眾多，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致面癱發(fā)生的原因多達八十余種，包括微循環(huán)障礙、病毒感染、外傷、腫瘤、炎癥、周圍病變壓迫面神經(jīng)以及先天畸形等。

李健東教授

周圍性面癱中有一些是自限性的疾病，由于相當(dāng)一部分面癱患者能夠自愈，這導(dǎo)致面癱的治療一直以來都缺乏規(guī)范性，治療方式不僅包括藥物、手術(shù)、針灸、埋線、按摩等等，甚至還有很多流傳于民間的各類偏方，可謂是眼花繚亂。

李健東認為：“凡是有一定自限性的疾病，診療方法都存在一定的多樣性，很多患者得以恢復(fù)是因為自愈，并非某些所謂的治療方法有效。而一些真正需要治療的重癥面癱患者容易被這些自愈現(xiàn)象迷惑，四處尋找偏方秘方，反而因為沒有及時采取正規(guī)的治療而延誤病情，最終造成不可逆的后遺癥。”

以最常見的周圍性面癱即貝爾麻痹為例，貝爾麻痹患者發(fā)病時間通常在數(shù)小時或1～3 天可達到高峰，在未干預(yù)的情況下，大部分患者面神經(jīng)功能在三周之內(nèi)有好轉(zhuǎn)，但預(yù)后仍主要取決于患者的具體病因、病情輕重和治療方案。李健東表示：“30%的貝爾麻痹患者因未接受正規(guī)治療而留下后遺癥和并發(fā)癥，及早識別出這部分患者，及時采取正規(guī)的治療進行干預(yù)非常重要。”

由于面癱診療規(guī)范性的欠缺，李健東認為目前針對面癱的檢查和治療存在一些誤區(qū)。他表示：“貝爾麻痹患者的普通顱腦CT 不會呈現(xiàn)陽性結(jié)果，但現(xiàn)在臨床上很多貝爾麻痹患者都被做了顱腦CT，其實真正能提供診斷價值的是顳骨高分辨率CT,這兩種CT 檢查在算法和參數(shù)上截然不同。此外，絕大多數(shù)貝爾麻痹患者并非細菌感染，并沒有使用抗生素的指證。但貝爾麻痹患者中有10%以上的患者經(jīng)過了長時間靜脈輸入抗生素治療。還有患者和基層接診醫(yī)生對激素的使用方法普遍存在認識不足甚至敵意，對面神經(jīng)減壓術(shù)能治療面癱更是聞所未聞。”

因此，李健東在采訪中多次強調(diào)：“面癱的規(guī)范化診療亟待完善，應(yīng)當(dāng)盡快出臺面癱治療指南和專家共識，規(guī)范面神經(jīng)功能的檢測、評定標準以及治療方法。目前全國各級醫(yī)療機構(gòu)的面癱治療水平參差不齊，很多地方醫(yī)療機構(gòu)不具備面癱治療的條件，相關(guān)專業(yè)人才匱乏，治療指南和專家共識可以為基層醫(yī)療機構(gòu)提供依據(jù)，對提高全國面癱診療水平至關(guān)重要。”

北京首大耳鼻喉醫(yī)院是一所三級耳鼻喉專科醫(yī)院。筆者在采訪李健東時，他剛卸任院長的行政職務(wù)，他希望把更多的精力用于科室建設(shè)和專業(yè)研究上。李健東表示：“作為專注于耳鼻喉以及甲狀腺疾病的專科醫(yī)院，我們著眼于平臺建設(shè)和青年醫(yī)生的培養(yǎng)，不斷加強科室建設(shè)，在特色科室上做專做深做精，打造一個能打硬仗、扛重任的專業(yè)團隊。醫(yī)院建立了一系列包括檢查治療、手術(shù)規(guī)范以及隨訪體系在內(nèi)的制度，提升規(guī)范診療水平，提高診療效率。”

貝爾麻痹主要源于寒冷刺激

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹（idiopathic facial nerve palsy）即貝爾麻痹是最常見的周圍性面癱，占周圍性面癱的61%～76%，其次為亨特綜合征（RHS）和外傷性周圍性面癱。

《神經(jīng)指南：中國特發(fā)性面神經(jīng)麻痹神經(jīng)修復(fù)治療臨床指南（2022 版）》中提及，貝爾麻痹的臨床主要表現(xiàn)為面部自主運動、表情功能減退或喪失，面神經(jīng)和面部表情肌組織營養(yǎng)障礙，顯著影響患者容貌、個人尊嚴和社會形象。重度患者早期出現(xiàn)嚴重面神經(jīng)水腫，神經(jīng)鞘膜內(nèi)高壓，面神經(jīng)缺氧、缺血，水腫進一步加重等惡性循環(huán)，導(dǎo)致神經(jīng)軸突壞死、崩解、脫髓鞘的病理改變。

李健東表示：“周圍性面癱主要是由多種原因?qū)е碌拿嫔窠?jīng)微循環(huán)障礙，患者顳骨內(nèi)面神經(jīng)受到骨管嵌壓。導(dǎo)致面神經(jīng)微循環(huán)障礙的原因很多，寒冷刺激、病毒感染、血管痙攣、腫瘤壓迫或是變態(tài)反應(yīng)等都可能導(dǎo)致面神經(jīng)微循環(huán)障礙。當(dāng)血管通透性增大，血液成分涌出血管導(dǎo)致水腫，由于骨性面神經(jīng)管堅硬的限制，水腫造成骨管內(nèi)壓力升高，面神經(jīng)靜脈回流和動脈供血依次受到影響，造成面神經(jīng)缺氧、神經(jīng)細胞新陳代謝減慢、暫時失去了信號傳導(dǎo)功能，臨床會出現(xiàn)面癱；而神經(jīng)缺血達到一定時間，面神經(jīng)就不可避免地發(fā)生壞死，就會留下后遺癥。”

目前貝爾麻痹的確切病因尚不明確，而且學(xué)界對此一直存在爭議，目前比較常見的說法是病毒感染，不過李健東對此有不同看法。他認為：“在我們10 幾年前的一項調(diào)查顯示，骨管內(nèi)面神經(jīng)微循環(huán)障礙是面癱發(fā)病的主要原因，而50%的微循環(huán)障礙是由寒冷刺激引發(fā)的，真正由病毒導(dǎo)致的貝爾麻痹可能只占1/6。人在松弛狀態(tài)下血管舒張，這時候突然受涼，可能會導(dǎo)致血管痙攣、神經(jīng)缺血，從而引發(fā)水腫、面癱。此外精神緊張、長期失眠等因素也是微循環(huán)障礙的危險因素。”

無創(chuàng)測量面神經(jīng)微循環(huán)技術(shù)

神經(jīng)電生理檢測技術(shù)是一類能夠快速檢測面神經(jīng)功能的手段，李健東表示，在面癱發(fā)病后，通過這些電生理方法檢測面神經(jīng)功能，及時判斷患者是否能自愈，哪些患者用藥物或者輔助治療可以緩解，哪些患者必須實施面神經(jīng)減壓術(shù)。檢測技術(shù)可以避免全憑經(jīng)驗帶來的主觀誤差。

李健東早在博士期間就將F波診斷技術(shù)應(yīng)用到周圍性面癱患者的診療中。李健東表示：“通過F波技術(shù)能夠在第一時間發(fā)現(xiàn)藥物不可逆轉(zhuǎn)的嵌壓-神經(jīng)變性過程，為及時采取手術(shù)治療提供客觀依據(jù)，一改過去手術(shù)的盲目性，大大提高了患者的治愈率。”

近年來，周圍性面癱的檢測技術(shù)不斷更新。繼F 波診斷技術(shù)之后，李健東又創(chuàng)建了一種初篩技術(shù)，他率先采用面部激光多普勒血流成像技術(shù)測量面神經(jīng)微循環(huán)狀態(tài)。李健東表示：“面部激光多普勒血流成像技術(shù)是無創(chuàng)測量面神經(jīng)微循環(huán)的技術(shù)，它的最大優(yōu)點就是無創(chuàng)。無需像F 波那樣使用細針，對患者無損傷且降低了費用。激光多普勒操作簡單，成像直觀，通過對比面部健側(cè)與患側(cè)的微循環(huán)狀態(tài)判斷患者的病情，對雙側(cè)面癱、面神經(jīng)腫瘤的鑒別也非常有幫助。

這項診斷技術(shù)已成熟應(yīng)用于臨床，李健東說：“目前該技術(shù)已經(jīng)完成了超過8 000 例次患者的檢測，我們正在匯總這些病例樣本，撰寫相關(guān)研究報告。”

貝爾麻痹患者發(fā)病17 天，面部激光多普勒血流成像技術(shù)測量顯示，面部兩側(cè)顏色不對稱

在周圍性面癱規(guī)范診療中，如何評定面癱輕重至關(guān)重要，這是橫向比較療效的基石，目前國際通用House-Brackmann 量表和Sunnybrook（多倫多）面部分級系統(tǒng)，通過多項判斷面癱嚴重程度，以指導(dǎo)制定治療方案及隨訪、療效評價。Sunnybrook 面神經(jīng)評定系統(tǒng)包括兩個表格，從靜態(tài)和動態(tài)兩方面對面神經(jīng)功能進行評定，在動態(tài)評定中按照不同部位將聯(lián)動的嚴重程度進行分級。分值為0～100 分，分數(shù)越高，面神經(jīng)功能越好。

李健東認為：“相比House-Brackmann，Sunnybrook 更符合我國臨床實際情況，臨床上應(yīng)用更廣泛。Sunnybrook 更加細致，包含了面部靜態(tài)和面肌運動幅度的動態(tài)兩個維度的數(shù)據(jù)，以及聯(lián)動分級等后遺癥的評價，臨床上對治療方案更具指導(dǎo)意義，對治療效果的評價，尤其是對恢復(fù)期面神經(jīng)功能的評價更加準確。”

發(fā)病后26 天之內(nèi)是重要窗口期

根據(jù)病程，一般將貝爾麻痹分為急性期：發(fā)病1～7 天以內(nèi)，是面神經(jīng)炎癥水腫癥狀的高峰期。恢復(fù)期：發(fā)病1 周至1 個月以內(nèi)，是治療面癱的關(guān)鍵時期。后遺癥期：發(fā)病3 個月至半年以上。

李健東表示：“貝爾麻痹的自愈率在70%以上。也就是說，只有不足30%的貝爾麻痹患者才真正需要治療，我們更應(yīng)當(dāng)關(guān)注的是30%的自愈之外的病例。”

面癱的自愈過程是一種未知因素改善了面神經(jīng)微循環(huán)，神經(jīng)水腫消退，神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)，面肌重新恢復(fù)運動功能。如果這個過程未順利出現(xiàn)，面神經(jīng)就會發(fā)生變性degeneration，但是變性這個詞在中文里容易引起歧義，感覺變性不是太嚴重的事，其實變性就是神經(jīng)纖維因缺血缺氧而崩解壞死，是應(yīng)該分秒必爭地來搶救的。國際上公認貝爾麻痹發(fā)病后的前三周內(nèi)，這個時間段是重要的時間窗口。在這個時期內(nèi)，無法自愈的患者需要積極采取減壓術(shù)措施進行治療，以促進神經(jīng)再生和面部肌肉功能的恢復(fù)。

李健東表示：“神經(jīng)變性是一種急癥。一旦潰變的神經(jīng)纖維達到一定比例，面神經(jīng)纖維難以再生修復(fù)時，就可能造成重癥面癱和頑固性面癱。如何在貝爾麻痹急性期預(yù)防和有效阻止神經(jīng)變性的發(fā)生是臨床治療面癱的關(guān)鍵問題。通過檢測手段，提早發(fā)現(xiàn)這部分患者并給予有針對性的治療，一旦發(fā)生神經(jīng)變性，爭分奪秒地實施面神經(jīng)減壓術(shù)治療。”

“發(fā)病后26 天是一個臨界點和重要時間窗口。”李健東強調(diào)，經(jīng)我們多年來在急性面癱保守治療中的各種努力，已經(jīng)把21 天延長到26 天。如果患者發(fā)病超過26 天，未出現(xiàn)實質(zhì)性的運動好轉(zhuǎn)，就必須到正規(guī)醫(yī)院做肌電圖等電生理檢查，確認是神經(jīng)變性后，要盡快做面神經(jīng)減壓術(shù)。一味地藥物、針灸和物理理療只會延誤治療時機。臨床資料表明發(fā)病26 天內(nèi)手術(shù)效果最好，超過這個期限，恢復(fù)程度呈遞減趨勢。據(jù)我們的臨床統(tǒng)計，貝爾麻痹26 天內(nèi)實施減壓術(shù)，患者恢復(fù)程度一般能夠達到90%，2 個月內(nèi)再行手術(shù)的患者恢復(fù)程度降至80%，3 個月遞減至70%。如果重癥面癱患者沒有進行手術(shù)干預(yù)，根據(jù)Sunnybrook 的評分標準，患者在后遺癥期的面神經(jīng)功能最終評分通常只有40～50 分，無法達到及格線，并且由于手術(shù)時機延誤而最終無法逆轉(zhuǎn)，造成終身遺憾。

針對貝爾麻痹的藥物治療，一般使用皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合抗病毒治療，抗炎消腫，減輕神經(jīng)周圍水腫和骨管內(nèi)壓力，促進血循環(huán)。當(dāng)單純用藥療效欠佳時，應(yīng)及時使用面神經(jīng)減壓術(shù)手術(shù)治療。李健東表示：“大約15%的患者使用激素和減輕水腫的藥物可以取得良好的療效，大約5%的患者面神經(jīng)骨管內(nèi)的血循環(huán)被完全壓閉，藥物無法進入面神經(jīng)骨管內(nèi)。這時就需要盡快實施面部神經(jīng)減壓術(shù)，在神經(jīng)大批壞死發(fā)生前，通過手術(shù)開放骨管，減輕面神經(jīng)壓力，恢復(fù)神經(jīng)血供，重建神經(jīng)微循環(huán)，避免面神經(jīng)功能壞死。”

面神經(jīng)減壓術(shù)是通過去除1/2周徑的面神經(jīng)骨管，釋放面神經(jīng)骨管內(nèi)壓力，恢復(fù)顳骨內(nèi)面神經(jīng)血供，使重癥面癱患者面神經(jīng)功能盡快恢復(fù)。李健東作為耳科專家實施的面神經(jīng)減壓術(shù)至今累計已超過7 000 例。他在國內(nèi)率先通過顯微手術(shù)技術(shù)，處理復(fù)雜顳骨病變時，盡可能地保留了內(nèi)耳功能和正常中耳聽骨結(jié)構(gòu)，提高了患者的生活質(zhì)量。面神經(jīng)減壓術(shù)比較精細，面神經(jīng)在顳骨內(nèi)蜿蜒穿過，長度可達4 cm。為此李健東設(shè)計了專門的手術(shù)器械，并取得醫(yī)療器械專利，能夠不動聽骨進行面神經(jīng)的減壓，提高了手術(shù)精準度，縮短了手術(shù)時間。

在實施減壓術(shù)、改善微循環(huán)之后，使用神經(jīng)保護劑如神經(jīng)生長因子可以促進神經(jīng)功能恢復(fù)和短期預(yù)后促進神經(jīng)生長。不過，李健東提醒：“神經(jīng)生長因子作用是建立在面神經(jīng)恢復(fù)血供的前提下，否則藥物無法進入面神經(jīng)骨管，難以起到效果。”

因此，李健東再次強調(diào)，治療神經(jīng)變性疾病啟動一定要早，對于那些病情進展較快的面癱患者要重點關(guān)注，不一定非要耗到第26天，連續(xù)兩次電生理檢查結(jié)果都是重癥的，要盡快實施面神經(jīng)此全程減壓術(shù)，恢復(fù)神經(jīng)血供。當(dāng)微循環(huán)改善之后，藥物才能夠作用于面神經(jīng)，人的自愈能力也會發(fā)揮作用。

專家簡介

李健東，教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師。長期從事周圍性面癱的診療和科研工作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。入選北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才，北京市衛(wèi)生局十百千人才，北京市優(yōu)秀人才。2011 年主持的面神經(jīng)次全程減壓術(shù)治療急性重癥面癱入選了北京市科委首都特色臨床項目。先后創(chuàng)建面神經(jīng)F 波診斷方法，建立了無創(chuàng)測量面神經(jīng)微循環(huán)的技術(shù)，建立部激光多普勒評價面神經(jīng)微循環(huán)的檢查技術(shù)。現(xiàn)為中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉科分會理事，10 多個國家級專業(yè)委員會委員，國家科技進步獎等基金評審專家，蒙古國耳鼻咽喉科研究中心外籍顧問。現(xiàn)為《中華耳科學(xué)》等雜志編委，Acta Oto-Laryngolgica 等6 本國際SCI 雜志審稿專家。