三七活骨丸聯合體外沖擊波對氣滯血瘀型早期股骨頭缺血性壞死患者的影響

李志剛 劉旭卓 劉 竹 申意偉 包 瑞 王鴻旭 張 杰

1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院骨傷二科，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫藥大學附屬第四醫院骨傷一科，黑龍江哈爾濱 150028；3.黑龍江中醫藥大學研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；4.黑龍江中醫藥大學附屬第三醫院針灸科，黑龍江哈爾濱 150036

股骨頭缺血性壞死是由多因素所致的骨壞死性疾病，患病人群已逐漸年輕化[1]。該病初期表現為髖關節不適，疼痛并伴有髖關節活動受限，隨著疾病進展，后期可出現嚴重的髖關節炎，對患者工作生活產生深重影響[2-4]。祖國醫學將本病歸為“骨蝕”范疇，早期證型多見氣滯血瘀[5]?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸把獨獠缓?，則變生百病?！北狙芯恳院邶埥嗅t藥大學附屬第二醫院自制的三七活骨丸聯合體外沖擊波（extractorporeal shock wave，ESW）治療股骨頭缺血性壞死，旨在實現早期干預、延阻疾病的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月至2022 年10 月于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院收診的72 例氣滯血瘀型早期股骨頭缺血性壞死患者為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組36 例。對照組：男28 例，女8 例；年齡20～53 歲，平均（41.79±8.51）歲；病程5～26 個月，平均（14.34±6.27）個月；左髖24例，右髖15 例。觀察組：男27 例，女9 例；年齡19～51歲，平均（39.13±9.89）歲；病程6～25 個月，平均（15.24±6.16）個月；左髖25 例，右髖16 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院倫理委員會審批（IRB-AF/SC-08/02.0）。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：患者無癥狀或體征；或僅有輕度髖部不適，包括腹股溝部疼痛，或關節活動出現輕度障礙，甚至跛行；經X 線片、CT、MRI 檢測顯示股骨頭壞死早期特征[6-7]。中醫診斷標準參照《股骨頭壞死中醫辨證標準（2019 年版）》[8]，早期股骨頭壞死氣滯血瘀證主癥：①關節活動受限；②髖部痛處固定。次癥：①面色晦暗；②脅肋疼痛或脹滿；③舌青/紫/暗或有瘀斑；④脈澀或弦。具備主癥2 項與次癥1 項，或主癥1 項與次癥2 項，可判定為本證。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合上述股骨頭缺血性壞死的臨床診斷標準；②ARCO 分期為Ⅰ、Ⅱ期，符合氣滯血瘀型中醫證候；③年齡20～70 歲；④視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分為3～8 分[9]；⑤簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①具有認知障礙及表達受阻；②難以按照治療方案用藥或治療期間服用其他藥物；③免疫系統疾病用藥引起的股骨頭缺血性壞死；④存在心、肝、腎功能嚴重異常；⑤就診前1 個月內接受過其他藥物或其他方法治療。

1.4 治療方法

對照組給予ESW 治療機（深圳惠康公司，HK.ESWO-AJ2）治療。將耦合劑均勻涂抹于患側大粗隆，首次沖擊次數為600 次，待患者適應后增至800次，第三次加至1 000 次（最大次數），隔日治療1次，共治療4 周。觀察組：在對照組基礎上口服三七活骨丸（藥物組成：三七、六神曲、白芍、龜甲、自然銅、鱉甲、骨碎補、懷牛膝、桃仁、土鱉蟲、木香、延胡索、續斷、蘇木；黑藥制字20170401），6 g/次，2 次/d，連續服藥4 周。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效 采用中醫氣滯血瘀證候評分進行療效評估。臨床痊愈：體征、癥狀基本消失或消失，中醫證候評分減分率≥95%。顯效：體征、癥狀顯著改善，中醫證候評分減分率70%～＜95%。有效：體征、癥狀有所好轉，中醫證候評分減分率30%～＜70%。無效：體征、癥狀無改善或加重，中醫證候評分減分率＜30%[10]。

1.5.2 髖關節功能治療前及治療2、4 周后，采用VAS評分，即用一把標有0～10 數字的尺子，其中0 表示不痛，“10”表示最劇烈疼痛，由患者標出能代表自身疼痛程度的數值；數值越高，表示疼痛程度越嚴重。采用髖關節Harris 評分評估髖關節功能，該評分標準包括疼痛（44 分）、功能（47 分）、畸形（4 分）和關節活動度（5 分），滿分100 分，評分越低，表示髖關節功能越差[11]。

1.6 血清學指標水平檢測

兩組分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5 ml，4℃靜置1 h，離心半徑8 cm，3 000 r/min，離心15 min后吸取上層血清，-20℃保存待檢。采用酶聯免疫吸附試驗檢測治療前和治療4 周后白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、骨保護素（osteoprotegerin，OPG）水平，試劑盒型號分別為EK182、EK101B、EK106 和EK1134（杭州聯科生物技術股份有限公司）。

1.7 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對照組有4 例患者在首次治療后2 周內服用其他藥物，故而剔除。

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前及治療2、4 周后VAS 評分、髖關節Harris 評分及中醫證候評分比較

整體分析發現：兩組治療前及治療2、4 周后的VAS 評分、髖關節Harris 評分及中醫證候評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內比較：兩組治療2、4 周后VAS、中醫證候評分均低于治療前，髖關節Harris 評分高于治療前，兩組治療4 周后VAS、中醫證候評分均低于治療2 周后，髖關節Harris 評分高于治療2 周后，差異有統計學意義（P＜0.05）。組間比較：治療2、4 周后，觀察組髖關節Harris 評分高于同期對照組，中醫證候評分低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療4周后，觀察組VAS 評分低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前及治療2、4 周后VAS 評分、髖關節Harris 評分及中醫證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前及治療2、4 周后VAS 評分、髖關節Harris 評分及中醫證候評分比較（分，±s）

注與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療2 周后比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法。

2.3 兩組治療前及治療4 周后血清學指標水平比較

治療4 周后，兩組血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平低于治療前，血清OPG 水平高于治療前，且觀察組血清IL-1、IL-6、TNF-α 水平低于對照組，血清OPG 水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及治療4 周后血清學指標水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組治療前及治療4 周后血清學指標水平比較（pg/ml，±s）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療4 周后比較。IL：白細胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；OPG：骨保護素。

3 討論

當前研究認為，股骨頭缺血性壞死可能是炎癥、骨質疏松、血管內脂肪栓塞、血管內凝血、基因表達異常等因素相互作用的結果[12-14]。祖國醫學認為，本病病機在于本虛和標實，肝腎不足為本，氣滯血瘀為標，治療宜重在治本，兼以治標[15]。

三七活骨丸是黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院內自制中成藥，由黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院張曉峰教授通過總結多年的臨床經驗而得。本方以“血中氣藥”三七為君藥，起活血散瘀、消腫定痛的作用，配合桃仁、自然銅活血止痛祛瘀，土鱉蟲更增活血祛瘀之功；佐以骨碎補、懷牛膝和續斷補肝腎，強筋骨，活血通經；白芍、木香、延胡索行氣止痛；蘇木消腫止痛，以上藥物合用，止痛之效更著；龜甲等血肉有情之品，能夠滋陰潛陽，增加透達關節之力；六神曲令中焦運化如常，氣血通暢，瘀血乃除。諸藥共用，共奏活血化瘀、行氣止痛之功。有研究表明，ESW 可調節血管生成因子表達，促進血管生成和微血管擴張，改善微循環，消除致痛物質[16]。此外，ESW 還可作用于神經的離子通道，通過改變膜離子流來提高疼痛閾[17-18]。當沖擊波刺激時，骨代謝也會受影響，導致成骨轉化增多，成脂分化受抑制[19-23]。也有學者認為，ESW 會讓局部骨組織中的血液和骨髓進入壞死區，刺激成骨細胞增殖、分化[24]。有研究顯示，沖擊波治療股骨頭缺血性壞死效果明顯[25]。

局部炎癥及缺血環境會導致本病進展迅速[26]。根據網絡藥理學研究及動物實驗驗證，三七總皂苷對應股骨頭壞死中的98 個相關靶點，能夠加速衰亡骨髓間充質干細胞的清除，并且誘導其新增及其向成骨細胞分化的功能[27-29]。股骨頭壞死形成過程中，諸多促炎性細胞因子可抑制OPG mRNA 的表達，加重內皮損傷，導致微血管血栓形成，進而引起骨壞死[30]。而OPG作為一種生長因子受體，能抑制破骨細胞，并誘導其凋亡[24]。本研究通過中藥丸劑內服、ESW 兩種不同治療方法結合，對氣滯血瘀型早期股骨頭壞死具有良好的效果，相關量表、中醫證候、炎癥因子和OPG 指標變化提示治療前后有顯著改善。

綜上所述，治療氣滯血瘀型早期股骨頭缺血性壞死采用三七活骨丸聯合ESW 效果良好，值得臨床推廣運用。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。