陳寶國治療膽石病經驗

★ 方金鳳 高婧 陳寶國（.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006；.江西中醫藥大學岐黃國醫書院 南昌 330000）

膽石病包括膽囊結石、肝膽管結石、膽總管結石等，是肝膽外科常見疾病之一。我國膽石病的發病率高達10%［1］。翟潤［2］觀察1 743 例膽石病患者，發現其主要與飲食結構異常、作息不規律、工作環境影響及慢性疾病（如高血脂、糖尿病、過度肥胖）等有關。膽石病輕者可無癥狀，嚴重者可出現上腹部絞痛，其疼痛可放射至右肩胛骨，并伴有納差、厭油膩等癥狀，且多在夜間發作，嚴重影響患者身心健康。臨床上可通過B 超或CT 檢查確診，及時發現、治療膽石病以及預防其復發尤為重要。

陳寶國教授為全國首批優秀中醫臨床人才，江西省名中醫，師從首屆國醫大師張學文教授，從事醫、教、研工作40 余年，主要研究方向為中醫經典理論與臨床實踐、中西醫結合治療結石病，以及運用中醫經典治療各種雜病。擅長運用中西醫結合診治腎系、膽系結石，運用排石、溶石、碎石、取石、防石、安石“六位一體”療法治療結石疾病。筆者通過臨證侍診學習，深感其對膽石病的中醫藥治療有獨到見解，且療效顯著。特將其治療膽石病經驗介紹如下。

1 通降氣機治其要

膽石病的病位主要在膽，其發病與肝膽疏泄功能失常最為相關，與脾胃、大小腸等納運失調亦有關系。膽為六腑之一，又屬奇恒之腑，與肝相表里，稟肝之余氣，生理上貯藏與排泄膽汁、助脾運化，以通降為順，以中清為明。《醫學見能》言：“膽者，肝之腑，屬木。主升清降濁，疏利中土。”其為病則膽汁疏泄失常、不得順降，失其輕清之態，停聚為堅結之物，故治療上以恢復其通降之性為要。

膽石病無論急性發作期還是靜止期，皆有氣機不暢之病機。靜止期多側重于膽石的形成，或因肝氣郁滯，或因濕熱阻滯，或陽氣無力推動膽汁運行，或陰虛內熱瘀滯，使得膽腑通降失常，膽液淤滯，日久煎熬成石。急性發作期側重于膽石的排泄障礙，膽石梗阻膽管，致膽管痙攣，加重氣機阻滯，膽液淤積更甚，甚至影響全身氣機造成臨床急癥［3］。故陳教授治療膽石病注重調暢氣機，以通降為順，臨床上多用四逆散、大柴胡湯、金鈴子散等加減以疏理氣機。其方藥中的柴胡入肝膽經，可升發陽氣，疏泄肝膽之氣；配伍白芍養血柔肝、緩急止痛，與柴胡合用，正合“肝體陰而用陽”，肝和則膽腑氣機順達，膽液疏泄有度；佐以枳實降氣，與柴胡一升一降，加強舒暢氣機之效，以復膽腑順降之性。疼痛劇烈者，可加川楝子、延胡索，清肝膽郁熱、疏肝膽氣機而痛自止。

2 清利濕熱治其標

隨著人民生活水平的提高和生活習慣的改變，膽石病的發生與濕熱的相關性越來越強，肥甘厚膩、煙酒無度、脾虛不運等，皆可釀生濕熱，蘊結肝膽，日久煎熬成痰成石，尤其處于急性發作伴有感染時的濕熱之象更明顯。此類患者多見口苦口黏，口氣較重，平素喜食葷菜，大便干或黏，小便黃，并伴有上腹疼痛，噯氣頻作，脘腹脹悶，舌質紅，苔黃膩，脈濡數等。

陳寶國教授治膽結石注重清利濕熱，不僅利于溶解膽石，亦可防其復發，常用茵陳蒿湯合小陷胸湯加減。小陷胸湯源于《傷寒論》，治療“痰熱互結，正在心下”之證，其病機也與膽石病的發生契合。方中瓜蔞滌痰清熱，舒暢胸腹氣機；半夏辛溫化痰燥濕，又可降逆消痞；黃連清中焦實熱，引藥于肝膽，與半夏合用又可辛開苦降［4］。茵陳蒿湯為治療濕熱黃疸的主方，方中的茵陳清利肝膽濕熱；梔子清瀉三焦實熱；酒大黃可導濕熱從大便出，若大便秘結甚者，可改用生大黃調暢大腸氣機，大便通利可使膽液排出通暢，對控制臨床癥狀、減少急性發作有重要意義。諸藥合用可達清利濕熱、通暢氣機之效。

3 酸甘止痙且溶石

膽結石患者80%～90%是膽固醇結石。因肝臟分泌過多的膽固醇，導致膽汁中的膽固醇處于過飽和狀態，久之凝結成石。陳教授善于運用酸甘藥物利膽化石。酸入肝，甘能緩，酸甘配伍一方面可養肝陰、從肝性，以恢復肝正常的產生、排泄膽液功能，保證膽液的中清之性，從而減少膽石形成；另一方面緩肝急，柔肝以緩解膽石病急性發作期膽管痙攣，減少急性并發癥的產生，多用山楂、烏梅、甘草、白芍等藥物。烏梅、山楂中含有多種有機酸類，可促進消化酶的分泌，降解膽固醇；亦可促進膽囊收縮、分泌膽汁，通過增加膽汁量而促進結石的排出［5］。

4 化瘀通絡止其痛

膽石病的形成是一個漫長的過程，靜止期常有右側脅肋部隱痛、脹痛、悶痛等，急性發作期常有脅肋部絞痛并放射至右側肩胛區，這與氣血凝滯不通則痛密切相關。其瘀血形成的機制復雜而多變，有氣滯、濕熱、陰虛、陽虛等，日久皆可致瘀，急性發作時，膽石損傷組織血絡亦可使氣血發生急性凝結。故陳教授治療膽石病多在辨證的同時，運用活血化瘀通經絡之藥，如氣滯所致者，用郁金、延胡索、威靈仙、川楝子等行氣活血通絡；濕熱所致者，以蒲黃、滑石、澤蘭、金錢草等利濕活血通絡；陰虛所致者，以生地、茜草、玄參、赤芍等養陰活血通絡；陽虛所致者，以吳茱萸、當歸、肉桂、干姜等溫陽活血通絡；急性發作時氣滯濕熱瘀阻，又與多種功效的化瘀通絡藥相配伍。現代研究發現，此類中藥具有促進膽石溶解、增加膽汁分泌、擴張痙攣膽管及顯著鎮痛的作用［6］。

5 溫陽化氣治其本

肝膽濕熱蘊結，久之凝結成石已被醫者認可。然濕亦有寒化之象，其本質為陽虛。《素問·陰陽應象大論》中有“陽化氣，陰成形”的記載，張景岳注解為“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。臨床觀察發現，此類患者上腹部隱痛或悶脹感，喜溫不喜涼，厭油膩、噯氣、口不渴，平素怕冷，小便清，大便偏溏，舌淡暗、多伴有齒痕，苔白，脈沉弦為主，B 超檢查可發現結石。

陳寶國教授認為，膽石病靜止期的病機主要為陽虛兼寒濕凝結。素體陽虛，內生寒濕，陽氣不得溫運、推動及氣化，膽液失其正常的生成、貯存、排泄之能，陰寒之氣在體內積聚而成石。故治療上予溫陽化氣以助扶正，最終恢復少陽春生之氣，從根本上解決結石形成的原因。《傷寒論》指出：“藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。”［7］故辨證用藥時，如寒濕凝聚者多運用大黃附子湯加減，方中的附子性善走，具有溫陽化氣、舒展氣機、利膽排石之效，藥量一般為5～6 g，寒較重者可加至10 g［8］；大黃可通腑利膽，與附子合用制性存用，可解寒濕所致的膽石病。現代研究表明，大黃可促進膽汁分泌，松弛膽道平滑肌，通利膽道［9］。如中陽虛者，亦可用附子理中湯之類。

6 病案舉隅

患者陳某，男，66 歲，2021 年11 月1 日初診。患者10 年前因膽囊多發結石，伴反復上腹部疼痛而行膽囊切除手術。2 年前又因上腹部不適，于醫院檢查腹部彩超示：膽囊切除術后，膽總管結石（17 mm×8 mm）并擴張（15 mm）；肝右葉肝內膽管結石。患者為求中醫治療，特來我科門診就診。刻下癥狀：右上腹悶脹痛3 d，口苦口干，納差，大便不暢，小便黃，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫診斷：膽石病 （急性發作期），肝膽濕熱證。治法：清利濕熱，疏肝利膽。處方：瓜蔞20 g，黃連5 g，法半夏10 g，枳殼10 g，茵陳15 g，酒大黃6 g，金錢草30 g，趕黃草5 g，烏梅30 g，山楂15 g，白馬骨15 g，威靈仙15 g，雞血藤30 g，桑枝10 g，黨參15 g，紅曲6 g，雞內金20 g，北沙參15 g，甘草6 g。10 劑，水煎服，日1 劑，分2 次服。

2021 年11 月10 日二診：患者服上方后，口苦、口干改善，舌質紅，苔黃微膩。效不更方，守方10劑。

2021 年11 月22 日三診：患者服藥期間未發腹痛，偶有口苦口干，納食較前改善，大便2 日1 次、質偏干。守方10劑。囑患者服完藥后復查腹部彩超。

2021 年12 月10 日四診：查腹部彩超示“肝囊腫，肝內鈣化灶，膽總管結石（13.4 mm×8 mm）并擴張（13.9 mm）”。患者目前無明顯不適癥狀，舌質淡紅，苔白，脈滑。上方略減清熱利濕藥味，加黑附片5 g。20 劑。

2022 年1 月10 日五診：復查彩超示“膽總管結石（12 mm×12 mm），肝內膽管擴張（7 mm）”。囑患者繼續服藥，守上方加赤芍30g，改黑附片10 g。15 劑。囑患者若無不適，可續方15 劑。

2022 年2 月18 日六診：服上方后，患者自覺精神更佳，胃口改善。繼續守方15 劑。

2022 年3 月7 日七診：查腹部彩超示“肝囊腫，肝內鈣化灶；膽囊切除術后，膽總管6 mm，未見膽總管結石”。患者擔心檢查有誤，于外院復查腹部彩超，確實未見膽總管結石。

按：膽結石的治療周期較長，急性期和靜止期治療方案有一定差別。此患者就診時病在急性發作期，通過清熱利濕、疏肝利膽、酸甘止痙等治法起到利膽、抗炎、解痙、止痛等作用；靜止期在以上治療基礎上，配合溫陽化氣以促進膽汁排泄、膽石溶解和膽囊功能的恢復，對膽結石的復發有一定預防作用。