調免四味湯治療免疫相關性疾病驗案舉隅

楊世幸 徐 磊 楊有杰 羅莉萍 秦國政△

1.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021；2.德宏傣族景頗族自治州盈江縣銅壁關鄉衛生院，云南 德宏 679313；3.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500

近年來，隨著生活方式及飲食結構的變化，越來越多的人喜靜少動，缺乏鍛煉，長此以久免疫力日漸低下，體質漸虛，易生疾患；又或有人平素喜食辛熱炙煿、肥甘酒醴之品，濕熱邪毒壅滯體內，損傷正氣[1]。故臨床上免疫力低下及免疫力亢進等免疫相關性疾病的患者逐漸增多。臨證時，秦國政教授根據免疫相關性疾病的病因病機和臨床表現，辨證論治，綜合治療，常運用調免四味湯加減治療免疫相關性疾病，取得了滿意的臨床療效。

秦國政教授是二級教授、云嶺學者、云南省名中醫，中華中醫藥學會男科分會主任委員，第六、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。秦國政教授從事中醫臨床、教學、科研工作近40年，擅長治療不孕不育、陽痿、早泄、前列腺炎、前列腺增生、泌尿系結石等男科常見病及內婦兒科常見病，臨床經驗豐富。調免四味湯是秦國政教授臨床常用自擬方，組成包括仙鶴草30 g，威靈仙30 g，珍珠母30 g，烏梅10 g。藥味雖少，但藥簡而效宏，臨床合而用之，往往有四兩撥千斤之勢。

1 病因病機

免疫相關性疾病主要包括機體免疫力低下和免疫力亢進兩方面的狀態。免疫力低下時，患者常體弱多病，反復易感，或病后遷延不愈，如慢性支氣管炎、慢性肺源性心病、慢性腎小球腎炎等；或繼發于獲得性免疫缺陷綜合癥、血液病、久病臥床后期等，導致免疫力低下或缺失[2]。免疫力低下主要病機為多為先天不足，后天失養，脾腎兩虛，氣血生化乏源，機體失于濡養，或肺脾虧虛，營衛不調，衛外不固等，臨床表現復雜多樣，但大多以本虛為主。

免疫力亢進是指機體免疫系統對自身組織細胞發生過度免疫應答而造成細胞的破壞或組織的損傷而導致的病理狀態，這種病理狀態所形成的疾病即自身免疫性疾病，如：原發免疫性血小板減少癥、男性免疫性不育、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡[3]等。中醫對自身免疫性疾病的病因病機沒有確切的論述，國醫大師盧芳教授認為本病的病機是濕熱、瘀血、邪毒互結，諸邪蘊結，交互為害，在發病過程中形成一些新的病理產物及新的致病因素[4]。

2 臨證經驗

在免疫力低下方面，秦國政教授認為：免疫低下責之于腎、脾、肺三臟，多由于先天腎精虧虛，后天脾胃不足，生化乏源，肺脾氣虛，治療多以益腎健脾、培土生金，合用調免四味湯，療效顯著。《黃帝內經》言：“邪之所湊，其氣必虛。”[5]在免疫力亢進方面，秦國政教授根據臨床經驗總結認為，自身免疫性疾病的病機多為正氣不足、邪氣偏亢，形成虛實夾雜、本虛標實之癥，或邪氣盛而正氣不虛，形成實證。治療多以扶正祛邪或單用祛邪，合用調免四味湯，亦是收效良多。

3 藥物分析

3.1 仙鶴草 《中藥大辭典》記載仙鶴草“歸肺、肝、脾經，收斂止血，健胃。治咯血，吐血……崩漏帶下，勞傷脫力等”[6]812。李君等[7]研究表明，仙鶴草富含酚類、黃酮類、五環三萜類、異香豆素類、揮發油類和有機酸類等多種化合物，有明確的抗炎、抗氧化、抗腫瘤、抗菌驅蟲、抗乙酰膽堿酯酶、治療糖尿病和婦科疾病等作用。朱學鑫等[8]通過4個月的臨床用藥數據分析表明，用仙鶴草治療的疾病中，虛勞性疾病占首位，高達30.3%，其補虛作用十分突出。故臨床用其補氣養血之效，可以大大地提高機體免疫力。

3.2 威靈仙 《雷公炮制藥性解》記載威靈仙“味苦，性溫，無毒，入十二經。主諸風，宣通五臟，去腹內冷滯，心胸痰水，久積癥癖，膀胱惡水，腰膝冷疼，兩足腫滿，又療折傷”[9]65-66。譚珍媛等[10]認為威靈仙富含皂苷類、黃酮類、木脂素類等化合物，可以降低毛細血管通透性，減少炎性滲出，有很好的免疫抗炎、鎮痛、抗氧化等作用。臨床用之取其溫通之性，通行十二經，經脈得通，氣血流暢，內外相交，一氣周流全身，氣血和則邪無處遁形，隨之排泄于體外。五臟宣通，臟氣充實則不受邪擾，亦是取先安未受邪之地的意思，五臟安和，則正氣充足，免疫力得以提高。

3.3 珍珠母 《中藥大辭典》記載珍珠丹“歸心、肝經，平肝潛陽，安神定驚，清肝明目。治頭眩，耳鳴，心悸失眠，癲狂驚癇等”[6]1822。杜鶴等[11]研究表明，珍珠母主要成分為碳酸鈣、碳酸鎂、磷酸鈣、角蛋白和氨基酸等多種元素，其中馬氏珍珠貝層的鹽酸或硫酸水解產物可以抑制組胺引起的豚鼠離體腸管的收縮，其機制是通過抑制組胺而起到抗過敏等作用。孫小勇等[12]認為珍珠母含有大量碳酸鈣，可以降低毛細血管通透性，減少滲出，抑制炎性介質的釋放，有利于消除炎癥，抑制免疫反應。臨床用之，可以潛陽補陰、重鎮安神、扶正祛邪，從而調節免疫，治療自身免疫性疾病。

3.4 烏梅 《神農本草經》記載烏梅：“味酸，性平。主下氣，除熱煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌……”[13]196《雷公炮制藥性解》記載：味酸，性溫，無毒，入肺、腎二經。主生津液，解煩熱，止吐逆，除瘧瘴，止久痢，消酒毒……”[9]23張成君等[14]研究表明，烏梅具有抗變態反應作用，可以抑制肥大細胞脫顆粒模型IL-4的分泌，抑制相關信號通路蛋白Akt、ERK的表達，發揮抗過敏作用。常永卓[15]將烏梅廣泛運用于治療蕁麻疹、哮喘、過敏性紫癜性腎炎、過敏性腸炎等變態反應性疾病中，療效明顯。吳賢波等[16]研究表明藥對防風-烏梅可以通過調節PAR-2表達阻斷肥大細胞脫顆粒，抑制肥大細胞“瀑布效應”，從而達到抗過敏作用。烏梅酸收，一方面可以收斂偏亢的陽氣或抵抗過盛的邪氣，從而達到免疫抑制的效果；另一方面，如前賢所言“治熱不用酸寒，如救火不用水”，在火熱、濕熱、熱毒等證用之，往往事半功倍。

四藥相伍，一寒一溫，有通有收，使補益不太過，收斂而不留邪，祛邪而不傷正。在免疫低下時提高免疫力而不至太過，在免疫亢進時，抑制免疫而不傷及正氣，使機體免疫力達到一個相對平衡的狀態，減少機體免疫力低下而反復發病或免疫力亢進而損傷自身的發生，使得營衛調和，陰平陽秘。

4 驗案舉隅

4.1 真武實脾飲合調免四味湯加減治療腎病綜合征驗案 患者周某，男，47歲，昭通市巧家縣人，已婚。2021年11月29日初診。患者訴雙下肢水腫3月余，至昆明某三甲醫院就診，診斷為“腎病綜合征”，予激素治療后浮腫已部分消退，為進一步治療至我科就診。癥見：雙下肢輕度水腫，按之凹陷不易起，顏面部稍浮腫，伴有喘促，動則尤甚，少氣，神疲乏力，時有頭暈，余無特殊不適。納眠可，夜尿2～3次，大便正常。舌淡紅苔白膩，脈滑。既往史：無特殊。輔助檢查：尿常規示尿蛋白150 mg/L；肝腎功示血清尿素氮12.8 mmol/L，尿素/肌酐0.22，血清胱抑素C 1.28 mg/L，腎小球濾過率56.01 mL/min，同型半胱氨酸16.3 μmol/L；血脂示甘油三酯5.64 mmol/L，總膽固醇8.96 mmol/L；腎臟穿刺提示符合二期膜性腎病。西醫診斷：腎病綜合征。中醫診斷：水腫-脾腎兩虛證。治以溫腎健脾，化氣行水。方選真武實脾飲合調免四味湯加減治療，具體用藥：炒白術15 g，白芍30 g，茯苓30 g，制附子顆粒15 g，木香15 g，木瓜15 g，草果仁15 g，大腹皮30 g，干姜10 g，炙甘草10 g，姜厚樸15 g，鹽澤瀉30 g，桂枝10 g，川牛膝30 g，桔梗10 g，豬苓30 g，威靈仙30 g，珍珠母30 g，仙鶴草30 g，烏梅10 g，連翹30 g，白茅根30 g，貓須草30 g，炒麥芽30 g。7劑，一日1劑，冷水泡30 min，連續3次小火煮開30 min后服用，一天3次，飯后半小時服藥。囑患者避風寒、慎起居，多食用富含蛋白質食物，維持機體所需營養。

服藥后患者未來復診，半年后電話隨訪，患者訴服藥后水腫逐漸消退，諸癥好轉，未再發作，隨訪前幾日患者曾至昆明某三甲醫院復查肝腎功，各項指標趨近正常，尿常規提示已無蛋白尿。

按：腎病綜合征是臨床常見的一組腎臟疾病綜合征，以大量蛋白尿(>3.5 g/d)、低白蛋白血癥(人血白蛋白<30 g/L)以及不同程度的水腫、高脂血癥為主要特征[15]。中醫學沒有腎病綜合征一病，根據其常見臨床癥狀可以把它歸屬為“水腫”“虛勞”等范疇[16]，以本虛為主。患者脾腎陽虛，腎主水，腎陽虛衰，蒸化無權，寒水內聚，泛溢肌膚，則見水腫；陽氣虛衰，腎失固攝，則見夜尿頻多、蛋白尿。脾陽不足，運化無權，土不制水，水液泛濫，亦可見水腫、神疲乏力、少氣；水氣凌心射肺，則見喘促。治療上應病證結合，以真武實脾飲合調免四味湯治療，方中制附子、干姜溫補脾腎，扶陽抑陰；茯苓、炒白術健脾滲水，利水消腫；姜厚樸、木香、大腹皮、草果仁行氣利水，氣行則濕化；鹽澤瀉、川牛膝、豬苓、貓須草、白茅根、木瓜通利小便；仙鶴草、珍珠母、威靈仙、烏梅提高機體免疫力；配伍酸收之白芍，利小便以行水氣；桔梗宣肺氣，通調水道，有“提壺揭蓋”之意；桂枝溫陽化氣以助利水，且可辛散表邪；炙甘草、炒麥芽顧護脾胃；反佐以連翹以防全方溫燥太過而傷陰。縱觀全方，共奏溫補脾腎、化氣行水之效，脾腎之陽漸復，則水液得化，水腫得消。脾腎陽氣充足，先后天之本得養，機體正氣充足，體質漸強，免疫力提高，則本病不易復發。

4.2 聚精助育湯合調免四味湯加減治療免疫性不育驗案 患者歐某，男，27歲，昆明人，已婚。2022年4月11日就診。患者訴結婚2年，未避孕，未育，求子。癥見：無特殊不適，性功能正常，納眠可，二便調，舌質紅，苔薄白，脈沉細。既往史：無特殊。輔助檢查精子質量分析示：體積1 mL，完全液化30 min，精子濃度30.7×106/mL，前向運動(PR)10.5%，存活率15.2%；血清抗精子抗體As-AbIgG (+)，余無特殊。西醫診斷：免疫性不育。中醫診斷：男性不育癥-脾腎兩虛夾瘀證。治以健脾補腎，活血益精。方選聚精助育湯合調免四味湯加減治療，具體用藥如下：炙黃芪30 g，生黃芪30 g，生地 15 g，熟地15 g，制首烏10 g，炙黃精10 g，枸杞子30 g，沙苑子30 g，益母草10 g，太子參30 g，雞血藤30 g，丹參30 g，炒菟絲子30 g，炒續斷 30 g，炒麥芽30 g，烏梅10 g，珍珠母30 g，威靈仙30 g，仙鶴草30 g。14劑，冷水泡30 min，連續3次小火煮開30 min后服用，一日1劑，一天3次，飯后半小時服藥。配合口服補中益氣丸10粒/次，一日3次，維生素E 100 mg/次，一日兩次。囑患者血清抗精子抗體未轉陰前，暫時避孕，平素忌食煙、酒、可樂、咖啡等。

2022年5月5日復診，患者訴服藥后大便不成形，時有腰酸脹，余無特殊不適，納眠可，二便調，舌紅苔薄黃，脈細。治療予一診方加山藥30 g，再進14劑，囑藥后按時復診。

2022年5月27日三診，患者訴服藥后無特殊不適，性功能正常，性欲低下，納眠可，二便正常，舌紅苔薄白，脈弦。輔助檢查：精子質量分析示體積2 mL，完全液化30 min，精子濃度42.3×106/mL，前向運動(PR)19.0%，存活率27.7%；血清抗精子抗體As-AbIgG(+)；余無特殊。患者服藥1月，雖抗體未轉陰，但精子質量已經明顯提高，治療有效。予二診方黃芪增至40 g，枸杞子增至60 g，再進14劑，囑藥后按時復診。

2022年6月20日四診，患者訴藥后大便稀，性欲好轉，納可，睡眠稍差，小便正常，舌紅苔薄白，脈細滑。治療予三診方炒稻芽易炒麥芽30 g，加合歡皮15 g，再進14劑，囑藥后按時復診。

2022年7月12日五診，患者藥后大便稀，左側腹股溝時有隱痛，射精后睪丸偶有脹痛，納眠可，小便正常，舌紅苔薄黃，脈滑。輔助檢查：精子質量分析示體積2 mL，完全液化30 min，精子濃度25.9×106/mL，前向運動(PR)24.9%，存活率33.5%；血清抗精子抗體：As-AbIgG(+)。治療予四診方加連翹30 g，再進14劑，囑藥后按時復診。

2022年8月2日六診，患者藥后大便稀，腹股溝偶有不適，余無特殊，納眠可，小便正常，舌紅苔薄黃，脈滑。治療予五診方加枸橘30 g，再進14劑，囑藥后按時復診。

2022年8月29日七診，患者無特殊不適，納眠可，二便正常，舌紅苔薄黃，脈細。血清抗精子抗體：As-AbIgG(+)。繼服六診方14劑，囑藥后按時復診。

2022年9月20日八診，患者無特殊不適，舌紅苔薄黃，脈沉細。治療予七診方去枸橘加大血藤30 g，繼服14劑，囑藥后按時復診。

2022年10月13日九診，患者腰骶部酸脹不適，口干，余無特殊，納眠可，二便調，舌紅苔薄黃，脈沉精子質量分析示：體積4 mL，完全液化30 min，精子濃度61.0×106/mL，前向運動(PR)15.1%，存活率21.9%；血清抗精子抗體：As-AbIgG(+)。治療上予八診方去合歡皮，加重樓10 g，杜仲30 g，枸杞加至90 g，繼服7劑，囑藥后按時復診。

2022年10月25日十診，患者無特殊不適，納眠可，二便調，舌紅苔黃，脈滑。治療予九診方去杜仲加獨活15 g，繼服7劑，囑藥后按時復診。

2022年11月16日十一診，患者無特殊不適，納眠可，二便調，舌紅苔薄黃，脈沉滑。血清抗精子抗體：As-AbIgG(-)。繼予十診方加麥冬15 g繼服7劑。經半年多時間治療，患者血清抗精子抗體轉陰性，囑患者無需再避孕，可自然受孕，期間忌煙酒、可樂、咖啡，不適隨診。

按：男性免疫性不育癥主要是由生殖道損傷、梗阻、感染等因素造成血睪屏障破壞、精漿免疫抑制物缺失以及自然免疫和生殖道淋巴細胞改變造成的免疫耐受機制破裂，在男子的血液、精漿和精子表面發生免疫應答，產生了抗精子抗體，從而引起生育能力下降[17]，屬于中醫學“男性不育癥”范疇。患者脾腎兩虛，精子生成乏源，故精液量、精子活力和活率偏低；生殖道局部受損，日久成瘀，傷及陰精，影響精子生成和活力。秦國政教授經過辨證論治，予健脾補腎，活血益精治療，方選聚精助育湯合調免四味湯加減治療，其中炙黃芪、生黃芪、生地、熟地、制首烏、炙黃精、枸杞子、沙苑子、太子參、炒菟絲子、炒續斷健脾補腎，陰陽雙補，提高精子質量；益母草、雞血藤、丹參活血化瘀，減輕局部損傷；烏梅、珍珠母、威靈仙、仙鶴草降低免疫，消除抗精子抗體；炒麥芽顧護脾胃。全方合用，扶正祛邪，攻補兼施，正氣充盛，邪氣祛除，則精子質量逐漸提高。之后復診，隨證加減用藥，此為中醫之妙。

5 小結

通過總結秦國政教授臨床運用調免四味湯治療免疫相關性疾病的經驗，可以發現調免四味湯具有提高免疫和抑制免疫的雙向調節作用，使機體免疫水平處于平衡狀態，減少免疫相關性疾病的復發。免疫力低下時治以益腎健脾、培土生金，合用調免四味湯；免疫力亢進時治以扶正祛邪、攻補兼施法，合用調免四味湯，臨證屢建奇功。故無論是免疫力低下還是免疫力亢進，合而用之，都可以起到很好地調控作用。調免四味湯的臨床運用亦不應該拘泥于此，還有更多運用的地方值得進一步研究和推廣，以期治療更多的疾病，造福更多的患者。