門診中藥飲片處方點評及合理用藥對策研究

章競宇 高曉華 梅曉露

門診中藥飲片即記載中藥飲片命名、數量、煎制及服用方法等諸多內容的書面性文件，其對外呈現出中醫師的辨證理法及用藥要求。中藥調劑人員需依照處方內容為病患調配藥物，由這個視角分析，中藥處方是具有法律作用的。每一個醫院都為中藥處方制度化建設而做了很多工作。然而，實際工作過程中，部分處方點評依舊存在不規范的現象，尤其在中藥飲片中更為明顯[1]。為確保中藥飲片處方的管理符合規范，并提升醫院用藥的合理性，近年來，國內多家醫院已開始實施中藥飲片處方的定期點評工作。在此背景下，本研究選取常熟市中醫院2021年1—12月3 600 張門診中藥飲片處方作為研究對象進行細致點評與分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

運用醫院信息管理系統（hospital information system，HIS）抽取2021年1—12月常熟市中醫院門診科室開具的3 600 張中藥飲片處方，患者3 600 例，男性1 713 例（47.58%），女性1 887 例（52.42%）；年齡分布情況：0 ～15歲15 例，＞15 ～35 歲506 例，＞35 ～55 歲1 136 例，＞55 ～75 歲1 463 例，＞75 歲480 例，占比分別為0.42%、14.05%、31.56%、40.64%、13.33%。納入標準：使用中藥飲片處方；年齡≥18 歲；處方含3 種以上中藥飲片。排除標準：使用其他藥物；年齡＜18 歲；處方藥物少于3 種；患者未同意參加實驗。本研究征得患者同意。

1.2 方法

依照各項處方的管理制度與辦法以及有關法律法規，對其進行點評處理。抽取各個科室前一季度的中藥飲片處方3 600 張，由HIS 系統處理，完成點評時間20 d[2]。處方信息詳細記錄了處方金額、患者的診斷結果以及個人的基本信息，包括姓名、性別、年齡和身份證號等。同時，開具的飲片列表中也包含了各類信息，如醫囑的醫師姓名、飲片的類型、用藥的療程與方式，以及具體的用量等。這些信息為后續的點評工作提供了重要的依據，有助于全面了解處方的情況，并對醫師的開具行為進行規范和指導。點評發現不合理處方，并記錄詳細的原因和內容，工作完成后將結果反饋給有關部門。部分處方可能存在爭議，交由專家組審核。對不合理問題進行評估，分析其配伍問題，探究相關改善建議與策略。

1.3 統計學處理

運用Excel 記錄與整理相關數據，對于數據內的計量資料開展描述性分析。

2 結果

2.1 患者疾病類型、就診科室

3 600 例患者中，消化系統疾病者1 106 例（30.73%），婦科病者855例（23.75%），呼吸系統疾病者568例（15.78%），心血管系統疾病者459 例（12.75%），皮膚疾病者262 例（7.28%），骨科疾病者158 例（4.39%），兒科疾病者135 例（3.75%），外科疾病者57 例（1.58%）。處方從中醫內科、中醫外科、婦科、皮膚科、兒科、骨科門診抽取，分別為1 223 張、463 張、727 張、304 張、562 張、321 張，占比分別為33.97%、12.86%、20.19%、8.44%、15.61%、8.92%。

2.2 不合理處方情況

抽取的3 600 張中藥飲片處方中，不合理處方有532 張，不合理處方率為14.78%（532/3 600），其中不適宜、不規范、超常處方分別有87 張、143 張、302 張，占比依次是2.42%（87/3 600）、3.97%（143/3 600）、8.39%（302/3 600），見表1。統計發現，第一、二、三、四季度不合理處方數分別為196 張、163 張、107 張、66 張，占比分別為5.44%（196/3 600）、4.53%（163/3 600）、2.97%（107/3 600）、1.83%（66/3 600）。

表1 532 張不合理處方具體情況

2.3 單張處方中藥味數統計

中藥味數1 ～5 種、＞5 ～10 種、＞10 ～15 種、＞15 ～20 種、＞20 種分別有187 張、346 張、1 468 張、1 372 張、227 張，所占比例分別是5.19%（187/3 600）、14.64%（527/3 600）、40.78%（1 468/3 600）、38.11%（1 372/3 600）、6.31%（227/3 600）。

2.4 有毒中藥飲片使用及飲片配伍禁忌情況

本研究中，飲片配伍禁忌以半夏－附子、浙貝母－附子等為主，見表2。出現了156 次有毒中藥飲片超劑量使用的情況。批次最多的是制半夏，見表3。

表2 中藥飲片配伍禁忌和使用頻次

表3 有毒中藥飲片應用狀況

3 討論

為確保研究結果的可靠、代表性，本研究對2021年1—12月所有中藥飲片處方采用完全隨機抽取原則。這種方法能確保所選處方資料在總體上具有均衡分布性，避免主觀選擇可能帶來的偏差。處方對應年齡＞ 55 ～75 歲患者有1 463 例，占比達40.64%，可見納入的患者以中老年人為主，與我國現實情況相符。中老年患者在醫療支出以及其他原因影響之下，主觀上更傾向于選用中藥治療疾病。本研究一共抽取了3 600 張處方，有532 張不合理（占比4.78%），其中302 張為超常處方，143 張為不規范處方，87 張為不適宜處方。

3.1 不適宜處方分析

對不適宜處方進行分析，確實存在“十九畏”“十八反”配伍禁忌的問題，且未標注原因的處方一共有39 張，占比為1.08%（39/3 600），飲片配伍禁忌以半夏－附子、浙貝母－附子等為主。十八反、十九畏是最重要的配伍禁忌理論，傳承年代久遠，歷代行中醫者都將其視為開方的重要根據。從中醫藥發展史可以看出，滲透的陰陽五行思想有極強主觀性。反藥同方醫治疾病案例越來越多，這也就意味著哲學像外套一樣包裹了十八反、十九畏理論的內涵，臨床醫師一定要做到辨證認識與客觀分析[3]。另外，部分醫師處方診斷后用藥不適宜以及理法方藥不一致。中醫治病時其原則為辨證治療，這是處方最基礎的內容。關于中醫臨床診斷相關問題，早在2010年國家中醫藥管理局印發相關規范內明確規定，中藥處方內一定要包括中醫診斷內容，存有疾病名稱與證型相關信息。點評中藥飲片處方時，中醫診斷是一項重要的基本要素，脫離了中醫辨證，將會造成方無所出。

從二十世紀初開始，西醫開始主導我國醫學體系。哪怕是中醫診斷的面同樣帶有西醫色彩。例如中醫在診斷方面，只寫出了疾病名稱，未標出“證型”。舉個例子，診斷為“感冒”，未標出是“風寒”還是“風熱”。或只是簡單給出四診內容，沒有給出具體的診斷。上述的問題，在實踐工作中需改善[4]。

3.2 不規范處方分析

筆者分析不規范的處方，發現共有107 張（占比2.97%）出現調劑法，煎煮法未標明，或標明錯的情況。中藥處方腳注是醫師在開具中藥處方時，于某味藥的右上角進行的詳細注解。這些注解對于調劑人員來說至關重要，因為他們需要根據這些指示來正確地調配處方。常見腳注包括“先煎”“后下”“烊化”等，每一個都有其特殊的含義和煎煮要求。如“先煎”指某些藥材需要先行煎煮，通常是為了將其中有效成分充分釋放出來。“后下”則是指某些藥材需要在其他藥材煎煮完成后，再加入煎煮，以避免有效成分的過度揮發。當前，醫師開具中藥飲片處方時沒有明確標出腳注信息的原因主要有2 點，一是部分臨床醫師長期以來沒有形成較強的安全用藥意識，處方開具之后未二次審核；二是有的臨床醫師中藥知識儲備不充分，常熟市中醫院目前中藥飲片處方是西學中醫師開具的，專業知識不充分[5]。在中醫臨床用藥中飲片處方腳注發揮著重要作用，如果存在腳注信息不符合要求或者沒有書寫的情況，主觀上藥師調劑方面，未能重視將群藥混合根據常規辦法來煎煮，對藥物總體治療產生不良影響，對于疾病不利。如烏頭屬植物的制川烏、附子等，由于藥物含有雙酯型生物堿類毒性的成份，入湯劑前先要做好先煎處理，借此方式減輕毒性，并且以上過程中要格外關注時間對毒性的影響，確保其可以增效降低毒。部分中藥的活性分成有揮發性，如薄荷、白豆蔻等，由于其沸點低、密度小，所以不能長時間入湯煎煮，這類藥通常需要“后下”[6]。

此外，還有許多處方有處方書寫或修改格式不規范的現象。比如有改動不簽字的，有在處方上書寫無關緊要的字的，還有不注明修改日期的等。依據規定，常熟市中醫院自2018年起全面使用電子處方，處方不得涂改，如需修改，要在修改處簽醫師全名并注明修改日期。如發現不合格處方，應退回給醫師重新打印否則拒絕調配。

3.3 超常處方分析

在超常處方中，無毒性中藥超劑量用藥和毒性中藥（2 8 種）超劑量用藥共有2 0 3 張，占比為5.6 4%（203/3 600）。雖然近幾年中醫飲片使用量有所增加，但是對于中藥飲片質量的質疑聲不斷，種植環境、加工處理，以及儲管理等因素均可能影響其質量。為了確保疾病的臨床治療效果，部分臨床醫師加大了單味中藥的使用劑量，單純通過單味劑量可能無法提高療效，用藥劑量增加，也可能會增加不良反應。既往有報道指出，中藥治療發生不良反應的60%患者均是因超劑量用藥誘發的[7]。例如在本次處方點評工作中探查到細辛超藥典用量應用達到20 次，藥典規定量是1 ～3 g。但是，有些臨床醫師使用劑量已遠遠超過3 g，最大用量高達30 g/d。細辛用于疾病臨床治療領域并不是絕對安全，據現代藥理藥化研究證明，細辛主要含揮發油，油中成分是甲基丁香酚、欖香脂素和黃樟醚等，既是主要生理活性成分，也是主要毒性成分，直接作用于中樞神經系統，初期呈一時性的興奮作用，因而表現出各種刺激癥狀，繼而則中樞神經轉為抑制，逐漸使隨意運動而呼吸運動減退，同時反射消失，終可因呼吸中樞完全麻痹而致死[8]。鑒于以上狀況，臨床醫師在使用細辛前要仔細詢問患者的個人情況，脾虛泄瀉，陰虛陽亢，肺燥傷陰干咳者禁用，嚴格按照藥典規定劑量使用藥物，且用藥過程中定時監測病患的狀況。

近些年中藥在治療很多疾病過程中表現出良好效能，治療效果得到醫生及患者的一致肯定，這也使中藥飲片使用量呈現出持續增多的趨勢，與之相伴隨的是其不良反應發生率也逐漸提高，2010年以后衛生行政部門、國家中醫藥管理局先后印發了相關規范，宗旨在于規范處方點評工作的實施過程，以最大限度地提升中藥飲片使用的合理性。常熟市中醫院中藥飲片使用量非常大，認真做好處方的點評，可有效提升醫院中藥運用的科學與合理性。2021年1—12月第一、二、三、四季度不合理處方數占比分別為5.44%、4.53%、2.97%、1.83%，可見處方不合理數呈現出不斷降低的趨勢，用數據初步證實了處方點評的有效性、實用性。嚴格按照相關規范要求做好處方的點評工作，可及時探查目前臨床上可能存在的問題，綜合多方面分析問題的具體成因，在此基礎上探究相應的改善措施[9]，借此方式促進中藥飲片的科學、合理應用過程，確保用藥的安全性、有效性。

一般來說，處理點評工作量大，而且有難度，再加上點評系統不完善，工作做起來更難[10]。常熟市中醫院中醫藥診療工作不斷完善，需要盡快構建起符合臨床中醫用藥規律及特點的處方點評系統，為合理、規范用藥提供參考[11]。后續的工作要求醫師做好辨證治療，根據要求編制處方，提升用藥合理性[12]。同時，加大相關人員的培訓，落實“四查十對”工作。作為優秀臨床中藥師，還要加強與臨床醫生的交流，督導其科學合理的開具中藥處方，運用中藥飲片，使患者用藥安全性得到更大保障，改善疾病預后。

綜上所述，常熟市中醫院的門診中藥飲片處方基本合理，但依然存在著一些問題，臨床中藥師要持續加強和臨床醫師的交流，督促其合理、科學開處方，提升患者用藥安全，促進患者疾病轉歸。