周士源教授運用中藥調周法治療排卵障礙性不孕的臨證經驗淺析

蔡亞平 周士源 吳飛華*

1.南昌理工學院醫學院，江西 南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006

不孕癥是令人關注的人類自身生殖健康問題，發病病因為多因素，如排卵障礙、免疫性相關性、不明原因性、生殖道疾病、陰道炎癥、內分泌疾病及遺傳病等[1-2]。有學者對女性不孕的發病原因進行調查，除生殖系統器質性病變外，內分泌因素引起排卵障礙性不孕發病率居于首位[3]。排卵障礙包括稀發排卵、無排卵、黃體功能不足及卵泡黃素化綜合征，任何原因引起的下丘腦-垂體-卵巢軸系統功能失調均可導致排卵障礙[4]。

中醫學中無排卵障礙的定義，但根據其臨床表現可歸為月經不調及不孕的范疇[5]。周士源教授認為排卵障礙主要責之于腎中陰陽轉化與消長失衡，引發月經不調，故而調理月經為治療排卵障礙性不孕的關鍵。周士源教授為第四、六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、江西省首屆國醫名師、江西省名老中醫、主任中醫師、博士生導師。從事中醫婦科臨床、教學和科研50余年，對婦科病證的診治具有豐富的經驗，尤擅長于中醫生殖領域，在臨床上常運用中藥調周法治療排卵障礙性不孕癥，經四診合參，在辨證論治的基礎上，再結合中藥調周法進行助孕，分行經期、經后期、經間期及經前期來遣方用藥，取得良好的臨床效果。以下簡要介紹其治療排卵障礙性不孕的診療思路及治法方藥并附驗案1則。

1 診療思路

李時珍在《本草綱目·婦人月水》中形象的描述出了月經周期的規律性演變的過程，言“女子，陰類也，以血為主。其血上應太陰，下應海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月信、月水、月經”[6]，反映了女性月經周期過程中腎之陰陽轉化消長的變化過程。中醫學將整個月經周期分為行經期、經后期、經間期及經前期四個階段，中藥調周法是指順應月經不同時期段的陰陽、氣血變化過程，因勢利導，擇期遣方用藥，以達到調整月經周期節律和恢復排卵的目的[7-8]。

女子月經周期正常的轉化賴于腎陰斂藏與腎陽激發作用的平衡，在《證治準繩·胎前門》中載道：“醫之上工，因人無子……男以補腎為要，女以調經為先，求子先調經。”[9]《女科要旨》又云“婦人無子皆由經水不調，種子之法即在調經之中”[10]，指出月經與種子的關系，正常的月經是種子的前提，經調而方有子嗣。周士源教授認為排卵障礙主要責之于腎中陰陽轉化與消長失衡，引發月經不調，故而調理月經為治療排卵障礙性不孕的關鍵。經后期若腎陰不充，無法滋養卵泡，會導致卵泡發育不良、無排卵，使得“的候”失機；若腎陰水平低下，卵泡發育時間較長，表現為稀發排卵，此種情況雖有卵泡成熟，但會影響受孕幾率；卵泡發育成熟至排出時，為陰消陽長之際，陰陽轉化調動氤氳狀的氣血活動從而排出卵子，若陰陽轉化失衡，卵子無法順利排出，則發展為卵泡黃素化綜合征。

《婦人大全良方》指出：“沖任之脈皆起于胞內，為經絡之海……然則月水是經絡之余……若寒溫乖適，經脈則虛。若有風冷，虛則乘之，邪搏于血，或寒或溫，寒則血結，溫則血消。故月水乍多乍少，故為不調也。”[11]對月經與沖任間的關系做了闡述，凡臟腑功能失調、氣血失和等均可損傷沖任，從而影響月經，故而調經之道，除順從月經周期的氣血、陰陽的生理性變化外，還要審證求因，結合全身證候與舌脈象進行分析。周士源教授在臨床上分四期用藥來治療排卵障礙性不孕，注重四診合參，在辨證論治的基礎上結合月經不同階段的生理變化規律，以調理腎陰陽為主導，制定不同的治法與方藥，理法嚴謹，遣方用藥獨具特色，使得陰陽轉換順和，氣血和調，沖任、胞宮得養，從而調整月經周期，幫助恢復正常排卵，引發“的候”到來，必要時結合超聲來監測卵泡生長發育情況，擇機使男女之精相合，以助胎孕。

2 分期論治

2.1 行經期 月經來潮前機體達到重陽的極限狀態，月經來潮的關鍵在于重陽必陰的轉化，整個過程的氣血活動表現為排出月經，故行經期以“通調氣血”為要，使經血下泄。婦女以血為用事，經期氣血下注沖任血海，沖任氣血偏盛易使心火、肝氣偏旺，血賴氣以運行，故而周士源教授于經期常以逍遙散為基礎方進行化裁，少佐活血藥味，疏肝活血以助經血順行，常用方藥：當歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，蜜甘草5 g，佛手10 g，月季花10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡6 g，澤蘭10 g。若見熱象，則取丹梔逍遙散加味；見濕熱者加茜草10 g、馬鞭草10 g、益母草10 g等；見寒象加艾葉6 g、鹿角霜6 g；若經行小腹疼痛則據其癥而選方，不拘泥于上方加減，靈活辨證施藥。

2.2 經后期 經后期陰長陽消，奠定月經周期演變的物質階段。經后期為卵泡生長發育至成熟的時期，卵泡需要腎陰不斷的滋養，最終才能發育成熟，在此過程中也同時促進血海充盈，幫助子宮內膜增長。此時子宮藏而不瀉，腎陰持續增長，逐漸演變成重陰狀態，乙癸同源，此期治法總以調補肝腎為主，根據兼證不同，周士源教授自擬三方。①促孕Ⅰ號方：熟地15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，丹皮10 g，覆盆子10 g，菟絲子15 g，當歸10 g，白芍10 g，女貞子10 g，桑葚10 g，生龜甲及鱉甲各10 g。以歸腎丸為主方，加入女貞子、桑葚、覆盆子、龜甲及鱉甲等調補肝腎。本方用于肝腎虧虛，真陰不足，肝血衰少者，癥見目眩、耳鳴，脅下隱痛、雙目干澀，五心煩熱，口燥咽干，或手足蠕動，經閉經少等。

②促孕Ⅱ號方：太子參15 g，生地15 g，當歸10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，山藥15 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，桑葚10 g，菟絲子10 g，龜甲膠6 g。本方以在Ⅰ號方基礎上，生地改熟地，加入丹皮、太子參，增強養陰清熱之功，龜甲膠為血肉有情之品，養血填精以滋沖任、胞宮，適于肝腎虧虛，陰血不足而化熱者。

③促孕Ⅲ號方：覆盆子10 g，枸杞子10 g，桑寄生15 g，熟地10 g，當歸10 g，杜仲10 g，續斷10 g，黨參10 g，白術10 g，黃芪10 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g。全方肝脾腎三臟同補，加入溫腎助陽之品，陰得陽升，腎氣充盛，取“陽中求陰”之義，適于腎陰陽兩虛、氣血不足者。

本期用藥均在經凈后，先予7劑，7劑后再經陰道超聲監測卵泡及內膜而調整用藥。

2.3 經間期 經間期精血充盛，陰長至重，重陰轉陽的過程萌發氤氳之狀，調動氣血活動以排出卵子。至經間期，若在彩超監測下發現優勢卵泡，可促卵泡順利排出，并擇期陰陽相合，提高受孕機率。治療以理氣活血通絡為法，自擬促排卵方：當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，生地10 g，桃仁10 g，紅花6 g，三棱6 g，莪術6 g，醋龜甲10 g，炒王不留行10 g。本方每予2～5劑。若內膜較薄，少佐溫腎陽藥物，以鼓動氣血，有相關研究[11-12]表明溫腎活血法可助改善子宮內膜容受性，從而提高妊娠率。對于卵泡黃素化綜合征的患者，除口服中藥外，尚可配合針刺以促卵子排出。

2.4 經前期 月經前期陽氣活動旺盛，陽長陰消，為受孕或排泄月經做準備。治以補腎助陽為主，自擬補腎方：首烏10 g，熟地10 g，當歸10 g，山藥10 g，肉蓯蓉10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，覆盆子10 g，淫羊藿10 g，仙茅6 g。自促排卵方藥后開始服用，共12劑。補腎方雖有溫補腎陽之功，但其散寒之力不足，若見沖任虛寒者，用定坤育子湯益氣養血以調補沖任、溫腎助陽以暖煦胞宮，組方如下：黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，蜜甘草5 g，當歸10 g，熟地10 g，淫羊藿10 g，桂枝10 g，紫石英10 g，川芎6 g，白芍10 g，鹿角霜10 g，小茴香6 g。經前腰膝酸軟者加杜仲及續斷各10 g，乳房脹痛及經前頭疼等經前綜合征的患者可加入些疏肝、養肝類藥物以平肝氣。

3 驗案舉隅

患者32歲，2021年7月25日初診，婚后規律性生活未避孕2年未孕。既往于外院確診多囊卵巢綜合征，月經1～4月一行，5天凈，經量偏少，色黯紅，無經行小腹疼痛，末次月經：2021年5月19號，1年前于外院行克羅米芬促排卵效果不佳，改用來曲唑后雖有優勢卵泡生長，但未受孕，遂行輸卵管造影檢查，結果顯示雙側輸卵管通暢。刻下：停經2月余，形體偏瘦，白天精神疲軟，夜間覺身體烘熱，平素情志不暢，易急躁，納谷不馨，多夢，小便常，大便稍干，舌質黯紅，少津，脈沉弦細略數，陰道超聲示：內膜約6 mm，左側卵泡約6 mm×8 mm大小，右側約10 mm×9 mm大小。尿HCG：陰性。診斷：不孕癥-肝腎陰虛證。患者處于經后期，治以促孕Ⅱ號方化裁，藥物組成為：太子參15 g，生地15 g，當歸10 g，白芍10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，山藥15 g，枸杞子10 g，女貞子10 g，桑葚10 g，菟絲子10 g，龜甲膠6 g，郁金10 g。10劑，每日1劑，水煎分服。囑其測量基礎體溫。

2021年8月4日二診，患者訴夜間烘熱好轉，余癥同前，舌尖偏紅，舌質黯紅，脈沉弦數，基礎體溫為低溫狀態，超聲提示右卵泡大小約12 mm×10 mm大小，內膜6.5 mm。守初診方加入麥冬20 g，10劑，服法同前。

2021年8月14日三診，患者夜間睡眠尚安，精神疲軟較往前改善，大便正常，舌質黯紅，脈沉弦，訴有蛋清樣白帶出現。基礎體溫為低溫狀態，超聲提示右卵泡大小約19 mm×15 mm大小，內膜7.5 mm。現處于經間期，予促排卵湯5劑，促卵泡排出。囑咐其于今天開始，隔日同房3次。

2021年8月19日四診，患者情緒較前舒解，夜間已安穩入睡，納可，二便平，舌質黯紅，脈沉弦。基礎體溫升高，超聲提示卵泡已排出。此時為經前期，陽氣活動旺盛。再予10劑補腎方加減，溫補腎陽以支持黃體，佐以玫瑰花、茺蔚子、丹參活血調經以期改善子宮血流灌注，用藥如下：太子參15 g，白芍10 g，北沙參20 g，生地10 g，黃芪10 g，桑寄生15 g，菟絲子10 g，巴戟天6 g，淫羊藿10 g，仙茅6 g，玫瑰花10 g，茺蔚子5 g，丹參6 g，煎服法同前。

后患者于2021年9月5日自測妊娠試驗陽性，予中藥保胎治療至其妊娠3月，隨訪其已于2022年5月9日順產1子。

按語：該患者婚后2年未避孕未孕，為原發性不孕。其腎陰虧虛，精血不足，乙癸同源，加之久不孕，心理壓力較大，肝氣不舒，肝失涵養，久則陰虛內熱，熱擾沖任，煎灼胞宮，沖任不能相資，胞宮氣血不寧，故而不能種子，辨證為肝腎陰虛證。《女科經綸》中記載：“婦人久無子者，沖任脈中伏熱也。夫不孕由于血少，血少則熱，其原必起于真陰不足。真陰不足，則陽勝而內熱，內熱則榮血枯，故不孕。”[14]初診時患者雖停經2月余，經超聲檢查為經后期早期階段(卵泡期)，為陰長期，四診合參，治療應以滋腎益陰清熱為主，壯水以制火，并促進卵泡生長。方中以女貞子、山茱萸、枸杞子、覆盆子、菟絲子以滋肝腎之精，促進卵泡生長發育，當歸、白芍及龜甲膠養血斂陰，佐生地、丹皮清血熱而滋腎水，全方重在滋陰壯水，水足則火自平。二診時其心火稍旺，加麥冬增強其養陰清熱之功。三診時患者進入經間期，以5劑促排卵湯調動氣血活動，幫助卵子排出。于經前期予10劑補腎方加減，以溫煦胞宮以支持黃體，使沖任氣血充盛，胎孕乃成。

4 小結

周士源教授治療排卵障礙性不孕癥時，將整個月經周期分為四期：行經期以通調氣血為要，使經血下泄；經后期總以調補肝腎之陰為主，根據兼證不同，加減用藥；經間期總以理氣活血通絡為法，促卵泡排出，必要時加用針刺法及熱敏灸法進行穴位刺激促卵泡排出；經前期以補腎助陽為主，補理兼施。每個周期均根據其子宮陰陽消長的自然變化規律進行論治，臨床取得較好療效。