王暴魁教授“清熱祛風法”治療糖尿病腎病臨證思悟

李兆禎 謝 璇 蔡 倩 郭曉媛 王暴魁*

1.蘭州大學第一醫院中醫科，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫藥大學東方醫院腎病科，北京 100078

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DKD)是糖尿病所致的慢性腎臟損害，是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，目前隨著糖尿病群體數量的攀升，我國慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)病因譜也隨之變化[1]。根據2020年末國際腎臟病學會官方雜志Kidney International Supplements發表的中國腎臟疾病數據網絡(CK-NET)的研究成果顯示：目前糖尿病腎病已成為我國慢性腎臟病住院患者的最常見病因(26.70%)[2]。近20年來我國的透析統計數據結果也顯示終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)病因中糖尿病腎病的構成比例正在逐步攀升，糖尿病腎病逐漸成為我國ESRD和透析的最主要病因[3]。根據相關糖尿病登記報告，我國每年由糖尿病腎病引起的新增近百萬的尿毒癥患者給社會和家庭帶來極大的負擔[4]。

隨著中醫學的發展，中西醫結合方法治療糖尿病腎病越來越常見，隨著近年來究的深入，人們發現中醫藥可以為糖尿病腎病的治療發展提供新的見解[5]，在改善患者整體癥狀，延緩糖尿病腎病進展等方面與特異于單個分子靶標的化學試劑相比，含有不同成分的中藥顯示出明顯的優勢，并具有協同作用[6]。在臨床試驗中，中藥復方的有效性和安全性逐步得到隨機對照試驗的驗證，尤其在有效降低蛋白尿方面具有獨特優勢[7]。

王暴魁教授師承國醫大師張琪教授、李輔仁教授，臨證三十余年，致力于糖尿病腎病的中醫診治，經驗豐富。其對糖尿病腎病的病機認識由“心經血熱”—“消渴熱”—“消渴熱盛，熱盛生風”逐步演變，尤其近年來認識到風邪當屬糖尿病腎病病機的重要部分，當區別于一般的外感風邪，治療需要特殊的祛風藥物。故臨床以“清熱祛風法”為主治療糖尿病腎病，取得較好的臨床療效。茲將其臨證所悟分述如下。

1 熱、風二邪氣導致糖尿病腎病的病機及相關癥狀

西醫學研究表明，糖尿病腎病的發病呈明顯的家族聚集性且與表觀遺傳學相關，遺傳因素可通過影響腎臟對周圍環境因素的反應性來增加其易感性。故王暴魁教授認為，從中醫學角度其遺傳因素可視為糖尿病腎病特殊的先天病機，為腎中元陽偏亢，內有伏陽，由于后天飲食不節，胃腸濕熱積滯化汁入血，令血中有熱，迫血妄行，下及于腎，與腎中伏陽相引，形成糖尿病腎病發生發展的基礎。在此過程中，“熱”邪貫穿始終，此熱邪不完全同于其他熱邪，其性質是彌散的，血分、氣分都有，并且可攻擊腎臟，具有其特殊性，王暴魁教授將其命名為“消渴熱”。由于消渴患者長期存在“消渴熱盛”病機，從而導致向糖尿病腎病的轉化。糖尿病腎病患者臨床多有口渴心煩、多飲多食、脈洪大有力、舌尖紅、舌紅而干等表現，亦提示其病機與熱邪相關。同時，近年來研究認識到糖尿病腎病屬于腎臟的慢性微炎癥，王暴魁教授認為糖尿病腎病這一長期慢性炎癥可視為中醫正氣衛外抗邪的過程，該過程中人體正氣與邪氣之間形成相抗相爭的“動態平衡”，在病程上表現為慢性長期的特點。邪正交爭，激越陽氣，在臨床表現陽熱有余、在腎臟微觀上表現為不同程度的“紅腫熱痛”[8]。如糖尿病腎病中早期，病理可見系膜基質重度增生，形成結節性硬化，即Kimmelstiel-Wilson結節，結合腎小球高灌注、高濾過等“陽熱亢盛”的狀態，可辨為濕熱、痰熱，治以清熱燥濕化痰，藥用黃芩、黃連、蒼術等[9]。

在長期臨床實踐的基礎上，王暴魁教授結合中醫古籍及現代名家經驗，如“伏風致病”等假說[10]，認識到除熱邪以外，風邪在糖尿病腎病的病情發展中起到了重要的作用。患者消渴日久，消渴熱邪氣耗液傷津，動血生風，風邪與熱邪相煽相引，風愈張則熱愈盛，熱愈盛則風愈熾，對于人體正常結構具有極大的破壞性，以至腎臟球傷管損，變生它證。有研究[11]發現，環境顆粒物對糖尿病死亡率有顯著影響，而中醫針對呼吸道疾病的治療則常用風藥，也可以從側面佐證祛風法在糖尿病及其并發癥應用的有重大意義。

王暴魁教授認為，“風為百病之長”，其性烈最易傷人，“百病”不盡指外感，還應包括內傷雜病，如《金匱要略》所言“虛勞諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”，那么“風”也理應理解為 “外感病之長”和 “內傷雜病之長”。在《黃帝內經》時代，就有腎臟病與風邪密切聯系的相關記載，當代中醫學者借用《黃帝內經》中“腎風”的概念，論治現代醫學的腎小球腎炎，即建立在風邪在腎臟病的作用這一認識基礎上。而臨床論治時，“風藥”的在腎臟病的運用往往可以帶來很好的療效[12]。

從糖尿病腎病的發病特點看，“風氣可以生萬物，亦可以害萬物”，繼發于消渴熱邪的風邪二者相引相煽，不但阻礙氣、血、津液運行，且助生濕、熱、瘀等病理產物，使病情纏綿復雜。從臨床表現看，蛋白尿是糖尿病腎病的主要癥狀，表現為尿中泡沫，此屬風性開泄，腎臟封藏不利，故而精微物質外泄可見尿中泡沫增多。糖尿病腎病患者的水腫多見于臨床Ⅲ期以后，尤其是大量蛋白尿患者，此屬于消渴之熱邪熾盛，耗液傷津，動血生風，影響周身水液代謝，“血不利則為水”，泛溢肌膚而為水腫。

糖尿病腎病在較嚴重階段，疾病發展變化迅速，容易出現各類嚴重的急慢性并發癥，亦符合風邪致病的特點。這一點在《靈樞·五變》也有所提及，“余聞百疾之始期也，必生于風雨寒暑……或為風腫汗出，或為消癉”，指出消癉發生與風邪相關。故王暴魁教授認為，“消渴熱盛”后續的“熱盛生風”，這一內生的風邪與患者起居不慎所感受的風邪同氣相求，繼而形成的“風熱相煽”在糖尿病腎病發展過程中十分關鍵，故而在病機上強調糖尿病腎病病程中的風、熱邪氣及其相互作用。

2 糖尿病腎病應用清熱祛風法的要點

2.1 辛涼透熱，宜用輕清 “風淫于內，治以辛涼，佐以苦甘”，王暴魁教授體會糖尿病腎病等雜病中，風熱蘊郁，內伏不解，或內生熱毒夾風，壅郁上焦的情況頗為常見[13]。從微觀層面來講，在糖尿病腎病早期，“熱”邪初襲腎臟，可見腎臟體積增大、腎小球高內壓、高濾過、高灌注等“陽性”表現；熱生風，風性輕揚，無處不到，故可見腎臟系膜彌漫性增厚[14]。臨床上很多腎臟疾病尤其是腎小球疾病，在患者上呼吸道感染后，會出現血尿蛋白尿增加，病情加重或者反復，其往往表現為咽部干癢、咽痛、咽后壁充血水腫、咳嗽、咳痰、喑啞等。此類外感之風邪侵襲咽喉肺衛，相對表淺，治療上宜輕清疏散，以清解肺衛為要。代表方劑有銀翹散、桑菊飲等，王暴魁教授臨床中，針對糖尿病腎病患者咽喉不利、或伴有上呼吸道感染，經常采用其中既有清熱之力，又有輕清之性的藥物，根據具體情況選用金銀花、連翹、牛蒡子、薄荷、菊花、蟬蛻、木蝴蝶、青果等藥物。

2.2 苦寒瀉火，忌傷脾胃 “熱淫于內，平以咸寒，佐以苦甘”，隨著近年來隨著對經方應用的發掘和藥物的現代藥理研究，以黃連為核心的配伍組方逐漸成為真實世界中治療糖尿病及其并發癥的重要手段[15]?！吨夂蠓健吩啤包S連療消渴”，王暴魁教授認為黃連是治療糖尿病腎病的特效藥物，其清“消渴熱”效果頗佳，具有降糖、糾正脂代謝紊亂、控制血壓及減少蛋白尿的功效，可治療多種現代疾病，結合不同疾病背景和病情程度，辨證屬于濕熱病機者，使用黃連均可奏效。

溫病學中苦寒清熱類的方劑有黃連解毒湯、黃連黃芩湯、冬地三黃湯等，往往用于溫病三焦火毒俱盛、氣血兩燔之重癥。王暴魁教授在臨床中，常選用消渴方與葛根芩連湯加減，用黃連、黃芩等苦寒品配伍枸杞子、天花粉、生地、葛根、地骨皮等甘咸寒之品，苦甘合化陰氣[16]，直折火勢，滋養腎水。但苦寒之品容易損傷脾胃陽氣，王暴魁教授臨床體會，對于脾胃虛寒患者，可選用干姜、姜黃，姜黃源于姜科植物姜黃或郁金的根莖，與干姜同為姜科植物，既具有干姜的溫脾健胃，也具有行氣活血功能，二者并用，既可溫胃健脾又可行氣活血。二者配伍黃連，可存黃連降糖之用，而去其苦寒之性。

2.3 涼肝熄風，兼通血絡 王暴魁教授認為，糖尿病腎病中所存在的熱證病機，其本質當屬于血分，以血中高糖為始動因素。隨著病情的發展，邪熱內傷臟腑、上擾心神，下襲腎絡而成。日久深入營血，引動肝風，則需要清營泄熱、涼肝息風；傳統溫病學的代表方劑有清營湯加鉤藤丹皮羚羊角方、羚角鉤藤湯、天麻鉤藤飲等?；趯︼L邪在糖尿病腎病疾病過程中的認識，結合患者臨床多有頭暈、心煩口苦、面紅目赤、肢體抽動等癥狀，王暴魁教授常采用天麻、鉤藤、丹皮、赤芍、白蒺藜等藥物熄風凉肝。另一方面，“治風先治血，血行風自滅”，在兼顧清營涼血的同時，選用在剔絡搜邪，活血化瘀方面有獨特作用的藥物，如僵蠶、蟬蛻、全蝎、水蛭、桃仁、大黃等，能夠通利腎絡，改善腎臟血流量、降低尿蛋白、延緩腎功能惡化方面，有顯著的作用。

2.4 風性獨特，當用專藥 近年來隨著理論探討的深入，針對基于玄府、腎絡伏風、內風傷腎等學說，糖尿病腎病屬于慢性腎臟病范疇，多有水腫不消或時隱時現，蛋白尿、血尿久治不效，或病人由于反復外感而造成病情難以穩定，時好時壞，這些臨床特征均與風邪“善行而數變”特點相類似。葉天士所謂“風能流動鼓蕩”，糖尿病腎病蛋白尿患者小便中大量泡沫，乍現乍無，反復發作，為典型的風邪之象。此類風邪不同于外感疾患之風，王暴魁教授在臨床過程中，認為大抵慢性腎病蛋白尿，必有內風擾于腎府，風邪內攪，腎封藏失職，故而精微不固，治不除其風，尿中蛋白始終難消；故而需要特殊的祛風藥，如雞血藤、豨薟草、青風藤、穿山龍等藥物，此類風藥不僅用于祛除外感風邪，還有平熄內風的作用。在清消渴熱的基礎上，加入此類藥物，降低蛋白尿的效果明顯。

3 用藥體會

在臨床中，Ⅰ期、Ⅱ期的糖尿病腎病往往會被患者忽視，導致疾病進展較快，一旦檢出微量白蛋白尿，已經屬于糖尿病腎?、笃凇９试诨颊咴\斷糖尿病或者糖耐量減低時，中醫藥即可參與治療，以期延緩、截斷疾病進展，甚至逆轉病情，獲得滿意的預后。王暴魁教授自擬“消渴腎方”，以清熱祛風為法治療糖尿病腎病，能夠較為有效的控制血糖，延緩其發展進程。方中包括葛根、黃連、生地、黃芩、天花粉、青風藤、豨薟草、穿山龍、雞血藤等藥物。其中黃連配伍葛根，有消燥熱、升津液之用。黃連苦寒，清熱涼血瀉火，《名醫別錄》言其“止消渴”，現代藥理研究[17-18]也表明黃連，有降尿蛋白、保護腎臟的作用，還能夠降血糖、改善胰腺功能，王暴魁教授臨床用量一般在10～50 g。葛根，甘、辛，涼，清熱生津，《神農本草經》載其“主消渴，身大熱”?，F代藥理研究[19]表明具有擴張心腦血管，降壓、降糖降脂，改善微循環，抑制血小板凝集的作用。葛根藥性平和，用量可至30～100 g。生地、花粉均為甘寒之品，有清熱涼血、止渴生津之功，現代藥理研究[20-21]證實這兩味藥均具有降糖作用。青風藤、豨薟草、穿山龍、雞血藤為王暴魁教授常用治療腎病的祛風藥組，具有祛風除濕、活血通絡、平抑肝陽之用，且不少醫家認為“風邪”致病，在某種程度上與免疫炎癥反應的發生類似，而祛風類藥經藥理學研究[22-23]證實確有抗炎、調節免疫的作用，臨床均可用到30～50 g。

4 病案舉例

李某，男，67歲。2021年5月17日主因“發現血糖升高11年，發現尿蛋白9年”來診?；颊?1年前發現血糖升高，于當地醫院診斷為“2型糖尿病”，予二甲雙胍、瑞格列奈治療，未系統監測血糖。9年前發現尿常規示尿蛋白(++)，于外院診斷為“糖尿病腎病”，具體治療不詳，效果不明顯?，F應用胰島素諾和門冬30 午10 IU，晚10 IU，現空腹血糖 6.95 mmol/L，餐后血糖 8～11 mmol/L。來診時見：夜尿2～3次，口臭，乏力，納眠可，大便調。舌暗紅，苔薄白滑膩，中有剝苔，脈滑。輔助檢查：2021年4月16日查24 hUpro 0.958 g(尿量 2800 mL)；2021年4月25日查血生化：ALB 43 g/L，BUN 7.43 mmol/L，CRE 75 μmol/L，Ccr≈92.18 mL/min，GLU 6.95 mmol/L。中醫診斷：消渴病；消渴病腎病；消渴熱(正虛血瘀證)。西醫診斷：2型糖尿病，糖尿病腎?、羝?；高血壓病3級(極高危組)；腔隙性腦梗死；膽結石。治療立法：清消渴熱，扶正祛瘀。處方：葛根40 g，黃連15 g，生地20 g，黃芩6 g，穿山龍30 g，雞血藤30 g，豨薟草30 g，青風藤10 g，土元10 g，丹參15 g，桃仁30 g，郁金10 g，生大黃3 g，山萸肉20 g，生黃芪30 g，醋鱉甲10 g，龜板10 g，佩蘭3 g，白芷3 g，漢防己10 g。14劑，每日1劑，配方顆粒，一次1袋，溫水沖服。

服藥后患者來診，訴體力改善，口臭減輕，夜尿2～3次，舌淡紅，苔薄白滑，脈沉弦滑澀。復查24 h Upro 0.003 g(尿量3000 mL)。守方繼服14劑，后患者訴尿中泡沫減少，復查空腹血糖 5.94 mmol/L，餐后血糖 8～10 mmol/L。目前患者規律復診以原方加減，患者血糖控制較為穩定，24 h Upro波動在0.08～0.22 g之間。

按語：該患者明確診斷糖尿病腎?、羝?，屬消渴熱傷腎，熱動生風，封藏不利，精華外泄。兼有濕熱上泛而見口臭，壯火食氣而見乏力；舌暗紅，苔薄白滑膩、中有剝苔，可見瘀血合并氣陰兩虛，脈滑亦是熱象。治宜清熱祛風為主，配以活血、補虛、化濕之法。藥用黃連、生地、葛根、黃芩為主以清消渴熱。同時，結合患者癥狀體征進行辨證論治，患者尿蛋白較多，熱邪生風，風邪損傷了腎臟的封藏之力，加重了蛋白尿，所以用穿山龍、豨薟草、青風藤祛風散邪，配雞血藤養血熄風；患者舌暗，提示血瘀的存在，同時患者合并高血壓，予配伍活血藥物，所以用桃仁、丹參、郁金活血化瘀，土元、醋鱉甲剔絡散結；患者年老，加之熱邪損耗日久，舌苔中有剝脫，所以用山萸肉、生黃芪、龜板、醋鱉甲補腎扶正以助祛邪；患者口臭、舌苔滑膩，提示濕熱濁毒的存在，所以用佩蘭、白芷、防己芳香除穢、化濕利水，生大黃去菀陳莝、代謝陳新。全方合用，共奏清熱涼血、扶正祛風、化瘀利濕之功。治療后患者癥狀有所改善，尿蛋白下降至正常范圍，血糖控制平穩，并不意味著可以停止治療?；颊叩南薀岵C還沒有徹底清除，如果復查腎臟病理變化亦可能仍存在糖尿病腎病的病理改變，所以仍需長期的鞏固治療，可于原方基礎加減，并囑低鹽優質蛋白糖尿病飲食、避免易引起上火的食物等調護事項。