中藥湯劑治療分泌性中耳炎的網狀meta 分析

肖佩琪 徐慧賢 楊淳鋒 王 金 張嘉茹 阮 巖

1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院耳鼻喉科，廣東廣州 510405；3.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM），又稱滲出性中耳炎，是以中耳積液、聽力下降而鼓膜完整為主要特征的中耳非化膿性炎癥疾病，為臨床常見病。據統計，80%的兒童在10 歲前發生過一次或多次SOM[1]。雖然該病具有一定的自限性，但仍有約40%的SOM可反復發作[2]。SOM 的病因病機尚未明確，西醫的治療手段包括藥物治療（糖皮質激素、抗生素、黏液促排劑、減充血劑等）和手術治療（鼓膜穿刺與切開、鼓膜置管、咽鼓管吹張法等），但有一定的并發癥及復發的風險，包括鼓膜穿孔不愈合、抗生素耐藥性等[3-4]。中醫藥目前也被廣泛應用于SOM 的治療中，且效果顯著，但目前尚少見比較不同中藥湯劑治療SOM 療效的循證醫學證據。因此，本研究通過對中藥湯劑治療SOM的隨機對照試驗進行貝葉斯網狀meta 分析以評價其臨床效果，為中藥湯劑治療SOM 提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、The Cochrane Library、中國知網、萬方知識服務中心平臺、維普網、中國生物醫學文獻數據庫。中文檢索詞為分泌性中耳炎、滲出性中耳炎、耳脹、耳閉、中藥、中醫藥、湯、方、散、丸、飲、煎、臨床療效、隨機對照、臨床研究；英文檢索詞為otitis media with effusion、secretory otitis media、SOM、serous otitis media、traditional Chinese medicine、TCM、decoction、Powder、Tang、Yin、randomized clinical trial、clinical effects，檢索策略采取主題詞與自由詞相結合的方式。文獻檢索截止日期為2023 年7 月。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：中藥湯劑治療SOM 的臨床研究；②研究對象：明確診斷為SOM，相關診斷標準參照《分泌性中耳炎臨床應用指南（2004 版修訂）》[5]及《耳鼻咽喉頭頸外科學》[6]。③干預措施：對照組為常規西醫治療（外用或口服糖皮質激素、口服抗生素、抗組胺藥、黏液促排劑、外用減充血劑、鼓膜穿刺與切開、鼓膜置管等）；治療組為中藥湯劑或在對照組基礎上加用中藥湯劑。④結局指標：臨床總有效率。

1.2.2 排除標準 ①重復文獻、回顧性分析等；②難以獲取全文的文獻；③合并報道相同研究的多篇文獻取數據最全的1 篇；④研究方案描述不清，如未具體描述療程等；⑤剔除某中藥湯劑所涉及的文獻數量少于2 篇的文獻以保障研究數據的檢驗效能。

1.3 文獻質量評價

根據Cochrane 系統的偏倚風險評估工具對納入文獻進行質量評估。

1.4 統計學方法

采用RevMan 5.4 進行文獻質量評價并繪制偏倚風險圖。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）作為效應值，以OR 及其95%CI 表示分析結果，OR 的95%CI 不包含1 表示差異有統計學意義。采用Stata 17.0繪制網絡證據圖及比較-校正漏斗圖。采用GeMTC 0.14.3 進行網狀meta 分析，采用馬爾科夫鏈-蒙特卡羅隨機效應模型，4 條鏈進行擬合，初始值為2.5，步長為10，迭代數20 000 次用于退火，模擬迭代次數50 000 次。當規模縮減因子接近或等于1 時，表示數據收斂性良好，否則繼續迭代。繪制等級概率圖對干預措施優劣進行排序。

2 結果

2.1 文獻檢索

根據檢索詞自由組合進行檢索，共檢索出相關文獻893 篇，通過篩選最終納入19 篇[7-25]文獻，均為中文文獻及雙臂研究。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本情況

本研究共納入19 篇[7-25]文獻，共涉及研究對象2 069 例，其中治療組1 051 例，對照組1 018 例，包括9 種中藥湯劑，均為聯合常規西醫治療。納入文獻基本情況見表1。

2.3 文獻質量評價

納入的研究中，12 項[7-8,10,13,16-17,19-23,25]采用隨機數字表法，1 項[9]采用拋硬幣法，1 項[12]采用入院順序或時間，5 項[11,14-15,18,24]未描述具體隨機方法。所有研究[7-25]均未報道分配隱藏，均未說明是否使用盲法及均無法從文中判斷是否存在偏倚，均評為風險未知。所有研究數據結果完整及期望結局均有報告，均評為低風險。見圖2。

圖2 偏倚風險圖

2.4 網絡證據

19 項[7-25]研究共涉及9 種干預措施，總有效率的網絡關系見圖3。其中圓點代表干預措施，其大小代表樣本量，兩點之間的連線代表干預措施之間存在直接比較，其粗細代表研究數量。本研究不存在閉合環，故采用一致性模型進行分析。

圖3 網絡證據圖

2.5 網狀meta 分析

網狀meta 分析結果顯示，共產生的45 個兩兩比較結果，其中加味清震湯（OR=0.27，95%CI：0.07～0.73）、參苓白術散（OR=0.29，95%CI：0.11～0.74）、耳脹湯（OR=0.17，95%CI：0.08～0.35）、二陳湯（OR=0.29，95%CI：0.11～0.69）、健脾通竅方（OR=0.32，95%CI：0.12～0.78）、荊防敗毒散（OR=0.17，95%CI：0.08～0.35）、龍膽瀉肝湯（OR=0.23，95%CI：0.11～0.48）、疏風宣肺通竅湯（OR=0.21，95%CI：0.08～0.60）、宣肺通竅湯（OR=0.15，95%CI：0.04～0.41）分別聯合常規西藥使用的臨床總有效率均高于單用常規西醫治療。見圖4。

圖4 網狀meta 分析聯賽圖[OR（95%CI）]

2.6 等級排序

總有效率的等級排序分為1～10，等級排序1 的值越大則療效越好，臨床總有效率等級排序1 值依次為宣肺通竅湯（0.39）＞耳脹湯（0.20）＞疏風宣肺通竅湯（0.13）＞加味清震湯（0.08）＞荊防敗毒散（0.06）＞龍膽瀉肝湯（0.05）＞參苓白術散（0.04）＞二陳湯（0.03）＞健脾通竅方（0.02）＞常規西醫（0）。具體排序見圖5。

圖5 等級排序圖

2.7 發表偏倚

比較-校正漏斗圖結果顯示對稱性較好，所有點均落在漏斗內，提示納入研究存在發表偏倚的可能性較小；漏斗圖可見有一個散點位于底部，提示存在樣本量小的可能。見圖6。

圖6 比較-校正漏斗圖

3 討論

SOM 在中醫屬耳脹、耳閉范疇，病位在耳竅，以耳內脹悶堵塞感為主要特征。歷代醫家多從肺、脾、肝膽等臟腑論治，治以疏風宣肺、清瀉肝膽、健脾利濕、行氣活血、通利耳竅[26-27]。本研究所納入的干預措施均為上述治法，分析結果提示其臨床總有效率均高于常規西醫治療，排名前3 的分別為宣肺通竅湯、耳脹湯、疏風宣肺通竅湯。宣肺通竅湯為自擬經驗方，具有通竅利耳、祛邪宣肺等功效，方中連翹、金銀花具解表清熱解毒之功，柴胡解表退熱、疏肝解郁，桔梗、白芷排膿，辛夷花通利鼻竅，桑白皮、葶藶子瀉肺平喘，茯苓健脾利水滲濕，路路通利水通絡散瘀，白僵蠶屬蟲類藥，擅祛風定驚，其藥味輕浮，可上行頭面諸竅，散耳竅之頑痰，甘草調和諸藥[23]。全方可解在表之風邪，肺正常行使宣發肅降之功，在耳之痰飲濕邪自除，加之肺氣充盛，則耳竅通利。

本研究也存在一定局限性，主要包括：①納入的研究質量較低，如所有研究均未實施盲法等。②所納入的研究中樣本量均較少且均為單中心研究，無法排除地區偏倚等。③因涉及的研究數量較少，尚有如純音聽閾、氣骨導差、鼓膜活動度等結局指標未能納入以進一步評估。④藥物劑量、療程等的差異可能影響結果的可靠性。因此，未來仍需要更大樣本量、更高質量、更多中心的臨床隨機對照研究以保證臨床研究的科學性、準確性、可靠性，增加重要指標的測定以保證研究的全面性、客觀性等。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。