基于“斑為陽明熱毒”探析皮膚病的辨治

王引蘭 黃 寧

1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，中西醫(yī)結合皮膚病福建省高校重點實驗室，福建 福州 350001

斑指局限性與皮膚平面相平的皮膚顏色改變，其包括因炎癥、 物理刺激等因素引起的炎癥性斑，以及色素改變、血管異常等原因導致的非炎癥性斑[1]。其中，炎癥性斑的病因相對復雜，可涵蓋物理性疾病、感染性皮膚病、皮炎濕疹類等類型的皮膚病，西醫(yī)常以抗炎、抗過敏等方法對癥治療，雖有一定療效，但未能治本，且不良反應發(fā)生率高，中醫(yī)藥治療可通過病證結合，以整體觀念為指導，針對不同個體辨證論治，平衡機體陰陽，療效佳，毒副作用小，具有良好的耐受性。閩醫(yī)蕭氏皮科流派傳承人、全國名老中醫(yī)肖定遠教授勤學古籍，在臨證中善于融會貫通，以肖定遠教授為代表的閩醫(yī)蕭氏皮科流派認為，“斑為陽明熱毒”可作為部分炎癥性斑類皮膚病的基本病機，其發(fā)病病機多為陽明熱盛，灼傷血絡，迫血外溢，血從肌肉外漬。肖定遠教授在臨證中基于此理論，提出了“西醫(yī)明確診斷，中醫(yī)恰當辨證，分期論治”的觀點，認為首先在明確疾病診斷和發(fā)病機制的基礎上，才能歸類皮損是否為炎癥導致的發(fā)斑類型；其次辨證應審別陰陽盛衰，合理應用該理論辨證；疾病初期熱毒深入營血，宜清宜解，常施以清熱解毒涼血法，熱毒易耗傷陰液，后期注重養(yǎng)陰生津。

1 “斑為陽明熱毒”的理論探究

清代溫病學家陸廷珍立足于陰陽、表里、寒熱、虛實八綱與正邪盛衰的中醫(yī)學診療實際，把經(jīng)絡、臟腑、衛(wèi)氣營血、三焦皆融會于溫病學斑疹的病理機轉體系中[2]，提出“斑為陽明熱毒……總屬溫熱所化，發(fā)泄于外”[3]的理論，認為足陽明胃熱毒熾盛，迫營血妄行，血又從肌肉外漬，則形成斑。陽明熱毒一則代表了發(fā)斑的病位在陽明胃，陽明胃偏向于經(jīng)絡、臟腑體系；二則展現(xiàn)了發(fā)斑的病因為熱毒，熱毒偏向于溫病發(fā)斑體系。足陽明經(jīng)的生理特點正如《醫(yī)宗金鑒》所言，“陽明主里，內候胃中，外候肌肉”[4]，經(jīng)絡內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)，并通過經(jīng)絡的循行聯(lián)系，構成了臟腑之間的表里屬絡關系，根據(jù)足陽明經(jīng)的循行特點，其內屬于胃腑，與脾臟相為表里，脾主肌肉，故足陽明胃外候肌肉。故有“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉”[5]之說。“陽明多氣多血”是足陽明胃的另一關鍵生理特性，胃為水谷之海，《素問》更是提出“有胃氣則生”[6]119，“無胃氣則亡”[6]108，胃與脾居中焦，為氣血生化之源。熱毒邪氣客于多氣多血之陽明胃，致血熱氣盛，氣血兩燔，則可發(fā)斑。溫病發(fā)斑的成因，可概括為熱毒、熱郁、熱血[7]，熱毒是溫病發(fā)斑的常見病因。具有熱毒之性的病邪常指風熱、暑熱、濕熱及燥熱病邪較甚時，除了“熱”重外，并有“熱”盛化為毒，或引起瘟疫的癘氣病邪和引起溫毒的溫毒病邪，亦指正邪斗爭劇烈時，邪熱亢極，兼有“熱”和“毒”的特征的病理變化[8]。

2 從“斑為陽明熱毒”論述皮膚病的病機與治法

2.1 猩紅熱型藥疹

2.1.1 病機探討 藥疹是一種皮膚的藥物不良反應，指藥物通過口服、注射、吸入等各種途徑進入人體后引起的皮膚黏膜炎癥性皮損，嚴重者可累及機體的其他系統(tǒng)[9]。其臨床表現(xiàn)有輕型和重癥之分，猩紅熱型藥疹為輕型藥疹中最常見的類型之一，以皮膚紅斑為主要臨床表現(xiàn)，嚴重時可發(fā)展成為剝脫性皮炎等損害。中醫(yī)認為本病屬“藥毒”“中藥毒”范疇，藥中毒邪侵入人體后，部分人因體質不耐，稟賦不足則易發(fā)病。口服藥物是常見的引發(fā)藥疹的途徑，五味入口，先藏于胃，口服藥物入胃后，正如《諸病源候論》所提“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，是熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體”[5]，蘊藏在藥物中的毒邪入胃蘊熱，生為陽明熱毒，陽明熱毒通過肌肉外漬，發(fā)為紅斑樣皮損；《素問·陽明脈解》云“陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火”[6]174，陽明胃血氣旺盛，藥毒之邪侵入機體，客于陽明胃，則生內熱，正邪斗爭劇烈，邪熱亢極，因“熱為火之漸，火為熱之極”，故邪熱必可發(fā)為熱毒、火毒，熱毒易傷營血，營血被灼，血溢脈外，從肌肉而漬則出現(xiàn)皮膚大面積紅斑。《素問》曰“正氣存內，邪不可干”[6]479，“邪之所湊，其氣必虛”[6]189，陽明熱毒內蘊日久，陰血被傷，津氣耗損，以致氣陰兩虛，肌膚失養(yǎng)，則出現(xiàn)剝脫性皮炎樣損害。

2.1.2 治法用藥 藥毒治療當針對熱毒以清熱解毒、涼血消斑為治則，同時應適當顧護脾胃。肖定遠教授認為，本病當分期論治，審慎辨證，病初以熱毒等實邪為主，針對病邪清熱解毒法占主要方面，邪入營血應注重清營涼血；藥毒后期熱毒耗傷氣血、陰液，故應注重補益，顧護脾胃。臨床診治猩紅熱型藥疹，辨證常見熱毒入營血之證。葉桂《溫熱論》提出：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”[10]故肖定遠教授在本證施治中常用生地配伍紫草、赤芍涼血活血、清熱解毒；以金銀花、蒲公英、連翹清熱瀉火，加強清熱解毒之功；配合玄參、天花粉養(yǎng)陰生津；酌加枳殼、砂仁、赤小豆護胃；蒺藜、白鮮皮止癢。

2.2 日光性皮炎

2.2.1 病機探討 日光性皮炎又稱日曬傷、曬斑或紫外線紅斑，是人體局部皮膚發(fā)生的急性光毒性反應，其臨床特征是日曬后暴露部位皮膚出現(xiàn)彌漫性紅斑，較重時可伴水腫，甚至出現(xiàn)水皰、糜爛，伴燒灼感、疼痛[11]。中醫(yī)稱日光性皮炎為“曬瘡”“風毒腫”，認為因人體腠理不密、飲食不節(jié)，不耐受日光暴曬，光熱毒之邪侵襲，熏蒸肌膚發(fā)為本病。夏令時節(jié)，日光暴曬，陽熱之邪直侵人體，熱郁肌腠，火熱化毒，熱毒之邪多挾暑邪，二者皆為夏令之氣，通于夏氣，葉天士言“夏暑發(fā)自陽明”[12]，故暑熱病邪多先犯陽明，熱毒病邪侵入陽明，蘊于胃腑，陽明多氣多血、主肉，熱毒致氣血沸騰、氣血兩燔，傷及氣分則出現(xiàn)發(fā)熱、口干欲飲、多汗等癥狀，傷及血分，灼傷陰血，皮損則表現(xiàn)為紅斑，并出現(xiàn)頭痛等癥狀，挾暑濕則可出現(xiàn)水皰、糜爛等表現(xiàn)。

2.2.2 治法用藥 本病治療原則以清熱解毒涼血為主。肖定遠教授認為，本病發(fā)病季節(jié)性特征顯著，究其病因，熱毒占主要方面，且多挾暑夾濕，勢炎性烈，中人極速，熱毒侵襲肌表可灼傷肌膚，熱毒又可循陽明入里，不得散，蘊于胃腑，灼傷營血，而發(fā)肌表。辨證治療應首辨患者體質偏向，如氣虛、陽盛血熱等；再辨病邪性質，即熱毒有無挾濕、挾風等；以清熱解毒為基本大法，隨證酌加化濕、祛風等治法；本病傷人多屬火熱陽邪，易傷津耗氣，故不可忽視益氣生津之法。臨床中對于日曬瘡熱毒蘊膚之證，肖定遠教授多以生石膏、知母清熱瀉火，再配合“五味消毒飲”清熱解毒，適當加入紫草、生地等涼血藥物。

2.3 丹毒

2.3.1 病機探討 丹毒是由乙型溶血性鏈球菌或者金黃色葡萄球菌引發(fā)的皮膚、皮下組織淋巴管及其周圍組織的感染性皮膚病[13]，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅色如涂丹的局限性水腫性斑片，可自覺皮損處紅腫熱痛，可伴發(fā)熱等全身癥狀。本病根據(jù)發(fā)生的部位不同可有抱頭火丹、流火、赤游丹之分。中醫(yī)認為其病因多由外感風熱惡毒、濕熱、熱毒客于肌膚所致[14]。《圣濟總錄》論曰“熱毒之氣，暴發(fā)于皮膚間，不得外泄，則蓄熱為丹毒”[15]，可見丹毒總的病機為熱毒郁于皮膚腠理，不得疏泄所致。病初由于風溫、熱毒之邪侵襲機體，《溫熱經(jīng)緯》提出“邪氣中人，所入之道不一……溫熱由口鼻而入，伏于脾胃之膜原，與胃至近……邪氣向里，則徑入陽明”[16]，可見具有溫熱屬性的病邪侵入人體后，變?yōu)榉皽粲谂c胃相近的膜原，進一步可傳向陽明胃，則風溫熱毒蘊于陽明胃，陽明熱毒熾盛，迫營血妄行，故可見水腫性紅斑、發(fā)熱、疼痛等表現(xiàn)。

2.3.2 治法用藥 丹毒治療當以清熱解毒，涼血化瘀為總治法，配合疏風、利濕等法。肖定遠教授認為，本病熱毒證素可貫穿始終，且熱毒易傷營血，致病嚴重。《外科精要》提出：“凡癰疽之疾，真如草寇，凡療斯疾，不可以禮法待之，必服一二緊要經(jīng)效之藥，把定臟腑。”[17]因此丹毒的治療應及時以防止傳變，重視涼血清熱解毒；針對丹毒的不同發(fā)病病位加強局部辨證；熱與火毒可傷氣陰，疾病后期應顧護氣陰。臨床中肖定遠教授治療小腿丹毒證屬熱毒熾盛兼血瘀，常以金銀花、連翹清熱解毒；水牛角涼血解毒；板藍根、馬齒莧涼血解毒，當歸、乳香、沒藥行氣活血；烏梢蛇、地龍通絡；發(fā)于下肢丹毒多有濕熱蘊滯，當注重清熱利濕，故用土茯苓、茵陳、黃柏、黃芩清熱利濕；最后配合川牛膝引藥下行直達病位。

3 病案擷英

唐某，男，28歲。2022年8月12日初診。主訴：周身彌漫性紅斑伴瘙癢1天余。現(xiàn)病史：患者1天前牙痛較甚，自行前往藥店購買洛索洛芬納片，口服后牙痛減輕，當天下午出現(xiàn)周身紅斑，自覺灼熱感，癢痛劇烈，自行口服抗過敏藥“依巴斯汀”治療，藥后未見明顯好轉，為求進一步診療，遂就診我科。辰下：面部、軀干、雙手足皮膚彌漫性腫脹紅斑，皮膚潮紅，部分可見抓痕、血痂，瘙癢劇烈，納可，夜寐欠寧，平素怕熱，口干苦，小便黃，大便偏干，每2～3日一行。皮膚科查體：周身皮膚潮紅，面部、軀干、雙手足皮膚彌漫性紅斑，稍腫脹，皮溫稍高。舌質紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：猩紅熱型藥疹。中醫(yī)診斷：藥毒(熱毒熾盛，灼傷營血證)。治以清熱解毒，涼血養(yǎng)陰。方藥：金銀花12 g，連翹12 g，夏枯草15 g，蒲公英15 g，生地12 g，赤芍12 g，紫草12 g，天花粉12 g，蒺藜9 g，白鮮皮9 g，地膚子15 g，瓜蔞15 g，酒大黃5 g，炒酸棗仁15 g。5劑，草藥代煎，日1劑，早晚飯后半小時溫服，配合科室制劑加味風油膏外涂。

二診：2022年8月17日。患者訴服藥后無明顯不適，紅斑、瘙癢感較前減輕，未有新發(fā)皮損。胃脘痞悶，食少，寐安，二便調，口干仍有。舌紅，苔薄偏黃，脈弦偏數(shù)。方藥守初診方化裁，去瓜蔞、酒大黃、炒酸棗仁、地膚子、紫草，加佛手12 g、砂仁6 g、枳殼5 g以理氣和胃。7劑，服用方法同前，外用藥物同前。

三診：2022年8月23日。患者皮損已基本消退，原發(fā)皮損處可見淡褐色色素沉著，部分可見糠狀脫屑，患者訴乏力，納寐可，二便調，舌紅，苔薄偏黃，脈弦。在二診方基礎上去佛手、砂仁、枳殼，加黨參9 g、白術12 g以健脾益氣，加石斛9 g、玉竹9 g以養(yǎng)陰，5劑，服用方法同一診，停外用藥物。囑其5劑服完若痊愈不必復診，后隨訪患者訴已好轉。

按語：本病例為口服藥物之后引發(fā)藥疹，患者平素怕熱，口干苦，大便偏干，考慮患者素體屬陽盛之人，陽明熱盛，藥毒內侵，蘊于陽明胃，致熱毒熾盛，灼傷營血，血溢脈外，從肌肉外漬，致全身皮膚潮紅、彌漫性紅斑。方中金銀花、連翹、夏枯草、蒲公英針對熱毒清熱瀉火解毒；生地、赤芍、紫草清熱涼血、活血，既加強解毒化斑之效，又發(fā)揮涼血活血之功；熱盛傷津，以天花粉生津止渴，顧護胃陰；熱擾心神致寐欠寧，酸棗仁寧心安神；蒺藜、白鮮皮、地膚子止癢；以瓜蔞潤腸通便，大黃通腑瀉熱。二診在一診方的基礎上根據(jù)癥狀變化適當減藥，同時對癥加入理氣和胃藥物，三診疾病處于恢復期，結合患者主訴，考慮熱毒傷氣陰較甚，酌加健脾益氣藥、養(yǎng)陰藥以扶正。

4 結語

“斑為陽明熱毒”是溫病學的一個重要學說，將其應用到部分皮膚疾患的病機中，意義在于體會“斑為陽明熱毒”作為斑之綱領的內涵，有利于豐富對皮膚病的病因病機的認識，為臨床治療用藥提供了指導。該理論的辨證是疾病以斑為臨床表現(xiàn)的基礎上，審查疾病發(fā)生發(fā)展，辨別病位，明確病性，但多數(shù)皮膚病皮損表現(xiàn)可以包含斑、丘疹、斑丘疹等不同皮損，故應在明確疾病診斷的基礎上，根據(jù)皮損特點，慎重應用該理論辨證論治。