二級醫(yī)院治療兇險性前置胎盤合并胎盤植入一例

劉 銀，秦 妮

（襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院，湖北 襄陽 441000）

兇險性前置胎盤屬于一種妊娠，具有較高的風險，孕婦產時或產后大出血具有較高的危險性，這就在極大程度上提升了急診子宮切除的概率，對產婦的生命安全造成嚴重威脅。近年來，我國兇險性前置胎盤合并胎盤植入發(fā)病率在日益提升的剖宮產率的作用下日益提升。兇險性前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)病機制為剖宮產損傷子宮肌層及內膜，子宮內膜具有較薄的厚度，脫膜血管缺乏完全的生長，同時，受精卵在生長發(fā)育過程中需要大量營養(yǎng)支持，如果缺乏充足的供血，就會促進兇險性前置胎盤發(fā)生率的提升[1]。子宮瘢痕在剖宮產后形成，在生長發(fā)育過程中，受精卵所形成的胎盤絨毛生長于子宮基層中，造成相互滲透。依據胎盤植入程度，臨床分其為三類，即植入性、穿透性、粘連性胎盤。其中，植入性胎盤絨毛向子宮肌層入侵，穿透性胎盤絨毛向子宮肌壁入侵，同時可能向漿膜層入侵，具有較高的子宮破裂危險性，而植入性胎盤絨毛則向子宮肌層入侵[2]。

1 病例報告

患者，XX，女，25歲，因“停經30+1周，陰道不規(guī)則出血1月”于2017年6月5日入院?；颊咴缙诋a檢行彩超檢查提示胎盤附著于子宮前壁，完全覆蓋宮頸內口。曾于2015年行剖宮產術產一男活嬰。入院查體：一般情況好，心肺聽診未見明顯異常，腹部隆起，下腹可見一約12cm縱行陳舊性手術疤痕，宮底臍與劍突之間，經腹壁未捫及宮縮，水腫（+）。輔助檢查：我院彩超提示：宮內晚孕，胎兒大小與孕周相符，臀位，胎盤II級，完全性前置胎盤，胎盤植入可能。入院后完善相關檢查，給予地塞米松促胎肺成熟、硫酸鎂抑制宮縮等治療?；颊哧幍莱鲅饾u減少。患者于2017年6月15日在我市三甲醫(yī)院行MRI示子宮前、右后、頂壁可見胎盤附著，前壁與右壁與肌層分界不清，子宮肌層不連續(xù)。部分呈結節(jié)樣凸起，考慮胎盤植入，宮頸管處積血。于2017年7月19日（孕38周），請介入科參加行院內討論后，擬行腹主動脈球囊預置+子宮下段剖宮產術?；颊哂?017年7月24日介入科行腹主動脈預置球囊后，至手術室在全麻下行子宮下段剖宮產術，術中常規(guī)開腹，暴露子宮，見子宮下段原切口處血管迂曲怒張，避開胎盤附著處，選擇子宮下段近體部偏左切開子宮，打開宮腔，吸出清亮的羊水約400ml，臀牽引助娩一女活嬰，斷臍后交臺下處理，宮體注射縮宮素20U、卡前列素氨丁三醇1ml、麥角新堿0.2mg，同時縮宮素20U靜滴、葡萄糖酸鈣10ml靜滴促子宮收縮，見胎盤附著于子宮前壁，完全覆蓋宮頸內口，胎盤不能自然剝離，將腹主動脈球囊充盈后，人工剝離胎盤，見子宮前壁偏右側面積約5*4cm的胎盤植入肌層，剝離出大部分胎盤組織，宮腔內胎盤附著面可見少許活動性出血，給予間斷縫合止血，隨后行雙側子宮動脈上行支縫扎術，收縮腹主動脈球囊，觀察宮腔內無活動性出血，1/0可吸收線縫合子宮切口并反轉加固，腹膜化，檢查切口無滲血，探查子宮及雙附件無異常，關腹，術畢。術中出血共約500ml，術后取出腹主動脈球囊，壓迫右下肢穿刺點6小時，右下肢制動24小時。

2 結 果

術后觀察子宮收縮可，陰道出血不多，于術后第八天痊愈出院。術后隨訪42d，患者恢復正常。

3 討 論

兇險性前置胎盤合并胎盤植入雖然在臨床并不常見，但是由于患者具有較為兇險的病情，嚴重影響了孕婦妊娠結局，因此需要臨床充分關注和重視。瘢痕妊娠會向胎盤植入發(fā)展。相關醫(yī)學研究表明[3]，要想對兇險性前置胎盤合并胎盤植入孕婦的妊娠結局進行有效改善，就應該在術前對患者進行彩色多普勒聯(lián)合MRI影像診斷，然后和多學科聯(lián)合將個體化的方案制定出來，聯(lián)合多種方法治療患者，最好在孕早期就將瘢痕妊娠診斷出來并給予其及早干預治療。

隨著我國二胎政策的開放，兇險性前置胎盤的患病率明顯升高，尤其合并胎盤植入，分娩時往往發(fā)生難以控制的出血，短時間內患者即可發(fā)生失血性休克，嚴重威脅患者生命[4]。我院是我市一家二級醫(yī)院，以往對于此類患者，都轉入上級醫(yī)院治療。在充分評估并于患者及家屬溝通病情后，患者及其家屬決定在我院治療。我們多次彩超并行MRI明確胎盤位置幾胎盤植入面積及深度，是否侵犯膀胱等，術前聯(lián)系血庫，提前準備足量的紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，以備不時之需。聯(lián)系麻醉科，考慮術中潛在的大出血風險，手術時間長等方面，選擇全身麻醉。腹主動脈預置球囊技術，是在數(shù)字減影血管造影的引導下，將球囊導管置于主要供血動脈（腹主動脈），術中充盈球囊阻斷血供，減少術中出血，保持術野清晰，配合我科嫻熟的手術操作技能，盡最大能力的為保留患者子宮創(chuàng)造機會。我院產科、介入科、麻醉科、血庫等多科協(xié)作是此例患者治療成功的關鍵。

[1] 鐘柳英,鐘 梅,蘇春宏.經子宮后路子宮切除術在兇險性前置胎盤伴胎盤植入中的臨床應用[J].實用婦產科雜志,2016,32(8):609-611.

[2] 張翼云,姜永能,石 瀠.臨時球囊置入髂總動脈在兇險性前置胎盤斑胎盤植入中的應用[J]. 實用放射學雜志,2016,32(2):259-262.

[3] 侯倩男,常林利,周 輝.兇險型前置胎盤胎盤母體主體附著位置對母體預后的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2014,10(1):83-86.

[4] 李 艷,陳春梅,羅 丹.介入手術聯(lián)合宮腔水囊填塞在減少兇險性前置胎盤術中出血的應用[J].四川醫(yī)學2015,36(10):1426-1429.