魏開建教授治療橋本甲狀腺炎臨證經驗

詹婉瑩 魏開建

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003

橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)是一種自身免疫性甲狀腺疾病。HT在中青年發病率較高，女性多于男性，女性發病約是男性發病的15～20倍[1]。臨床上以甲狀腺彌漫性腫大，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)或(和)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)升高，甲狀腺組織被淋巴細胞浸潤為特征，多數患者甲狀腺功能正常，一部分患者會先出現甲狀腺功能亢進，進而出現甲狀腺功能降低[2]。魏開建教授師承全國名中醫杜建，從事臨床外科疾病診療三十余年，對甲狀腺疾病有豐富的診治經驗，筆者有幸跟師隨診，將其經驗整理如下。

1 病因病機

橋本甲狀腺炎歸結于中醫的“癭病”。癭病這個病名最早出現于《諸病源候論》“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓僑或纓核而得名”[3]，意為似嬰兒繞頸的樣子。《諸病源候論·癭候》中提到：“癭者由憂恚氣結所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”[3]認為癭病是因情志抑郁易怒而得病，且病位在頸前。《圣濟總錄·癭瘤門》記載“山居多癭頸，處險而癭也”[4]，指出癭病與地理位置有關。《外科正宗》言“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”[5]，指出癭瘤的病理因素包括痰、氣、瘀。有醫家認為本病病機為本虛標實，正氣虛弱為其內在因素，病理因素為氣、痰、瘀，病位在甲狀腺，為肝經絡屬，與脾、腎關系密切。魏開建教授認為，現代人們普遍生活壓力較大，憂思易怒，情志不節則傷肝，使肝氣郁滯，氣滯致氣血津液流通不暢，進而生痰、生瘀，痰凝和氣滯血瘀互結于頸前，發為癭病；素體陽虛，工作勞累則傷氣，使脾失健運，腎失運化，氣虛無法運化水液，使痰濕凝聚于頸前，發為頸腫；脾虛生化無源，腎陽不足，均可導致虛寒癥狀；癭病日久則耗氣傷陰，或氣郁化火耗傷氣陰，導致氣陰兩虛。

2 辨病辨證相結合

魏開建教授認為，在疾病的診療過程中，要先辨病，再辨證。西醫方面，要與結節性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進相鑒別，要想確診疾病，需做實驗室檢查和影像學檢查；中醫方面，要與氣癭、肉癭、石癭、癭癰等鑒別，根據患者的癥狀，辨證論治。魏開建教授運用多年臨床經驗，將其分為肝郁氣滯證、氣滯痰凝證、血瘀痰結證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證。

2.1 肝郁氣滯證 證候：頸前腫塊質地中等或質硬，咽喉有梗阻感；情緒抑郁，胸悶不舒，乏力，大便溏或不爽，女子月經不調；舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。治法：疏肝理氣，軟堅散結。代表方：柴胡疏肝散加減。具體方藥如下：北柴胡6 g，陳皮6 g，白芍4.5 g，枳殼4.5 g，香附4.5 g，川芎4.5 g，夏枯草15 g，炙甘草1.5 g。方中以柴胡為君藥，以疏肝理氣解郁；香附疏肝行氣止痛，川芎行氣活血、開郁止痛，二藥相合，助柴胡解肝氣郁滯、并增其行氣止痛之效，共為臣藥；陳皮、枳殼理氣行滯，夏枯草清肝散結消腫，芍藥養血柔肝、緩急止痛，均為佐藥；甘草調和諸藥，為使藥。

2.2 氣滯痰凝證 證候：頸前腫塊漫腫，邊界不清，質軟無壓痛，伴急躁易怒，善太息；舌質淡紅，苔薄膩，脈沉弦。治法：理氣解郁，化痰軟堅。代表方：逍遙散合海藻玉壺湯加減。具體方藥如下：北柴胡15 g，海藻30 g，昆布15 g，夏枯草15 g，黃藥子10 g，青皮6 g，陳皮10 g，半夏10 g，浙貝母15 g，川芎10 g，當歸15 g，連翹10，芍藥10 g，白術10 g，茯苓10 g，煨生姜3 g，甘草6 g。方中北柴胡疏肝理氣解郁，陳皮、青皮行氣解郁，增柴胡理氣之效；海藻、昆布化痰軟堅、散結消癭，浙貝母、半夏化痰散結，黃藥子化痰散結消癭，夏枯草、連翹清熱散結消腫，諸藥均可軟堅散結；川芎活血理氣、當歸和血調營，且為血中氣藥、芍藥涼血散瘀，三藥合用使頸部血液流動，增它藥散結之效；白術、茯苓、甘草健脾益氣，實脾防木郁，使營血生化，煨生姜降逆和中，且辛散達郁。

2.3 痰瘀互結證 證候：頸前腫塊質地堅韌，或有結節感，局部悶脹不適，有咽喉阻塞感及其他壓迫感，輕度疼痛；納差，便秘；舌質暗或有瘀斑，苔微黃，脈沉細或弦滑。治法：活血化瘀，化痰散結。代表方：桃紅四物湯加減。具體方藥如下：桃仁9 g，紅花9 g，當歸9 g，白芍9 g，熟地12 g，川芎6 g，三棱9 g，莪術9 g，半夏9 g，瓜蔞9 g。方中桃仁、紅花活血祛瘀；熟地、當歸滋陰養血，白芍養血斂陰，柔肝緩急止痛，川芎活血行氣止痛，三棱、莪術破血行氣、消瘀止痛；半夏、瓜蔞化痰消痞散結，夏枯草清肝散結消腫。

2.4 氣陰兩虛證 證候：頸前腫塊質地中等或質韌，有輕度壓迫感，可見眼突，神疲乏力，心悸氣短，怕熱，多汗，易怒，口渴，食多，便溏，失眠多夢，形體消瘦；舌質紅，苔少，脈細數無力。治法：益氣養陰，化痰散結。代表方：生脈散合消瘰丸加減。具體方藥：人參9 g，麥冬9 g，五味子6 g，玄參12 g，浙貝母12 g，牡蠣12 g，夏枯草15 g，生黃芪30 g。人參大補元氣，生津，為君藥；麥冬養陰生津，與人參兩藥相合則氣陰雙補；生黃芪補氣固汗，五味子斂陰止汗，兩藥合用補氣養陰止汗；玄參滋陰降火，解毒散結；牡蠣軟堅散結；浙貝母清熱化痰，消瘰散結；夏枯草清熱散結消腫，諸藥合用清熱化痰，軟堅散結。偏陰虛火旺者宜養陰降火，方選知柏地黃湯加減。

2.5 脾腎陽虛證 證候：頸前腫塊質韌，有咽部梗阻及壓迫感；形寒肢冷，神疲懶言，乏力氣短，肢體腫脹，腹脹納差，腰膝酸軟，女子月經不調；舌質胖嫩，邊有齒痕，苔白，脈沉細弱。治法：溫補脾腎，散寒化瘀。代表方：金匱腎氣丸合陽和湯加減。具體方藥如下：熟地黃24 g，黃芪 30 g，炮附子3 g，桂枝3 g，肉桂3 g，山茱萸12 g，山藥12 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，澤瀉9 g，鹿角膠9 g，白芥子6 g，甘草3 g，半夏12 g。熟地黃為君，滋補腎陰，鹿角膠溫腎陽，補益精血；山茱萸補肝腎、山藥健脾固腎，與熟地黃一同補腎填精；附子、肉桂均可溫腎助陽散寒，茯苓健脾益腎，澤瀉、丹皮制虛陽浮動，茯苓澤瀉均可滲濕泄濁、通調水道，白芥子通絡散結。

3 驗案舉隅

游某，女，44歲，2022年12月8日初診。發現頸部腫大1月余。患者1月前自覺頸前部腫脹不適，有輕度壓迫感，無明顯疼痛。1周前自覺腫脹感加重，伴吞咽異物感，遂來就診。患者平素體虛，無煙酒嗜好，否認肺結核等傳染病史。患者自述平素壓力較大，急躁易怒。查體：頸前部腫大，腫塊質地較韌，邊界清楚，活動度可，無壓痛。辰下：頸前部腫脹，有輕度壓迫感，易怒，神疲乏力，怕熱，多汗，失眠多夢，形體消瘦，口干，食多，二便正常；舌質紅，苔少，脈細數。門診予查甲狀腺彩超及甲狀腺功能。檢驗結果:TGAb為8.6 IU/mL ↑,TPOAb為392.2 IU/mL↑，余正常。彩超提示：甲狀腺彌漫性腫大，考慮橋本甲狀腺炎病變。西醫診斷：橋本甲狀腺炎。中醫診斷：癭病 (氣陰兩虛證)。方選生脈散合消瘰丸加減。方藥如下：人參9 g，麥冬9 g，五味子6 g，玄參12 g，浙貝母12 g，牡蠣12 g，夏枯草15 g，生黃芪30 g，酸棗仁15 g，柏子仁9 g，皂角刺9 g，合歡皮9 g，法半夏9 g，醋香附9 g，麻黃根6 g。共14劑，日1劑，每日2次，水煎服。囑患者清淡飲食，暢情志，避風寒。

二診(2022年12月22日)：患者自述頸部壓迫感較前減輕，睡眠較前好轉，汗出減少，仍有脾氣急躁、乏力等癥狀，故以初診方加減繼服以鞏固藥效。藥用：麥冬9 g，五味子6 g，玄參12 g，浙貝母12 g，牡蠣12 g，夏枯草15 g，生黃芪30 g，酸棗仁15 g，皂角刺9 g，醋香附9 g，法半夏9 g，合歡皮9 g，北柴胡9 g，郁金9 g。14劑，水煎服，日1劑，分2次服用。

三診(2023年1月5日)：患者述無明顯頸前壓迫感，睡眠狀況好轉，情緒較前穩定。復查：TGAb為5.5IU/mL,TPOAb為283.0 IU/mL，余正常。予二診方去酸棗仁、五味子，囑其繼續服藥1個月。囑患者勿勞累，少食辛辣刺激，保持心情穩定，定期復查。

按語：患者中年女性，平素體虛，加之工作壓力大，易導致氣血運行不暢，凝聚于頸前而成癭病。該患者甲狀腺彩超和TPAb及TPOAb抗體滴度明顯升高，且有頸前腫脹，可診斷為HT。根據患者舌脈可以辨證為氣陰兩虛證，治以益氣養陰，化痰散結。方用生脈散合消瘰丸加減。即加用皂角刺、夏枯草散結消腫；寐欠安，加用酸棗仁、柏子仁養心安神；汗出較多，加用生黃芪、麻黃根益氣固表止汗；患者情緒急躁，加用合歡皮解郁安神，香附疏肝解郁。二診時患者仍有脾氣急躁、乏力等癥狀，睡眠、汗出較前好轉，故去人參、柏子仁、麻黃根，加郁金、柴胡疏肝理氣。三診時患者無明顯不適，囑患者調暢情志，切勿勞累，定期復查。

4 小結

橋本甲狀腺炎是臨床常見疾病，西醫學多以甲狀腺彩超輔助診斷來確定治療方案。因為不明確HT的發病機制，西醫對HT的治療尚未有一個常規化的標準，目前治療有癥狀的HT，一般采用藥物或手術[6]。在跟診魏開建教授診治橋本甲狀腺炎的過程中發現該病患病率與性別、地區密切關系，女性多于男性，沿海多于內陸，特別是沿海常食海鮮的女性最為多見。

魏開建教授治療橋本甲狀腺炎從肝脾論治。肝屬木應春，脾屬土應長夏，木生土，肝主疏泄是脾主運化的前提，《脾胃論·脾胃盛衰論》提到“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是夏春之令不行，五臟之氣不生”[7]，疏泄肝經少火，則脾安。魏開建教授認為橋本甲狀腺炎起病多因情志不舒，使氣滯、痰凝于頸前而發病，故起病多為肝氣郁滯證；“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”提示雖然橋本甲狀腺炎的發病多因肝郁，但是知肝病易傳脾病，運用“治未病”理論，疏肝的同時應不忘補脾，所以橋本甲狀腺炎應先疏肝行氣，后溫補脾腎。橋本甲狀腺炎可用疏肝理氣、理氣化痰、活血化瘀、補益肝腎、化痰散結的中藥配伍使用，具有加減靈活的優點。治療中應囑患者調暢情志，減少情緒激動，少食高碘、辛辣刺激性食物，治療時避免操之過急，等癥狀消失，實驗室指標降低或恢復正常時，仍需繼續服用一段時間中藥鞏固，定期復查實驗室指標和影像學檢查。