肘關節鏡下閉合復位內固定治療兒童JacobⅡ型肱骨外髁骨折3例報告

高秉鈞，王琨堯，雷映菡，楊偉巍，張圣令，靳少彬，陳駿飛，莊巖

山東大學齊魯醫院小兒外科，濟南 250012

肱骨外髁骨折（LHCF）是常見的兒童肘部骨折之一，實質為外髁骨骺分離，發生率僅次于肱骨髁上骨折，屬于關節內骨折，占兒童肘部骨折的12%～20%。依據常用Jakob 分型，LHCF 分為三種類型：I 型骨折為非移位，關節表面完整，骨折線沒有完全穿過軟骨骨骺；Ⅱ型骨折為骨折線完全穿過軟骨骨骺，并延伸到關節表面，骨折可能呈中度移位；Ⅲ型骨折涉及遠端骨折塊的完全移位和旋轉，導致肘關節不穩定，肱骨頭與橈骨近端之間失去正常的解剖關系。LHCF 非手術治療適用于遠端骨折塊移位≤2 mm 且關節面完全一致的骨折，對于遠端骨折塊移位＞2 mm 的骨折或存在關節不協調時，通常需要外科手術干預，常見干預術式包括閉合復位經皮克氏針固定、關節鏡輔助經皮克氏針固定和切開復位內固定。目前臨床上JacobⅡ型LHCF 采用傳統閉合復位和切開復位的并發癥發生率較高，如克氏針道或釘道感染以及傷髁過度生長等，因此迫切需要一種新的治療技術以減少手術并發癥。有研究報道應用肘關節鏡治療LHCF 優勢明顯，可減少術后并發癥的發生［1］，但是其臨床療效仍具有爭議［2-3］。近年來，山東大學齊魯醫院采用肘關節鏡下閉合復位內固定治療JacobⅡ型LHCF 患兒3 例，均獲得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1 月—2023 年8 月山東大學齊魯醫院小兒外科收治LHCF 兒童3 例，男1例、女2例，年齡分別為6、7、6歲。臨床表現：患肘腫脹明顯，肘關節外側壓痛明顯，患肘活動受限；肘后三角存在，橈動脈搏動可及，肢端感覺、血運正常；腕關節及手指活動不受限，其余肢體活動范圍及感覺無異常。X 線檢查提示肱骨髁上骨折。納入標準：①有明確外傷史；②肘關節標準正側位X 線片顯示JacobⅡ型LHCF；③手法復位外固定滿意；④手術方式采用關節鏡輔助下閉合復位內固定；⑤診斷治療及隨訪信息完整。排除標準：①開放性骨折、病理性骨折、多發性骨折；②骨折移位≤2 mm，骨折斷端無移位，穩定性骨折，可行石膏外固定術；③合并其他疾病或者嚴重神經、血管損傷。本研究經齊魯醫院倫理委員會批準實施（倫理批號：KYLL-202309-025），患兒家屬對治療方案知情同意并簽字。

1.2 治療方法 常規靜脈復合麻醉，水平仰臥位，氣管插管，行關節鏡下輔助經皮穿針內固定。患側肩關節外展80°～90°，前臂及手部懸吊。用標記筆標記肱骨內上髁、橈骨頭、尺骨鷹嘴尖及外上髁。在肘后外側，鷹嘴上方約2.0 cm 肱三頭肌外緣穿刺，回吸有陳舊性血液時，注入生理鹽水，反復沖洗至無血性液體，最后再次注入生理鹽水，膨脹關節囊，在穿刺點處切開皮膚，鈍性分離，通過鈍頭置換棒置入關節鏡。在肘前內側朝橈骨頭的方向用針頭穿刺，確定針頭位于關節囊后，在穿刺點處切開皮膚，止血鉗沿著針頭方向鈍性分離至關節腔，通過鈍頭的置換棒插入關節鏡，觀察骨折移位情況。用巾鉗固定骨折塊，通過關節鏡觀察骨折端的前側、肱骨滑車或肱骨小頭是否存在臺階或分離，用刨刀及等離子刀清除骨折斷端間隙的軟組織，關節鏡探查下用血管鉗將遠端骨折塊復位。C型臂X線光機下將2～3枚光滑鈦制克氏針（直徑1.0～1.5 mm）自外側髁呈扇形穿入骨折端至對側皮質，將遠端骨折塊與肱骨外髁進行固定。即行術中C型臂透視，于肘關節正位、側位、內斜位觀察骨折復位情況及內固定裝置所在位置。活動肘關節，判斷肘關節被動活動達正常范圍無阻擋為止。剪短克氏針至超出皮膚3～5 cm，并用折彎器使尾側彎曲。徹底止血，生理鹽水沖洗傷口，碘伏消毒傷口周圍并清除血漬，依次縫合各層。術后伸直位或屈肘旋后位石膏固定。

2 結果

3 例患兒均獲得滿意復位，無一例轉為切開復位，平均手術時間75 min，平均住院時間6 d。出院后規律復查換藥，1 個月后均恢復良好，骨折線對位滿意，未出現感染等短期并發癥。順利拔除克氏針，規律功能鍛煉，1 年后復查未出現畸形愈合與神經麻痹等遠期并發癥。其中1 例患兒影像資料見圖1。

圖1 1例患兒手術前后影像學資料

3 討論

LHCF 屬于關節內骨折，又為骨骺骨折，骨折線通過骺板，復位是否滿意，直接關系到關節的完整性、骨橋形成的大小以及發生畸形的程度，因此精準的解剖復位及可靠的內固定是獲得滿意臨床療效的關鍵。LHCF 多由間接復合外力造成當兒童跌倒時手掌著地引起。此時前臂多處于旋前、肘關節稍屈曲位，大部分外力沿橈骨傳至橈骨頭，再撞擊肱骨外髁，同時多合并肘外翻應力、伸肌牽拉等因素而形成骨折［4］。骨折線由外髁上部斜向下內達滑車橈側部，骨塊常包括橈側干骺端骨片、肱骨小頭骨骺和滑車橈側部分，可因外力方向、前臂旋轉及內收牽拉而產生不同的類型。桑名昌等［5-6］報道遠端骨折塊的翻轉脫位的動力因素是伸肌總腱、肘后肌的拉應力矩，阻力因素橈側副韌帶被扭轉時的剪應力矩。臨床工作中LHCF 常按照骨折線是否累及關節面及遠端骨折塊翻轉情況采用Jakob 分型，其中I 型可石膏外固定治療，Ⅱ型和Ⅲ型常需要手術治療；JacobⅢ型兒童LHCF 由于骨折塊翻轉移位，很難在閉合復位中達到解剖復位，因此常需切開復位內固定。

兒童肱骨外髁JacobⅡ型骨折采用閉合復位與切開復位治療具有相似的穩定性與功能恢復程度。閉合復位穿針創口小，避免了切開后對骨膜、關節囊、肌肉及韌帶、周圍軟組織及血運的破壞，減少了術中出血和術后粘連的機會，術后瘢痕小，感染風險、關節僵硬發生率低，能促進患兒盡快進行功能鍛煉［7-8］。但是，傳統閉合復位也存在以下不足。首先，傳統閉合復位較難達到完美的解剖復位，解剖復位的早期肘關節屈伸功能優于功能復位［9］；其次，置入克氏針時無法直視神經，可能出現醫源性神經損傷；第三，術中需要反復透視觀察，手術時間長，對手術者的技術要求高；第四，反復的復位可能導致骨化性肌炎、神經性麻痹和Volkmann 攣縮［10］。因此當閉合手法復位大于3次仍未達滿意效果時［11-12］，應轉為切開復位。切開復位相比閉合復位，術中可以快速一次性達到解剖復位，減少了透視次數，手術時間較短，在可視情況下可以很好地避免血管神經的嵌壓和損傷。但切開復位對關節囊及周圍組織血運的破壞大，骨膜的剝離使骨折更加不穩定，恢復期長，住院時間延長。

肘關節鏡是一種微創性手術技術［13］，相對于傳統的開放手術而言，肘關節鏡有如下優勢。第一，更好的可視化。肘關節鏡提供了卓越的關節可視化，外科醫生可以更清楚地看到受傷區域，從而能夠實現高度精確的解剖復位，這對于外髁骨折的治療至關重要。在鏡下操作，手術醫生可以直接觀察骨折端情況，精確地定位遠端骨折塊，確保它們恢復其解剖位置。這種解剖復位的準確性有助于恢復肘關節的穩定性，降低了關節不穩定和功能障礙的風險。相比之下，傳統的開放手術雖然可以提供同樣的解剖復位，但可能產生更多的組織撕裂和創傷。傳統的閉合復位雖然一定程度減少了手術創傷，但是由于閉合復位視野較為局限，需要多次穿針，除了存在更大的神經損傷風險，而且很難達到解剖復位。第二，較少的感染風險。肘關節鏡手術相對于傳統開放手術而言，創傷較小。由于手術切口較小，相對較少的組織受到破壞，降低了感染的風險，減少了術后瘢痕的形成。小切口還有助于維持皮膚的正常外觀，這對兒童和年輕患者尤為重要。此外，較小的創傷還有助于減少手術區域的疼痛，降低了患者的不適感。第三，較小的軟組織損傷。肘關節鏡手術通常軟組織和肌腱撕裂較少，從而有助于保護骨折周圍的肌肉和韌帶。第四，更快的術后康復。由于鏡下手術切口相對較小，患者術后的疼痛感較輕，更容易進行早期的康復鍛煉，術后功能恢復通常更快，這對于患者的生活質量和康復過程至關重要。此外，鏡下操作還有助于手術者更好地觀察和處理關節內的軟組織損傷，有助于關節恢復正常的運動范圍，降低了關節僵硬的風險。但是，肘關節鏡手術臨床上也存在不足之處，有相應的適應證和限制條件［14］。第一，復雜骨折。肘關節鏡手術不適用于復雜的LHCF，特別是那些需要更大程度復位和穩定的情況。如Jacob Ⅲ型骨折中遠端骨折塊翻轉移位，閉合復位手法按壓以及克氏針撬撥技術難以實現解剖復位；骨折間隙有軟組織嵌頓，如不清理容易造成骨折不愈合、骨折畸形。以上情況即便在關節鏡下也是無良好治療效果，因此開放手術可能更合適。第二，技術要求。肘關節鏡手術需要外科醫生具備特殊的技術技能和經驗，這可能限制了該技術在某些地區或醫療機構應用可行性［15］。第三，術后康復。為了避免術后肌肉萎縮和關節僵硬［16］，肘關節鏡手術后康復需要患者積極參與物理治療和康復計劃才能確保最佳結果。

本研究3 例患兒，骨折類型均為Jacob Ⅱ型LHCF，均屬于新鮮性LHCF。采用關節鏡下閉合復位內固定手術，平均手術時間75 min，術后1 個月無骨折移位、感染短期并發癥發生，術后1年隨訪無骨折不愈合及骨折畸形等遠期并發癥發生。目前國內外研究對于關節鏡治療LHCF 的療效仍有一些爭議。有研究報道6 例兒童接受了關節鏡下經皮穿針內固定［17］，男4 例、女2 例，年齡21～69 個月，左肘4例，右肘2例，隨訪時間21～44周。術后患者均采用長臂石膏固定4周，4周后取下固定釘和石膏開始活動。肘部X線片評估骨折愈合、關節一致性、畸形愈合、生長障礙及是否存在骨折端缺血性壞死，記錄患者的肘關節活動范圍、功能、疼痛和畸形。顯示術后所有患兒關節主動與被動活動度與健側無差異，無骨不愈合及畸形愈合等并發癥。另有切開復位與關節鏡療效對比研究顯示，切開復位組32 例，優良率為84.4%；關節鏡組優32例，優良率為96.9%；關節鏡組術后恢復優良率高于切開復位組，差異有統計學意義［1］。但同時也有研究提示，肘關節作為人體最復雜的關節之一，肘關節鏡手術有損傷神經的風險，術后神經損傷并發癥總體發生率為5.55%［18］，神經損傷大多為正中神經、橈神經或者尺神經。術前對解剖結構的清晰了解是避免神經損傷并發癥的關鍵［19］。內上髁、外上髁、鷹嘴突、橈骨頭和尺神經位置可通過觸診識別，并在患者皮膚準備后與關節充氣前做好標記，以免關節膨脹后解剖結構難以觸及或錯位。為了防止神經損傷，術前應用超聲進行再次定位。此外，神經損傷的一部分原因是由于關節鏡放置在前外側時的肘部伸展壓迫以及使用止血帶長時間擠壓導致的神經缺血。其他損傷機制包括器械直接壓迫以及前外側入路置入過程中的意外撕裂傷或損傷，但這些損傷大多可以自行恢復［20］。

綜上所述，肘關節鏡下經皮穿針內固定JacobⅡ型LHCF 具有明顯的優勢，手術操作視野好，有利于解剖復位；同時軟組織損傷少、感染風險低，患兒痛苦輕、康復快，值得在臨床推廣應用。