從中醫脈絡舒縮機制探討營衛理論對肺動脈高壓的病機及治療

肖 洋 董守金 王永生*

1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都市中西醫結合醫院，四川 成都 610041

肺動脈高壓是一種以進行性肺血管阻力和肺動脈壓力升高為主要臨床和病理生理表現，且最終發展為右心衰竭甚至死亡的肺血管疾病[1]。世衛組織將其分為5個臨床亞型：①以肺血管床丟失和阻塞性重構為特征的肺動脈高壓(PAH)；②左側心臟病(LHD)所致的肺動脈高壓(PH-LHD)；③慢性肺病(CLD)(PH-CLD)和/或低氧引起的肺動脈高壓；④慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)；⑤不明和/或多因素機制的肺動脈高壓[2-3]。雖然經過近幾十年的研究，肺動脈高壓的診治取得了很大的成功，環前列烯醇及其衍生物、內皮素受體拮抗劑和磷酸二酯酶5型抑制劑等藥物的應用使患者臨床功能和血流動力學等方面得到了較大改善，但肺動脈高壓最終仍然是一種無法治愈的，預后很差，可致命的疾病[4-5]。據估計全球約有1%的人口患有肺動脈高壓，在65歲以上的人群中，這一比例甚至高達10%，同時超過一半的心力衰竭患者可能受其影響，而對于世界上幾乎所有地區而言，左心和肺部疾病已成為肺動脈高壓的最常見原因[6]。研究[6-7]發現對于慢性肺病患者而言，即使是輕度升高的PH壓力也與死亡風險增加有關。

在中醫學中并沒有“肺動脈高壓”這一病名，眾多學者根據其勞累后誘發疲勞、呼吸困難、胸悶、胸痛等臨床特點，將其歸屬于中醫學“肺脹” “喘證”范疇[8-10]。認為肺動脈高壓的病因病機復雜，以氣虛為本，產生的痰濁、瘀血等病理產物為標，本虛標實，兩者相互影響導致脈絡拙急，脈絡進行性狹窄、閉塞，最終導致肺動脈高壓[11-13]。西醫學則認為缺氧導致血管收縮是急性和慢性肺動脈高壓的主要原因[14]。同時具有強力擴血管以及抗血小板凝集作用的前列環素是肺動脈高壓治療的主要手段[15]。可以明確，無論西醫學還是中醫學，血管的舒縮功能在肺動脈高壓診療中具有重要意義。

在過去數十年中對此進行了大量研究工作，取得了積極成果，肺動脈高壓的生存率已經提高，大多數患者不會立即有生命危險，但肺動脈高壓仍然與顯著的發病率和死亡率以及生活質量的顯著降低有關[16]。同時，目前肺動脈高壓治療仍存在著成本高、不良反應多、不能降低病人病死率等問題[17]。中醫藥在肺動脈高壓的治療中有著獨特的優勢及明顯的臨床療效，臨床相關研究[12]發現中藥單體、中藥復方、中藥提取物等能夠從多種不同的分子生物學機制，多途徑、多靶點調控肺動脈高壓，調節血管舒張功能，保護肺血管內皮功能，能有效控制患者癥狀，提高生存質量，具有較大的研究價值及空間。因此本文從中醫學對脈絡舒縮的認識探究肺動脈高壓的核心病機及治法，拓展肺動脈高壓的中醫藥認識，以期進一步提高中醫藥防治肺動脈高壓的能力及水平。

1 脈絡舒縮對血液運行的影響

《靈樞·經脈》言：“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通。”中醫學認為經脈以及其產生的分支，作為遍布人體的網絡系統，將氣血灌注全身，維持經絡氣血通暢運行，對于維持正常人體生命活動有著必不可少的作用。而血液的運行與心、肝、脾、肺等臟腑生理功能有著重要的聯系，同時脈絡舒縮功能正常亦是維持血液正常運行的必要條件[18]。《素問·脈要精微論》提到：“夫脈者，血之府也。”可以看出中醫將經脈看做為容納血液的臟腑，與西醫學血管概念基本相符。西醫學發現，血管是全身運行血液的通道，心臟節律的搏動和舒縮將血液輸送至全身組織器官，同時血管節律舒縮使血液保持一定方向的功能在血液的循行輸送中也起著重要的作用，及時充分地將血液運送至全身心腦等重要臟器，保證其供氧的充足[19-20]。由此，血管/脈絡舒縮功能正常是維持血液運行重要條件，中醫學與西醫學對于血管舒縮有著相同的認識。

《素問·舉痛論》言：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通。”脈絡舒縮功能受寒氣影響，脈絡拙急，血管痙攣則氣血運行不暢。《臨證指南醫案》所記載的葉天士相關理論提到：“百日久恙，血絡必傷，初病在經，久痛入絡。”血絡損傷在中醫慢性病的發展中亦是常見的，脈絡損傷導致的功能障礙是慢性疾病的必經病理環節。吳以嶺院士[18]指出，全身的血管疾病，有著相同的中醫病機及發展規律，“脈絡拙急”，脈絡的舒縮功能異常是血管疾病發生發展的關鍵病理環節之一。因此，維持脈絡舒縮功能正常就西醫學與中醫學而言，對于血液的通暢運行以及血管疾病的預防與治療都有著積極意義。

2 脈絡舒縮機制

2.1 “心主血脈”對脈絡舒縮的調控 中醫學認為血脈的舒縮與心臟的生理功能有關，即心主血脈。心主血脈，首見于《素問·痿論》篇：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。”心主血，即心臟有推動血液運行和生血的作用。心主脈，即心氣推動和調控心臟的搏動和脈的舒縮，使脈道通利，血流通暢。《四圣心源》提到：“脈絡者，心火之所生也，心氣盛則脈絡疏通而調達。”也就是脈絡疏通調達的作用與氣有關，心氣充盈，心之陰陽平衡，使脈道有節律的舒縮，脈絡調達，則血液運輸通暢[19]。

但心氣僅為心之精氣化生而成的臟腑之氣，位于心，不能循行于全身經脈，因故不能調控全身脈絡之舒縮。然《難經·十四難》指出“損其心者，調其營衛”，調營衛即是調脈，調血，通過恢復血脈正常，以達到調節心的目的[21]。《內經》全文僅明確提及營衛二氣循行全身十二經脈，而無其他物質[22]。加之中醫學認為臟腑之氣是由臟腑之精氣所產生。臟腑之精氣，既包括受盛于父母的先天之精，也包括后天吸收入人體的由脾胃化生水谷而成的營衛之氣。心的功能正常發揮與營衛二氣密切相關，依賴于衛氣傳達臟腑神機，溝通表里內外、營氣入脈化血，滋潤血脈等功能，若營衛二氣郁痹、滯澀，則將導致心氣心陽抑遏，臟腑官竅、經絡血脈功能失調[23]。營衛失調，則會導致氣、血、陰、陽失衡，必將影響其心主血脈生理功能的正常發揮。故脈絡舒縮功能的正常發揮應與循行于全身經脈的營衛二氣相關。

2.2 營衛調節脈絡舒縮的作用 《素問·邪客》提到：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑，以應刻數焉。”《靈樞·本藏》里面提到：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也。”也就是營氣具有滋養臟腑及四肢百骸的作用；衛氣具有溫養內外、護衛肌表、抗御外邪、滋養腠理、司汗孔開闔等功能。《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通。”即指出氣虛失于溫煦或外受風寒等，均可致絡脈細急卒然不通而痛[24]。絡脈細急也就是脈絡拙急，脈絡血管痙攣的狀態。再者衛陽不足則胸陽不振，溫煦功能異常，血液失去陽氣推動而出現心絡絀急致心痛猝然發作[25]。營氣損耗同樣影響血脈舒縮功能，過量食鹽，鹽味咸，可入血脈，使脈道收縮，耗傷營陰，營衛不通，營血瘀滯[26]。《靈樞·營衛生會》言：“營在脈中，衛在脈外”。營氣循行于脈中，衛氣循行于脈外，營衛功能受損皆可導致脈絡舒縮功能異常，與現代醫學所發現的血管內皮與外膜損傷均會導致血管收縮相符合[25-28]。

《醫門法律·營衛論》提及：“蓋人身一氣周流，無往不貫，十二經脈有營衛，奇經八脈亦有營衛。”營衛二氣循行于全身經脈，營氣循行于脈中化為血液，充養血脈、滋養脈管，使脈管柔和弛張有度。衛氣循行于脈外，溫煦血脈，同時攜營陰而行，起約束脈管過度舒張的作用[29]。營衛二氣充盈、和合，共湊調節脈絡舒縮，維護脈絡的正常生理功能，輔助全身血液通暢運行。

3 從脈絡舒縮功能探討肺動脈高壓基本病機和治療

3.1 脈絡舒縮功能與肺動脈高壓基本病機的關系 肺腎氣虛、痰瘀互結被認為是肺動脈高壓的基本病機。《類證治裁》提及“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺主呼吸，腎主納氣，肺腎配合，共同完成呼吸運動，輔助宗氣的產生。宗氣由呼吸運動吸入的自然界清氣與脾胃運化的水谷之氣化生而成，貫心肺而成營衛二氣，若肺腎氣虛，呼吸功能失常，則必將導致宗氣生成不足，營衛二氣衰少。正如《景岳全書》所提及：“營氣衛氣，無非資借宗氣，故宗氣盛則營衛和，宗氣衰則營衛弱矣。”營衛衰少，必將影響其正常生理功能，導致脈絡舒縮功能失常[30]。脈絡舒縮功能異常，則影響脈中氣血運行，導致氣血運行不暢，產生瘀血與痰濁等病理產物，繼發的病理產物還會進一步影響氣血的運行并損傷脈絡血管[31]，而加重病情。西醫學則認為肺循環的功能是許多肺部疾病的核心，缺氧性導致血管收縮則是急性和慢性肺動脈高壓的主要原因[14]。肺動脈高壓現代關鍵病理為低氧導致的血管收縮、血管內皮損傷，與中醫學肺腎氣虛致營衛失和而產生的脈絡收縮異常以及脈絡損傷相符合。綜上脈絡舒縮功能異常既是肺腎氣虛導致營衛不和所致，其本身亦是肺動脈高壓發展及加重的原因之一。

3.2 調和營衛應貫穿肺動脈高壓治療全程 脈絡的舒縮功能是血液通暢運行的必要條件，脈絡拙急作為必經病理階段在絡病治療中有著重要的意義。西醫學及中醫學均認為血管舒縮功能異常貫穿疾病全程。肺動脈高壓患者肺腎氣虛貫穿疾病全程，肺腎氣虛必將導致營衛氣虛，營衛俱虛為營衛不和病理關鍵。營衛和合，各司其職，各行其道，則臟腑氣血陰陽平衡，脈絡舒縮正常，血液運行通暢。《傷寒論·辨脈法》言：“榮衛不通，血凝不流。”營衛失和，氣血瘀滯，則脈絡舒縮異常，釀生痰濁、瘀血，則疾病復雜，遷延不愈。同時營衛俱虛難以抵抗外邪，又易導致脈道阻滯而內生新邪，損傷脈絡，最終共同作用使脈道不通、血行不暢[32]。因此筆者認為調和脈絡營衛之氣應為中醫肺動脈高壓治療要點，營衛之氣和則氣血運行通暢，脈絡舒縮正常，調和營衛之法應貫穿肺動脈高壓預防與治療全程。