張小萍從脾胃氣化論治膽汁反流性胃炎臨證經驗

★ 徐翠 何雪琴 吳春城 張小萍（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004 ；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

膽汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是指由于幽門結構功能異常、胃腸生理功能紊亂、膽類疾病等因素引起含有膽汁的十二指腸內容物逆流入胃致使胃黏膜發生炎癥性病變的一種慢性胃炎，其臨床表現多樣，以胃痛胃脹、反酸燒心、嘔吐納差等為主,部分可表現為慢性咳嗽、咽炎等不典型癥狀［1］。近些年來，膽汁反流性胃炎發病率逐漸升高，因其病情反復，不易根治，極大降低了患者的生活質量。

張小萍教授是全國名老中醫，幼承庭訓，勤學不殆，師古而不拘泥，在承繼家學中創新性提出自己的學術思想即脾胃氣化學說，并將其運用于膽汁反流性胃炎，臨證遣方用藥，效如桴鼓。筆者有幸拜學門下，現將張師從脾胃氣化論治膽汁反流性胃炎臨證經驗總結如下。

1 從脾胃氣化論述膽汁反流性胃炎病因病機

膽汁反流性胃炎中醫病名尚無定論，根據其臨床表現可歸屬于“吐酸”“嘈雜”“胃痞”“胃脘痛”等范疇。張師認為本病病位主在脾胃肝膽，肝膽為標，脾胃為本。其病因不外乎以下幾點：其一，素體脾虛，飲食不節，痰濕中阻；其二，情志不遂，肝失疏泄，逆犯脾胃；其三，罹患膽病，膽腑郁熱，犯胃嘔苦；其四，邪郁胃脾，伏火內生，寒熱錯雜［2］。張師認為在這些因素作用之下，脾胃氣化功能失常進而發為本病。

脾胃氣化功能是人體水谷精微得以正常運化輸布的關鍵所在，張師總結脾胃氣化學說的內容主要包括升與降、納與化、濕與燥、出與入4 個方面［3］。臨床上膽汁反流性胃炎由于上述病因導致脾不升清，胃不降濁，并影響其他臟腑氣機失衡從而導致一身氣機升降無度，出入無序，脾胃納化不相宜、燥濕不相濟，遂發本病，其基本病機可概括為脾胃氣化失常，氣機逆亂上犯。因此張師臨證用藥側重調理脾胃氣機，使其升降有度、納化相因、燥濕相宜、出入有序，脾胃氣化有司，周身氣機條達舒暢，其病乃治［4］。

2 分型論治膽汁反流性胃炎

張師在臨床診療中格外重視調護脾胃，認為有胃氣，病雖重而不殞；無胃氣，病雖輕而不佳。在治療膽汁反流性胃炎時，標本兼顧，針對不同病因分型論治，頗具成效。

2.1 脾虛濕阻型——健脾燥濕、清熱化痰

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，古代早已有“脾胃為元氣之根本”“治脾胃即以安五臟”“人之胃氣受傷，虛證蜂起”等言論表明脾胃的重要性。素體脾胃虛弱則運化水谷不利，化生氣血不足，胃絡失養。現代人們飲食條件改善，極易過食肥甘厚膩，脾胃負擔加重，飲食水谷停滯中焦滋生痰濁，久郁而化熱。痰熱邪毒乘虛入絡致使經脈氣血凝滯，胃膜毒壅血瘀發為胃炎或潰瘍。又因脾胃居于中焦，上連心肺，下通肝腎，是一身氣機升降之樞紐，肝木之生發有賴于脾，正如黃元御《四圣心源》所云：“土為四維之中氣，木火之能生長者，太陰己土之陽升也。”素體脾虛，無力運化通調，氣機升降出入失常，肝木隨之郁滯，膽汁輸布無度，不下輸小腸反隨胃氣逆流而上，灼燒胃膜，故臨床常見反酸燒心、胃脹胃痛、乏力便溏等［5］。以上皆以脾胃虛弱為根本，痰熱、食積、瘀血為表象，因而張師臨證以健脾益胃為本，清熱利濕化痰、理氣活血為標，予張氏益胃湯加減。

該方以香砂六君子湯為基本方，取益氣健脾，燥濕化痰之功，另用張師多年臨證經驗總結：一為白及配黃連，黃連苦寒，能清熱燥濕、瀉火解毒；白及收斂止血、消腫生肌，二藥同歸胃經，相伍使用去除濕熱之邪，合用三七粉活血化瘀定痛，共同修復胃黏膜。二為浙貝母配蒲公英，浙貝不僅清熱化痰、開郁散結更有去腐生肌之能；蒲公英清熱利濕解毒并消癰散結，《本草新編》指出：“蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既瀉火，又不損土，可以長服久服而無礙。”現代藥理學研究表明，兩者具有消炎止痛制酸之效，對HP 也有較好的殺滅作用［6］；三為炒谷芽配炒麥芽，兩者皆可消食和中，然麥芽偏于健脾，有助于脾升，谷芽偏于下氣消食，有助于胃降，二藥相配，幫助恢復脾胃氣機之升降，正合張師脾胃氣化學術思想。諸藥合用，健脾燥濕，清熱化痰，同時兼顧理氣活血以防久病入絡、血瘀氣滯之虞。臨證時胃痛甚者，合用金鈴子散；胃脹可用枳實替枳殼再加檳榔行氣消脹；若病久入絡，氣滯血瘀，可酌加玫瑰花活血化瘀；若飲食積滯嚴重則可先行保和丸；合并脂肪肝者加丹參、干荷葉即成丹荷保和湯，對脂肪肝療效極佳；若平素多汗畏風者可日常服用玉屏風顆粒。

2.2 肝胃不和型——疏肝和胃、降逆開郁

《四圣心源》有云：“凡病之起，無不因于木氣之郁。”中醫講究情志調和，人們處在各種壓力之下，往往容易產生焦慮情緒而發病［7］。張師在臨床上十分重視情志對疾病的影響，精神抑郁，情志失調，肝失疏泄，乘脾犯胃，脾胃升清降濁失和，飲食水谷不得轉運化生水谷精微而成食積濁穢郁于中焦，正如唐容川《血證論》所言：“肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”又有《東醫寶鑒》云：“肝之余氣，泄于膽。”肝郁則膽汁輸布失常，胃氣易挾其上逆［8］。故肝郁而脾胃氣機失調者臨床多見胃脹胃痛，胸脅滿悶，口苦反酸，噯氣燒心以及平素情志抑郁或性情急躁等，張師自擬張氏胃炎方加減以疏肝和胃、降逆開郁。

本方以四逆散為基礎方疏肝理脾、透邪解郁，其中柴胡性升，白芍性斂，二者相配，使肝氣不郁而陰血內守，并以枳殼為枳實與金鈴子散相配，增強理氣止痛之效。另有張師特色配伍調暢脾胃氣機，清化痰熱，制酸消炎止痛。臨證時泛酸重加代赭石、海螵蛸；燒心加梔子、生姜；噯氣頻加旋覆花、沉香；食積加神曲、山楂；情志抑郁重者加合歡皮或合用開心散等。

2.3 膽腑郁熱型——清熱利濕、利膽消脹

膽為六腑之首，具有貯存和排泄膽汁的功能。膽通連小腸，泄膽汁于小腸而參與運化水谷，如吳鞠通所言：“膽無出路，借小腸以為出路。”保持膽腑通暢，膽汁才能正常輸布，幫助消化飲食水谷。臨床上常見因砂石、寄生蟲瘀血、濕熱等阻塞膽道造成膽腑不通，膽汁排泄不暢，從而影響食物消化。又因膽與肝相通，肝之余氣化生膽汁，膽汁郁結，肝膽氣機不利，肝木不暢則克土，脾胃氣機失調，膽汁不泄于小腸而逆流上犯。因而臨床上罹患膽病者如膽囊炎、膽結石等多見胸脅疼痛或右下肋隱痛，脘腹脹悶，反酸口苦等［9］。張師認為膽腑應以通降為順，針對本證需清熱利濕，利膽消脹，方用張氏利膽消脹湯加減。

該方乃四金湯、四逆散及金鈴子散合用加減而成。其中四金湯中金錢草清熱利濕、通淋止痛；郁金疏肝行氣解郁、活血化瘀。現代藥理研究證實，金錢草煎劑以及郁金里的姜黃素可促進膽汁分泌。海金沙利濕通淋，助排砂石，雞內金消食健胃，《醫學衷中參西錄》贊其為“消化瘀積之要藥，健補脾胃之妙品”。四金合用，清熱利濕、利膽消脹，也可促進膽囊砂石排出，并取四逆散、金鈴子散疏肝理脾、行氣止痛泄熱［10］。若膽腑郁熱重者可酌加黃連、梔子；大便干結難解可加玄參；夜寐不安加合歡皮、酸棗仁等。

2.4 寒熱錯雜型——平調寒熱、理氣除痞

《脾胃論》云：“夫脾者，陰土也，至陰之氣，主靜而不動。胃者，陽土也，主動而不息。”脾胃一臟一腑，一陰一陽，為臟宜藏，為腑宜通。葉天士《臨證指南醫案》中又提出：“太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安”，脾胃的正常運化功能體現了陰陽平衡之理。若邪犯脾胃，郁于中州而化熱，亦或是脾胃虛弱，升降失常，清陽不升，濁陰不降，郁滯中焦，產生伏火。實熱易傷胃陰而損脾陽，伏火圍阻中陽而損胃陰，脾胃陰陽失衡而易見一派寒熱錯雜之象［11］。同時，張師認為脾易虛易寒，脾陽損而不升清，胃易實易熱，胃陰損而不降濁。脾胃氣機不暢，水谷精微化生不利，阻滯中焦，酸腐、痰熱乃生。是故臨床多見胃脘嘈雜，心下痞悶，口苦泛酸等。張師臨證以平調寒熱，理氣除痞為主，予張氏降逆湯加減。

本方以半夏瀉心湯為基本方，方中君藥半夏和胃降逆止嘔；臣以黃芩、黃連苦寒泄熱；干姜、半夏辛溫散寒，和胃止嘔；上藥寒熱并用，辛開苦降，并佐以黨參、大棗、炙甘草補脾和中，調和諸藥。瓜蔞皮與半夏、黃連相合組成小陷胸湯，寬胸散結、滌痰清熱。同時加用張師常用對藥如白及、浙貝母、蒲公英、三七粉等修復胃黏膜；另用枳殼與代赭石、炒谷、麥芽等恢復脾胃氣機之升降，燒心重則加梔子；呃逆酌加代赭石、旋覆花；口苦合用左金丸；心下痞滿重者加厚樸、陳皮。

3 驗案舉隅

患者劉某，女性，40 歲，2020 年6 月16 日初診。患者近3 個月胃脘部脹悶疼痛伴灼熱感，時有反酸噯氣，口苦口干，晨起明顯，偶有頭部兩側脹痛并右耳耳鳴，平素性情急躁，納可，寐差，入睡困難，大便偏干難解，日行1 次，小便正常。月經周期規律，月經量正常，有經前乳房脹痛及痛經，既往有乳腺增生病史。舌紅，苔略黃，脈沉弦。胃鏡示：非萎縮性胃炎伴膽汁反流；四診合參，辨為肝脾不調證，治以疏肝和胃、降逆開郁。選用張氏胃炎方加減：柴胡12 g，炒白芍15 g，枳實10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，黃連6 g，白及20 g，浙貝母10 g，蒲公英15 g，炒谷、麥芽各20 g， 三七粉3 g沖服，炙甘草6 g，玄參10 g，火麻仁15 g，蟬蛻6 g，合歡皮15 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分中餐和晚餐后0.5 h 服用。囑患者注意清淡飲食，忌辛辣、油膩、生冷食物，服藥期間忌海鮮、豆制品、牛奶等，食后不可立即躺床，夜間睡覺時可墊高枕頭減少反流。2020 年6 月23 日二診，患者自訴胃脘部脹悶疼痛及燒灼感減輕，反酸噯氣減少，仍有口干口苦，偶有咽部不適，納可，寐欠佳，休息睡眠不足則頭部兩側脹痛明顯，大便難解較前改善，小便平。舌淡紅，苔白，脈弦。因患者頭痛明顯加用川芎10 g、葛根15 g、蔓荊子6 g，余藥同前。14 劑，每日1 劑，水煎服，分中餐和晚餐后0.5 h 服用。另用蕎麥花粉每劑3 g，14 劑，臨睡前沖服助眠。2020 年7 月7 日三診，患者訴胃脘部無明顯脹悶疼痛，飲食不慎偶有灼熱感，反酸，無噯氣，無明顯口干口苦，納可，睡眠改善，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細。守上方14 劑，并再三叮囑患者平日注意飲食調護，不適隨診。患者復診，胃脘部無明顯脹悶疼痛，無灼熱感，反酸不明顯，納寐可，二便平，舌淡紅，苔薄白，脈細。復查胃鏡示：非萎縮性胃炎；患者病情基本痊愈，囑其平日注意飲食清淡，暢情志，定期復查。

按：患者以胃脘部脹悶疼痛伴灼熱感為主，兼之反酸噯氣，再根據其時有兩側頭部脹痛，平素性情急躁，痛經及經前乳房脹痛和既往乳腺增生病史初步判定為肝郁乘脾所致胃痞，其舌紅苔略黃、脈沉弦之舌、脈象均提示肝郁之象。張師用張氏胃炎方加減疏肝和胃、降逆開郁，方中四逆散疏肝理脾，金鈴子散行氣止痛，張師特色藥對白及、黃連、蒲公英、浙貝母合用三七粉修復胃黏膜，炒谷芽、炒麥芽幫助恢復脾胃氣機之升降，又因患者大便偏干難解，故加用玄參、火麻仁，耳鳴加蟬蛻。

4 結語

膽汁反流性胃炎在胃炎中占比逐漸增大，張小萍教授認為中醫因人而異，辨證論治，在緩解臨床癥狀、減少復發率和提高生存質量方面具有獨特的優勢。針對膽汁反流性胃炎，張師指出本病病位在肝膽脾胃，多因情志不遂、飲食不節、罹患膽病或素體脾虛，邪阻中州以致脾胃氣機升降失常，脾失健運而發病，基本病機可概括為脾胃氣化失常，氣機逆亂上犯。張師臨證多以調護脾胃為本，疏肝利膽、清熱利濕、化痰祛濁、平調寒熱為標，標本兼治，遣方用藥緊扣病因病機，療效顯著。