2020—2022年某醫院主要細菌耐藥情況分析

朱愛蘭 張書強 吳林嵐 魏建威

目前，在全球上市銷售的抗菌藥物已多達百余種類，包括β-內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類、喹諾酮類、糖肽類、四環素類、磺胺類、林可酰胺類等，每年挽救了數以萬計的生命，大幅提升了人類人均壽命和生存質量?？咕幬镫m然能消滅或抑制細菌，然而，在抗菌藥物的使用過程中，細菌為了生存，在跟藥物的相互作用下，對藥物產生耐藥性。抗菌藥物的不合理使用導致細菌耐藥的產生和變化[1-2]。由于不同地區間細菌耐藥性存在顯著差異[3-4]?，F在細菌耐藥已經成為全球公共健康領域的重大挑戰，遏制及延緩細菌耐藥刻不容緩。因此，為了進一步了解福建中醫藥大學附屬第二人民醫院的細菌及其耐藥性變化，現分析醫院的臨床菌株耐藥情況，及時為臨床提供合理使用抗菌藥物的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫藥大學附屬第二人民醫院2020年1月—2022年12月各臨床科室送檢的12 009 株陽性菌株，剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2 方法

1.2.1 菌鑒定及藥敏試驗

采用中元匯吉生物技術股份有限公司提供的型號為EXS2600 全自動微生物質譜檢測系統基質輔助激光解吸離子源- 飛行時間質譜儀（MALDI-TOF MS）進行細菌鑒定和法國梅里埃VITEK-compact2 系統及配套板條進行藥敏試驗。

1.3 觀察指標

按照美國臨床和實驗室標準化協會（CLINICAL AND LABORATORY STANDARDS INSTITUTE，CLSI）M100（第32 版）抗微生物藥物敏感性試驗執行標準進行判斷。

1.4 統計學處理

采用WHONET 5.6 軟件統計細菌數據和SPSS 16.0 軟件進行數據處理和統計分析。計數資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 標本細菌類型分布

2020年1月—2022年12月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院院分離的12 009 株陽性菌株中，呼吸道標本（痰、肺泡灌洗液）最多，為5 927 株（49.35% ），其次為中段尿標本2 505 株（20.86%）、膿液標本1 289 株（10.73%）、全血標本845 株（7.04%），胸腹水標本650 份（5.41%）、糞便標本278 株（2.31%）、膽汁標本182 株（1.52%）、分泌物標本180 株（1.50%）、其他標本153 株（1.27%）。見表1。

表1 2020年1月—2022年12月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院細菌標本類型分布[株（%）]

2.2 12 009 株標本來源及細菌分布

2020—2022年共分離出12 009 株細菌病原菌，前5 位為大腸埃希菌2 139 株（17.81%）、肺炎克雷伯菌1 342 株（11.17%）、銅綠假單胞菌1 094 株（9.11%）、金黃色葡萄球菌為主793 株（6.60%）、鮑曼不動桿菌541 株（4.50%），標本來源以呼吸道標本分離最多，見表2。

表2 12 009 株標本來源及細菌分布[株（%）]

2.3 前5 位病原菌的藥敏結果

2.3.1 大腸埃希菌藥敏結果

2021年、2022年大腸埃希菌對頭孢他啶，頭孢吡肟耐藥率＜30%。對哌拉西林/ 他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星耐藥率＜5%。而對廣譜青霉素、一、二代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率＞50%。見表3。

表3 2020—2022年大腸埃希菌藥敏結果[株（%）]

2.3.2 肺炎克雷伯菌藥敏結果

肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星耐藥率從2020年至2022年逐年上升明顯，2020年耐藥率分別為16.4%、23.9%、17.0%、14.9%、13.4%，2022年耐藥率分別為41.0%、47.4%、40.4%、40.5%、36.0%，見表4。

表4 2020—2022年肺炎克雷伯菌藥敏結果[株（%）]

2.3.3 銅綠假單胞菌藥敏結果

銅綠假單胞菌對氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星耐藥率＜10%，至2022年銅綠假單胞菌對哌拉西林、哌拉西林/ 他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率＜30%。對亞胺培南、美洛培南耐藥率從2020年的29.0%、27.8% 上升到2022年的45.0%、42.1%。對氨曲南耐藥率從2020年的25.9%上升到2022年的36.8%，見表5。

表5 2020—2022年銅綠假單胞菌藥敏結果[株（%）]

2.3.4 金黃色葡萄球菌藥敏結果

金黃色葡萄球菌對慶大霉素、復方新諾明、克林霉素耐藥率＜30%。環丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星從2020—2022年耐藥率先上升，后下降的趨勢，至2022年這3 種藥的耐藥率＜30%。對利奈唑胺、萬古霉素無耐藥，見表6。

表6 （續）

2.3.5 鮑曼不動桿菌藥敏結果

本文鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物耐藥率達50%以上；至2022年亞胺培南、美洛培南耐藥率分別為65.9%、66.3%，見表7。

表7 2020—2022年鮑曼不動桿菌藥敏結果[株（%）]

2.4 2020—2022年臨床常見耐藥菌趨勢比較

耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenemresistant K.pneumoniae，CR-KP）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（Carbapenemresistant Pseudomonas aeruginosa，CR-PA） 經χ2檢驗3年間檢出率差異有統計學意義（P＜ 0.01），其余3 種耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillinresistant S.aureus，MRSA）、耐碳青霉烯類大腸埃希菌（Carbapenemresistant Escherichia coli，CR-EC）、 耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（Carbapenemresistant Acinetobacter baumannii，CRAB）3年間檢出率差異無統計學意義（P＞0.05），見表8。

表8 臨床常見耐藥菌3年檢出率變化趨勢（%）

3 討論

由于不同地區使用抗菌藥物的種類不同，使得病原菌的耐藥基因型分布具有明顯的區域特征[5-7]。同時依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，對主要抗菌藥物耐藥性超過30% 的品種做出預警分析[8]。因此建立本單位的細菌耐藥監測對于指導臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義[9]。

本次檢出菌株12 009 株，前5 位為大腸埃希菌2 139 株（17.81%）、肺炎克雷伯菌1 342 株（11.17%）、銅綠假單胞菌1 094 株（9.11%）、金黃色葡萄球菌為主793 株（6.60%）鮑曼不動桿菌541 株（4.50%）。標本來源以呼吸道標本分離最多，其次為中段尿、膿液、全血、胸腹水標本。

本研究顯示2021年、2022年大腸埃希菌對頭孢他啶，頭孢吡肟耐藥率＜30%。對哌拉西林/ 他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星耐藥率＜5%。而對廣譜青霉素、一、二代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率＞50%，因此臨床上針對大腸埃希菌感染建議盡量避免使用耐藥率＞50% 藥物的經驗用藥，或者根據藥敏結果選用。本研究肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率有逐年增高趨勢，至2022年對碳青霉烯類耐藥率達到40%。因此臨床上應當慎重經驗用藥。目前極少藥物可以用于治療產碳青霉烯酶的腸桿菌科細菌（CRE）感染，而CRE 感染多發生于有嚴重基礎疾病、免疫功能低下和（或） 長期不合理使用廣譜抗菌藥物的患者，患者預后差[10-11]。

由于銅綠假單胞菌容易產生多重耐藥和廣泛耐藥菌株，所以針對銅綠假單胞菌應該根據藥敏結果合理選擇抗菌藥物。對碳青霉烯類耐藥的革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌）大都對臨床上常用的抗菌藥物耐藥，導致感染患者的病死率比較高[12]。因此對于這類細菌感染不適合臨床經驗用藥，做好抗菌藥物敏感試驗尤為重要，必要時開展聯合藥敏試驗，為合理選擇抗菌藥物提供實驗室依據[13]。

葡萄球菌感染經驗性治療的用藥選擇某種程度上取決于當地特定（葡萄球菌流行株）的藥敏情況。萬古霉素和達托霉素日益成為社區獲得性和醫院獲得性感染的首選藥物。社區獲得性皮膚軟組織MRSA 感染的增加引起了人們對確定合適經驗療法的關注。有研究報道MRSA 對萬古霉素、替考拉寧、替加環素、利奈唑胺及達托霉素基本上均敏感[14]。

本文鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物耐藥率高，這可能與臨床上使用碳青霉烯類抗菌藥物的強度有關，導致治療該菌感染難度很大。本文不足之處在于對于某些廣泛耐藥菌株加做替加環素、多粘菌素B 等項目時，由于檢驗LIS 系統無法將這些手工項目導入WHONET 5.6軟件，因此無法統計這些手工藥敏項目。

不動桿菌屬細菌的感染已成為世界范圍內的一個重大問題。鮑曼不動桿菌尤其突出，因為它容易獲得抗菌藥物耐藥性。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌感染的最嚴重問題是通常需要使用黏菌素、多黏菌素B 或替加環素類抗生素；這些選擇有可能使這些細菌對所有可用的抗生素產生耐藥性[15]。

當懷疑鮑曼不動桿菌感染時，經驗性選擇抗生素治療是一項挑戰，必須依賴當地流行病學知識。及時、有效地接受抗菌藥物治療是目標，最終的治療應以抗菌藥物敏感性試驗的結果為基礎。碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南和多立培南，但不包括厄他培南）一直被認為是重癥鮑曼不動桿菌感染的首選藥物。但對耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌目前唯一可用的選擇是多黏菌素（黏菌素和多黏菌素B）和替加環素，但這兩類藥物都存在問題。多黏菌素可能存在神經毒性和腎毒性。常規劑量的替加環素可能無法達到足以治療血流感染的血藥濃度。聯合治療現在是碳青霉烯耐藥不動桿菌的首選[15]。

2020—2022年臨床常見耐藥菌趨勢比較CR-KP、CR-PA 經χ2檢驗3年間檢出率差異有統計學意義（P＜0.01），其余3 種MRSA、CR-EC、CRAB 三年間檢出率差異無統計學意義（P＞ 0.05）。本文顯示2022年CR-KP 和CR-PA 比2020年明顯升高，差異有統計學意義（P＜ 0.01）。建議臨床密切關注病原菌耐藥情況的變化，減緩廣譜耐藥菌的產生及傳播。

綜上所述，福建中醫藥大學附屬第二人民醫院主要以革蘭陰性菌為主，鮑曼不動桿菌對大部分抗菌藥物耐藥率達50% 以上，CR-KP 和CR-PA 的耐藥率呈增高趨勢，建議臨床密切關注病原菌耐藥情況的變化，減緩廣泛耐藥菌的產生及傳播。同時提高臨床標本的送檢率，根據藥敏結果進行合理選擇抗菌藥物，加強抗菌藥物的合理應用。