慢性心力衰竭患者營養狀況及其與預后的關系

唐宇，黃靜，孫雪梅

西昌市人民醫院心血管內科，四川 西昌 615000

慢性心力衰竭（CHF）是一種復雜的臨床綜合征，其特征主要為心臟的泵血功能受損，導致全身組織灌注不足，進而引發一系列臨床癥狀，包括呼吸困難、疲勞、水腫等［1］。CHF的治療通常包括藥物治療、生活方式干預以及心臟再同步治療等，然而這些治療并不能改善患者所有癥狀。患者的營養狀況對預后有重要影響。營養不良在CHF 患者中較為常見，使患者的生存率和生活質量降低，且有更高的住院率、再入院率，也會加重患者的心臟功能障礙，導致病情進一步惡化［2］。因此，對CHF患者的營養狀況進行評估尤為重要。然而，目前對CHF 患者的營養狀況評估還缺乏統一的標準和方法。營養風險篩查-2002（NRS-2002）是臨床一種簡單、實用的營養篩查工具，可很好地對人體營養狀況進行評估［3］。本研究基于NRS-2002對CHF患者營養狀況進行評估，并分析患者營養狀況與患者預后的關系，以期為臨床準確評估營養狀態及改善患者預后提供新方向。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月—2022 年6 月于本院就診的CHF患者812例，納入標準：CHF的診斷符合“中國心力衰竭診斷和治療指南2018”中的相關標準［4］；同意進行營養風險評估、相關實驗室檢查以及隨訪；年齡≥18 歲。排除標準：合并其他影響機體營養狀況的疾病；嚴重的肝腎等重要器官功能障礙、惡性腫瘤、感染及自身免疫疾病；身體功能低下，不能配合研究。患者均簽署相關知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會審批同意。

1.2 預后相關臨床資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、CHF 病因（高血壓、冠心病、瓣膜性心臟病、擴張型心肌病、其他）、糖尿病、心房顫動、陳舊性心肌梗死、紐約心臟協會（NYHA）心功能分級、心率、左室射血分數（LVEF）、心力衰竭病程、長期臥床及生化指標［WBC、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。

1.3 營養狀況評估 患者均于24 h 內用NRS-2002進行營養狀況評估，包括年齡、營養狀況及疾病嚴重程度，總分0～7 分，＜3 分為營養正常，≥3 分為營養不良［5］。

1.4 預后隨訪及分組 自入院起進行為期1 年的隨訪，隨訪終點事件為CHF 全因死亡，住院期間可直接統計患者全因死亡人數，患者出院后進行電話隨訪，每3個月1次。隨訪過程中無失訪。發生終點事件納入預后不良組（125 例），未發生納入預后良好組（687例）。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；用Logistic 回歸分析CHF 患者預后不良的影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHF患者營養狀況篩查 入組CHF患者NRS-2002 評分0～7 分占比分別為34.61%（281 例）、26.72%（217 例）、16.01%（130 例）、8.00%（65 例）、5.91%（48 例）、5.54%（45 例）、1.97%（16 例）、1.23%（10 例）；營養不良患者184 例（22.66%）、營養正常患者628例（77.34%）。

2.2 營養狀況對CHF患者預后的影響

2.2.1 單因素分析結果 與預后良好組比較，預后不良組心力衰竭病程、長期臥床比例、營養不良比例高，而BMI、LVEF、Hb、ALB水平低（P均＜0.05）。見表1。

表1 影響CHF患者預后的單因素分析結果

2.2.2 多因素分析結果多因素Logistic 回歸分析顯示，營養不良、LVEF 降低、Hb 降低、ALB 降低均為CHF 患者預后不良的獨立危險因素，詳見表2。賦值說明：因變量（預后不良：是=1，否=0），自變量（RNS-2002 評分：＜3 分=0、≥3 分=1，臥床：是=1、否=0，BMI、LVEF、心力衰竭病程、Hb、ALB 均為實測值）。

表2 影響CHF患者預后不良的多因素分析結果

3 討論

CHF 是各種心臟疾患病情逐漸進展，最終出現左心室射血能力受損、心室充盈障礙的終末階段。近年來，隨著對全身疾病認識的不斷加深，心力衰竭不再單純的被認為是心臟疾患的最終狀態，而是由各種危險因素發展并影響機體全身的緩慢過程［6］。CHF 患者在疾病發生進展的過程中，常伴隨肝脾大，各器官靜脈回流受阻，胃腸道黏膜水腫明顯，進而導致肝膽系統、胃腸道吸收消化功能嚴重受損，患者機體營養物質慢性消耗而發生營養不良［7］。據不完全統計，穩定性CHF 營養不良的發病率16%～62%，而重度和急性失代償期CHF 營養不良發生率75%～90%［8-9］。營養不良與患者的預后密切相關，其增加CHF 患者再入院、感染及死亡風險，同時營養不良還會導致患者心功能持續下降、運動耐力受損，最終導致患者進入“營養不良-感染-惡病質”的惡性循環。一旦患者到達此階段，各種營養治療手段也難以逆轉疾病進展［10］。因此，及時對CHF 進行準確的營養風險評估，并早期制定個體化營養支持，對改善CHF患者預后至關重要。

現階段，評估人體營養狀況的手段眾多，包括BMI、臂圍、腿圍、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞等單項指標以及微型營養評分、營養風險指數等綜合營養評價工具，但評價有效性及可信度并不統一，尚無營養評價的金標準［11］。NRS-2002 是歐洲腸內外營養學會基于128個RCT臨床研究制定的營養評價工具，是國際上首次基于詢證醫學方法制定的評估工具，具有極高的評估效度和預測效度［12］。歐洲、美國、中國腸內外營養學會以及美國重癥醫學會均推薦其為住院患者營養評估的首選標準［13］。本研究應用NRS-2002 評估篩查CHF 患者營養現狀，結果顯示營養不良患者占22.66%，NRS-2002評分1、2分的分別占26.72%、16.01%。提示CHF 患者營養不良發生風險較高，且營養正常患者中存在營養不良風險傾向的患者占比亦較高。提示本地區CHF 患者可能存在胃腸道黏膜水腫、營養吸收障礙狀況嚴重，營養不良風險較高。

營養不良是機體各類型能量攝入不足或機體利用障礙引發的各類營養素缺乏狀態，CHF 患者心功能進行性降低、機體消耗逐漸增加、全身代謝異常，導致處于營養不良狀態，進而導致全身肌肉質量、功能下降，加速心力衰竭進程，最終導致患者預后不良［14］。本研究中預后不良CHF 患者營養不良比例、BMI、血漿血紅蛋白及白蛋白、左心室射血分數顯著下降，提示營養不良狀態可能導致患者預后更差，對患者進行營養支持干預可能會改善患者預后。國外研究顯示，對CHF 患者住院期間進行營養支持干預，可顯著降低其主要不良心腦血管事件的發生率及死亡風險，并且高風險營養不良患者獲益最多，當隨訪至半年以上時，患者病率隨營養不良嚴重程度的增加而逐漸升高［15］。張利利等［16］研究發現，老年CHF 患者住院期間死亡時，NRS-2002 評分明顯升高，且NRS-2002評分升高是患者死亡的獨立危險因素，提示NRS-2002 評分可較好的評估老年CHF 患者近期預后。本研究結果顯示，預后不良患者營養不良比例顯著升高。可能的原因是CHF 患者心功能持續進行性惡化、全身代謝異常改變、機體消耗增加等引起營養不良［17］。本研究結果還發現，營養不良是CHF 患者預后不良的獨立危險因素，具體機制可能是NRS-2002 評分越高，CHF 患者營養狀況越差，營養不良將損害機體肌肉質量及功能，促使心力衰竭進展，進而導致患者預后較差［18］。此外，營養不良還可通過調控機體免疫功能，促進炎癥反應，導致CHF 患者感染概率增加，進而引起不良預后［19］。同時，本研究還顯示，LVEF、Hb、ALB 也可影響CHF 患者預后，分析原因在于Hb、ALB 可在一定程度上反映機體營養狀況，而LVEF 體現患者心功能分級，HB、ALB 和LVEF 的下降反映CHF 患者營養較差、心功能更弱，進而易形成不良預后。

綜上所述，CHF 患者營養不良發生率較高，且營養不良是CHF 患者預后不良的預測因素，積極改善患者營養狀況有利于患者預后。