甲狀腺乳頭狀癌患者超聲彈性成像參數(shù)與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系

周長江，趙浩，張勝強(qiáng)，司云鵬，楊娜

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院超聲科，濟(jì)南 271100

甲狀腺癌是發(fā)生在甲狀腺的一種惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是其臨床較為常見的類型。臨床多采用影像學(xué)手段來鑒別和診斷甲狀腺癌并明確其類型［1］。目前以手術(shù)切除作為治療PTC 主要方法，可通過甲狀腺部分切除、全切除或淋巴結(jié)清掃來清除癌細(xì)胞。放射治療可用于術(shù)后殘留病灶或轉(zhuǎn)移病灶的控制，另外術(shù)后甲狀腺激素替代治療可維持正常的甲狀腺功能［2］。研究顯示，PTC 的預(yù)后通常較好，大多數(shù)患者的5 年生存率超過90%，但高危因素（年齡大、癌細(xì)胞侵犯深部組織或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）會(huì)影響患者預(yù)后。PTC 具有一定侵襲性，約20%的PTC 患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后不良［3］。常規(guī)超聲檢測(cè)雖然操作便捷、安全性高，但用于PTC的鑒別診斷有一定局限性［4］。超聲彈性成像可提供多層次、更全面的定量參數(shù)來明確病灶及周圍病變組織情況［5］。本研究對(duì)實(shí)時(shí)剪切波彈性成像進(jìn)行探討，分析其參數(shù)與PTC 患者病理特征和預(yù)后的關(guān)系，為臨床治療及評(píng)估患者腫瘤進(jìn)展提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年1 月—9 月在本院確診的PTC 患者121 例（PTC 組），同期選取在本院就醫(yī)且確診為甲狀腺良性腫瘤患者45 例（良性對(duì)照組）。PTC組中男42例，女79例；年齡28～65（45.16 ±8.27）歲；BMI 18.00～28.00（23.05 ± 2.69）kg/m2；病灶最大徑＜2 cm 67例，≥2 cm 54例；TNM 分期：Ⅰ、Ⅱ期63 例，Ⅲ、Ⅳ期58 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55 例。良性對(duì)照組中男17 例，女38 例；年齡26～68（44.59 ± 8.12）歲；BMI 18.00～28.70（23.01 ± 2.75）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：PTC 組和良性對(duì)照組均經(jīng)病理檢查與相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］確診；均初診，且既往未接受相關(guān)治療；臨床資料及隨訪資料完整，依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并肝、腎等嚴(yán)重病變；對(duì)常規(guī)藥物及造影劑不耐受；合并精神障礙或認(rèn)知功能障礙而無法配合本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過；兩組均有知情權(quán)，同意本研究使用其臨床資料，本研究承諾對(duì)所有患者的臨床資料保密，不做其他用途。

1.2 甲狀腺超聲彈性成像檢查 檢查前患者平臥、后頸部后仰，用飛利浦彩色多普勒超聲儀EPIQ7C EXP-xMATRIX 進(jìn)行檢查，輔以eL18-4 探頭，設(shè)定頻率為4～18 MHz。由臨床檢測(cè)醫(yī)師對(duì)患者甲狀腺兩側(cè)、峽部處進(jìn)行掃查并確認(rèn)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)入選標(biāo)準(zhǔn)：針對(duì)多發(fā)病灶患者選取其惡性征象最明顯或面積最大病灶處；針對(duì)單發(fā)病灶患者則直接定位。根據(jù)選取的結(jié)節(jié)調(diào)整取樣框，選取感興趣區(qū)（ROI）置于灰階超聲的結(jié)節(jié)內(nèi)部，避開鈣化灶，不包含周圍腺體。用百勝彈性定量分析軟件分析ROI與對(duì)照區(qū)的彈性比值；并沿結(jié)節(jié)及其內(nèi)紅色區(qū)域分析紅色面積占感興趣區(qū)的比值。所有操作由同一名具有5 年及以上影像檢查工作經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師完成。結(jié)果均測(cè)量3次取平均值。

1.3 預(yù)后隨訪 對(duì)PTC 患者隨訪3 年，隨訪形式為門診就診或電話，自患者住院開始至死亡或至2023年9月，記錄患者存活情況，計(jì)算3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；多組比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。預(yù)后生存情況比較采用Log-rank 檢驗(yàn)，PTC 預(yù)后影響因素分析采用Cox 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲彈性成像參數(shù)比較 PTC 組彈性比值為2.71 ± 0.58，紅色面積比值為45.08 ± 15.82；良性對(duì)照組彈性比值為1.27 ± 0.39，紅色面積比值為32.47 ± 12.36。PTC 組彈性比值及紅色面積比值較良性對(duì)照組高（P均＜0.05）。

2.2 彈性比值、紅色面積比值與PTC患者臨床病理特征的關(guān)系 TNM 分期Ⅲ、Ⅳ期及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTC 患者的彈性比值、紅色面積比值高于TNM 分期Ⅰ、Ⅱ期及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者（P均＜0.05），不同年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤數(shù)目PTC患者彈性比值、紅色面積比值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 彈性比值、紅色面積比值與PTC患者臨床病理特征的關(guān)系

2.3 彈性比值、紅色面積比值與PTC患者預(yù)后的關(guān)系 隨訪PTC 患者7～36 個(gè)月，隨訪期間死亡25 例，術(shù)后3 年生存率為79.33%（96/121）。以彈性比值、紅色面積比值均值為臨界值，將PTC 患者分為高彈性比值組57例與低彈性比值組64例，高紅色面積比值組55 例與低彈性比值組66 例。高彈性比值組與低彈性比值組術(shù)后3 年生存率分別為68.42%（39/57）、89.06%（57/64），高紅色面積比值組與低彈性比值組術(shù)后3 年生存率分別為65.45%（36/55）、90.91% （60/66）。高彈性比值組、高紅色面積比值組術(shù)后3 年生存率分別高于低彈性比值組、低紅色面積比值組（P均＜0.05）。單因素分析結(jié)果顯示，TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、彈性比值、紅色面積比值表達(dá)與PTC 患者預(yù)后不良有關(guān)（P均＜0.05），見表2；將隨訪終點(diǎn)作為因變量（死亡=1；生存=0），TNM 分期（Ⅲ期、Ⅳ期=1；Ⅰ期、Ⅱ期=0）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（有=1；無=0）、腫瘤位置（雙側(cè)=1；單側(cè)=0）、腫瘤數(shù)目（多發(fā)=1；單發(fā)=0）、彈性比值（高表達(dá)=1；低彈性比值=0）、紅色面積比值（高表達(dá)=1；低彈性比值=0）作為自變量，建立Cox 回歸模型，結(jié)果顯示TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、彈性比值和紅色面積比值是PTC 患者預(yù)后的影響因素（P均＜0.05），見表3。

表2 影響PTC患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果［例（%）］

表3 影響PTC患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

PTC 發(fā)病具有顯著的地區(qū)、性別差異，且發(fā)病人群逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［7-8］。PTC 早期無特異性癥狀，多表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，通常在體檢時(shí)通過甲狀腺觸診及頸部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)微小甲狀腺腫塊，但隨著病情進(jìn)展，甲狀腺腫塊不斷增大，受壓器官出現(xiàn)相應(yīng)癥狀才發(fā)覺發(fā)病，若不及時(shí)診斷可能會(huì)導(dǎo)致患者引發(fā)較多并發(fā)癥，治療后發(fā)生復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的概率較大，患者預(yù)后較差甚至降低患者生存率。因此，精確的影像學(xué)檢測(cè)手段對(duì)評(píng)估PTC患者病情發(fā)展及預(yù)后十分重要［9-10］。目前超聲作為甲狀腺最常用且首選的影像學(xué)檢查方法，能夠通過識(shí)別甲狀腺結(jié)節(jié)并對(duì)其良惡性進(jìn)行初步鑒別，同時(shí)還能夠評(píng)估有無異常淋巴結(jié)及血流特點(diǎn)、結(jié)構(gòu)、形態(tài)等特征［11-12］。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲彈性成像作為一項(xiàng)新型超聲診斷技術(shù)，可根據(jù)不同組織間的彈性系數(shù)及受壓后的形變程度進(jìn)行藍(lán)、紅色區(qū)分，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲診斷的不足，也為臨床定位病變提供了更加準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)［13-14］。目前超聲彈性成像技術(shù)在乳腺疾病中的應(yīng)用比較廣泛，且技術(shù)更加成熟［15］。但超聲彈性成像參數(shù)與PTC臨床病理特征及該類患者預(yù)后關(guān)系的研究相對(duì)較少。

本研究結(jié)果顯示，PTC 組紅色面積比值與彈性比值較甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者高。超聲彈性成像技術(shù)基于組織間不同的彈性系數(shù)，將受壓前后信號(hào)變化幅度轉(zhuǎn)化為彩色圖像，而組織的彈性又取決于其微觀分子結(jié)構(gòu)，因此不同病變組織的彈性及硬度也各不相同。紅色面積比值可有效評(píng)估患者病灶惡性浸潤程度，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶細(xì)胞排列異常，內(nèi)部分布實(shí)質(zhì)細(xì)胞少，包含血管、纖維等間質(zhì)成分多，其病灶內(nèi)部多存在鈣化砂礫體，因此會(huì)呈現(xiàn)不同顏色［16］。基于超聲彈性成像這一特點(diǎn)，在檢測(cè)過程中，醫(yī)師通過對(duì)患者頸部施加不同的壓力改變結(jié)節(jié)形態(tài)，分析被測(cè)量器官某個(gè)時(shí)間段內(nèi)的信號(hào)，得到的結(jié)果以灰階或者彩色方法進(jìn)行編碼，形成超聲圖像。即對(duì)器官施加相同外力，彈性系數(shù)大的器官引起的應(yīng)變會(huì)比較小，而對(duì)于彈性系數(shù)小的器官或組織，則會(huì)出現(xiàn)比較大的應(yīng)變。甲狀腺癌組織、甲狀腺良性腫瘤以及甲狀腺正常組織的彈性系數(shù)各不相同，以此對(duì)患者病變情況進(jìn)行區(qū)分。而在受壓后位移變化小且彈性系數(shù)大的組織顯示為紅色，反之顯示為藍(lán)色［17］。由于相比于甲狀腺良性結(jié)節(jié)來說，惡性結(jié)節(jié)組織的硬度相對(duì)較高，因此彈性相對(duì)較大，在超聲彈性成像下所表現(xiàn)出的紅色區(qū)域占全部結(jié)節(jié)的比值較高，進(jìn)一步說明惡性腫瘤的浸潤程度較高［18］。

本研究發(fā)現(xiàn)，TNM 分期為Ⅲ、Ⅳ期和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者彈性比值、紅色面積比值明顯高于Ⅰ、Ⅱ期和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。分析其原因，首先隨著腫瘤體積、浸潤深度和鄰近組織受累范圍的增加，分期也呈上升趨勢(shì)。PTC 患者的新生血管處于旺盛狀態(tài)，PTC 促進(jìn)血管增生的因子明顯高于甲狀腺良性病變患者，而抑制血管增生因素明顯減少，甲狀腺癌血運(yùn)旺盛，為腫瘤細(xì)胞提供充足養(yǎng)料。因此處于Ⅲ、Ⅳ期的PTC患者紅色面積比值與彈性比值顯著高于Ⅰ、Ⅱ期［19］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在腫瘤惡性程度較高的患者，因此相對(duì)于未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC 患者腫瘤惡性程度較高、浸潤較深、侵犯面積較大，因此彈性系數(shù)、紅色區(qū)域面積大［20］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)彈性比值和紅色面積比值高者預(yù)后差；Cox 回歸模型分析結(jié)果也顯示彈性比值和紅色面積比值是影響PTC 患者預(yù)后的因素。究其原因可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，腫瘤惡性程度越高患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)就越大，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其腫瘤惡性程度就越高，TNM 分期越高則會(huì)出現(xiàn)肺部及骨骼等遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移，甚至對(duì)氣管、食管產(chǎn)生較大影響。導(dǎo)致預(yù)后較差，影響患者生存時(shí)間。此外，彈性系數(shù)、紅色區(qū)域面積越大則表明患者TNM 分期越高，也可作為PTC 患者預(yù)后不良的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［21-23］。

綜上所述，PTC 患者紅色面積比值及彈性比值高，且其水平與PTC患者臨床分期、淋巴轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)。今后可將紅色面積比值及彈性比值作為輔助診斷指標(biāo)，以評(píng)估患者預(yù)后。本研究存在局限性，樣本量較少，研究結(jié)果的準(zhǔn)確性與代表性還需后續(xù)大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，為有效預(yù)測(cè)并改善PTC患者預(yù)后提供依據(jù)。