鼻內(nèi)鏡輔助眶壁整復術(shù)治療眶壁骨折60例臨床療效觀察

王娟，楊儉偉，肖麗，姬永娟，范美如，白萍

河北省眼科醫(yī)院眼整形與淚器病科 河北省眼科學重點實驗室河北省眼部疾病臨床醫(yī)學研究中心，河北 邢臺 054001

我國復雜眶壁骨折整復手術(shù)臨床開展較晚。至21 世紀，北京、上海等一線城市才逐漸開展眼眶骨折修復和畸形整復手術(shù)［1-3］。近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，眼眶外傷病例有所增加，眼眶外傷診治的基礎(chǔ)和臨床研究也取得了突破性進展。如在眶壁骨折后眼眶結(jié)構(gòu)破壞及眼球內(nèi)陷的預測評估方面，開展了計算機眼眶容積測量的研究；在眶壁骨折外傷的手術(shù)修復與治療方面，進行了計算機輔助設(shè)計制作以及眼眶復合性骨折的手術(shù)技術(shù)和并發(fā)癥的處理等研究［4］。尤其鼻內(nèi)鏡的應用提高了眶壁骨折的手術(shù)修復水平，提升了眶壁骨折后眶腔的修復能力，更加符合現(xiàn)代醫(yī)學的精準要求［5］。但是，目前臨床鼻內(nèi)鏡輔助眶壁骨折整復手術(shù)對眶壁骨折患者的療效及視力的影響研究不多，對眶腔骨架搭建效果及眶腔骨架修復的影像學研究更少。近年來，我院采用鼻內(nèi)鏡輔助進行眶壁骨折整復手術(shù)60例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年8月—2022年12月河北省眼科醫(yī)院收治的眶壁骨折患者60 例，男36 例，女24例，年齡22～53歲；患者均為單側(cè)眶壁骨折，左眼35例，右眼25例；骨折發(fā)生的部位為眶內(nèi)壁、眶下壁和眶尖各20例；骨折原因：車禍22例，拳擊斗毆傷20 例，摔傷18 例。納入標準：①患者均符合眶壁骨折診斷并經(jīng)CT影像學檢查確診；②存在眶壁骨折整復手術(shù)指征；③無麻醉藥物過敏史及手術(shù)禁忌。排除標準：①合并患側(cè)眼部其他疾病；②合并重要臟器嚴重功能障礙者；③有精神病史或者認知功能障礙者；④病歷資料不完整者。本研究經(jīng)河北省眼科醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批件號：2021KY011），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者全身麻醉生效后，采用開瞼器將眼瞼撐開，并牽引內(nèi)眥皮膚至淚阜暴露；于淚阜與皺襞中間作長度12～15 mm 切口，在切口中間部分分離至內(nèi)壁。采用牽開器將軟組織撐開至暴露淚后嵴，切開眼眶內(nèi)壁的骨膜并將其充分掀起。在骨膜下通過直徑為4.0 mm 的0 度鼻內(nèi)鏡以可視狀態(tài)精準進行手術(shù)操作。通過具有吸引功能的剝離子使骨折后緣及全部骨折部位暴露于鼻內(nèi)鏡下。充分收縮術(shù)側(cè)鼻腔，并切除鉤突，使篩竇充分開放。仔細清除患者篩竇內(nèi)的陳舊性積血，可以發(fā)現(xiàn)眼眶不同類型骨折患者的骨折線和眶內(nèi)容脫出物。通過篩竇鉗將游離的碎骨片清除，以鈍頭剝離子將脫出的眶內(nèi)容物還納復位，隨后將骨折的眶紙樣板對線復位。測量并記錄眶內(nèi)側(cè)壁缺損區(qū)域的大小，并按照缺損區(qū)域的大小采用鼻中隔軟骨（缺損較大者）或自體鉤突（缺損較小者）將其修復。在鼻內(nèi)鏡下將鉤突、篩泡切除，采用黏膜鉗將上頜竇口后上部分切除以充分擴大上頜竇口，通過中、下鼻道聯(lián)合觀察眶壁骨折的修復情況。探查眶內(nèi)壁、下壁以及眶尖部位等整個眶腔，發(fā)現(xiàn)骨折區(qū)域的完整邊界后，測量并記錄骨折缺損的水平長度和垂直長度，將厚度為1 mm的微孔聚乙烯補片根據(jù)骨折缺損區(qū)域的長度和寬度進行修剪，將補片的后緣打磨并進行彎曲，防止其對眶尖組織及視神經(jīng)造成壓迫。補片處理好后經(jīng)淚阜切口放置于骨折部位，通過耳腦膠將補片與眼眶骨折部位進一步固定。使用鈦釘固定鈦網(wǎng)于眶緣，確認鈦網(wǎng)邊界覆蓋全部缺損區(qū)域，未損傷視神經(jīng)且位置滿意后，完成被動牽拉試驗。充分止血后關(guān)閉創(chuàng)口，最后縫合骨膜與結(jié)膜的切口。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注廣譜抗生素以防感染。

1.3 觀察項目及療效評定 ①眼球運動受限：術(shù)后3 d 觀察眼球運動情況并進行療效評定。眼球運動受限完全消失者為治愈；運動受限情況部分改善為好轉(zhuǎn)；運動受限情況無變化為無效；運動受限程度加劇為惡化。②復視：術(shù)后3 d觀察復視情況并進行療效評定。復視完全消失為治愈；復視情況有所改善、復視程度可耐受為好轉(zhuǎn)；復視情況無變化為無效；患者復視加劇為惡化。③眼球突出度：術(shù)后3 d觀察眼球突出度并進行療效評定。眼球內(nèi)陷完全消失或兩側(cè)眼球突出度差值低于2 mm為治愈；兩側(cè)眼球的突出度差值超過2 mm、但較術(shù)前差值有所下降為好轉(zhuǎn)；兩側(cè)眼球的突出度差值較前增大為惡化。④視力：術(shù)后3 d檢查患者視力，比較手術(shù)前后變化。⑤眶腔骨架：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月行骨折部位CT 檢查，觀察并評價眶腔骨架修復情況。⑥術(shù)后并發(fā)癥：觀察手術(shù)部位有無感染及置入物是否移位等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，治療前后比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 60 例患者，修復治療后眼球運動受限完全消失，眼球運動受限治愈率為100%；復視治愈51 例、好轉(zhuǎn)7 例，無效1 例，治愈率為85.00%；患者術(shù)后均無眼球內(nèi)陷，兩側(cè)眼球突出度差值均低于2 mm。

2.2 患者治療前后視力變化 60 例患者整復重建手術(shù)后視力均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 60例患者治療前后視力變化［例（%）］

2.3 患者術(shù)后眶腔骨架修復情況 術(shù)后3 個月通過CT 檢查觀察患者眶腔骨架修復情況，顯示60 例患者眶腔完全修復51例，完全修復率為85.00%。

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 患者置入物均未發(fā)生移位；術(shù)后切口未發(fā)生感染，均正常愈合。

3 討論

眶壁骨折屬于外傷性疾病，是發(fā)生于顱鼻眶區(qū)域的最較常見損傷。眶壁骨折的發(fā)生主要是眼眶或眶周受到不可抗拒的力量作用導致眶壁及眶周部位骨質(zhì)損傷，病情復雜，可伴有眶、鼻骨、上頜骨、顴弓處的復雜骨折，骨折線可累及上頜骨、顴骨、眶內(nèi)壁、眶下壁及眶尖等多個部位，同時伴有明顯局部腫痛癥狀及眼部并發(fā)癥。另外，多發(fā)骨折也可引起顴部塌陷、張口受限、咬合錯位等頜面畸形。由于眶壁骨折區(qū)域大部分會出現(xiàn)塌陷，伴隨的眶內(nèi)壓改變可造成眼球移位或內(nèi)陷、眶內(nèi)組織嵌頓等，從而導致眼眶容積與眶內(nèi)容物體積的失衡，造成患者眶腔不穩(wěn)定和眶腔容積異常，為治療和預后康復增加較大困難［6］。眶尖是前顱底眶顱溝通的重要區(qū)域，借視神經(jīng)管及眶上裂與顱中窩相通，其位置比較深，體積狹小，內(nèi)有重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，交通聯(lián)系廣泛［7］。眶壁骨折引起的眶尖骨折是危害較為嚴重的情形，手術(shù)難度較大，常規(guī)的手術(shù)入路無法較好修復眶尖部位的骨折，臨床處理比較棘手。眶尖骨折治療的重點和關(guān)鍵是選擇較好的手術(shù)操作視野修復眶腔骨架結(jié)構(gòu)。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，鼻內(nèi)鏡技術(shù)憑借其自身優(yōu)勢在眶壁骨折治療及修復中的應用逐漸增多。在鼻內(nèi)鏡直視引導下，治療醫(yī)師能夠?qū)⑻畛洳牧暇珳手萌肟舯诠钦鄄课唬箍舯诠前遄畲笙薅鹊幕謴驼＝馄式Y(jié)構(gòu)，并有效避免填充材料對眼球、周圍神經(jīng)血管及眶內(nèi)組織造成的牽拉和壓迫，從而提高治療效果并降低手術(shù)風險［8-10］。對于眶尖這種狹小深入部位的復雜骨折，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的“精準和微創(chuàng)”更具有其獨特的優(yōu)越性。

眼眶的外形不規(guī)則，孔裂較多，骨壁菲薄，在發(fā)生眶壁骨折時采用常規(guī)的眶壁修復手術(shù)方法，操作視野局限，難度較大，還容易引起其他并發(fā)癥，嚴重影響修復效果和預后康復［11］。鼻內(nèi)鏡技術(shù)和醫(yī)學影像學檢查可為臨床眶壁骨折導致的眼眶容積改變提供精準的手術(shù)操作條件及量化修復標準對進行修復［12］。鼻內(nèi)鏡可以精準觀察到眶腔深處的骨折情況，區(qū)分眶內(nèi)壁、眶下壁、眶尖部位骨折，輔助結(jié)合CT 技術(shù)可以更好的實現(xiàn)眶腔精準修復，尤其眶尖部位的骨折修復和眶腔搭建［13］。恢復眶壁骨折患者正常的眶腔容積并糾正失調(diào)眶球關(guān)系是臨床重建眼眶結(jié)構(gòu)的重要原則［14］。解剖和CT量化研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)眶壁骨折可能導致眼球內(nèi)陷，眶腔結(jié)構(gòu)破壞，但軟組織丟失或脂肪壞死較少［15］。眶腔異常的主要原因是由于支撐眶腔結(jié)構(gòu)和眼眶內(nèi)容物的韌帶系統(tǒng)發(fā)生改變，導致球后脂肪組織的外形和位置均發(fā)生改變［16-17］。眶腔CT 能夠?qū)ρ劭艄钦刍颊叩难劭羧莘e及其擴大量進行準確的測量，并對未來眼球內(nèi)陷發(fā)生的可能性和程度進行可靠預測。現(xiàn)代醫(yī)學對于修復眶壁骨折有更高要求，不僅需要精細的手術(shù)操作，還需要完美修復眶腔結(jié)構(gòu)。目前，關(guān)于鼻內(nèi)鏡輔助眶壁骨折整復手術(shù)對眶腔骨架搭建及修復后眶腔結(jié)構(gòu)CT影像的研究較少。本研究顯示，患者修復治療后的眼球運動受限治愈率為100%，復視治愈率為85.00%。患者術(shù)后均無眼球內(nèi)陷，兩側(cè)眼球突出度均低于2 mm，整復重建手術(shù)后視力均明顯改善。術(shù)后3 個月通過CT 檢查觀察患者眶腔骨架修復情況，顯示眶腔完全修復率為85.00%。患者置入物均未發(fā)生移位，術(shù)后切口未發(fā)生感染，均正常愈合。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡輔助眶壁整復術(shù)對眶內(nèi)壁、眶下壁以及眶尖等不同部位眶壁骨折的修復均可收獲良好治療效果，有助于患者術(shù)后眼球運動和視力恢復，減少復視情況的發(fā)生。