腦卒中患者復發風險感知研究進展

陳 琳 楊 淼

腦卒中因具有發病率高、病死率高、致殘率高和復發率高的特點［1］，現已成為全球范圍內的公共衛生問題之一。近年來，隨著我國老齡化程度的持續加劇，腦卒中患者群體也是日益增加。雖然醫療技術的發展降低了腦卒中患者的病死率，但是其復發率卻持續上升。數據顯示，目前我國腦卒中患者5 年累積復發率超過30%［2］。腦卒中復發感知是指腦卒中患者對卒中復發前的預警癥狀辨識、復發可能性和復發后果嚴重性的感知水平［3］。2019 年Aycock 等［4］曾指出，高估個人罹患疾病的風險可能會導致個人陷入長期、慢性的壓力性應激狀態，從而帶來一系列的軀體功能損害；而低估罹患疾病的風險不僅會降低患者配合診療行為的依從性，也會降低其對于自身健康風險因素的管理意識與管理積極性。但Samamdipour 等［5］研究者卻提出相反意見，表示處于慢性壓力應激狀態會使個體提高對社會風險的評估程度，從而更加積極應對各種威脅因素。綜合以上結論，如何使腦卒中患者能夠客觀準確地感知卒中復發風險，醫務人員如何選擇合理、恰當、指標敏感的評估工具，從而實施專業化醫療干預措施與健康指導，是一項亟待解決的研究課題。在此背景下，本文對腦卒中復發風險感知的研究現況進行綜述，為臨床工作者更加深入地開展腦卒中后患者復發風險控制及干預提供參考意見。

1 腦卒中風險感知概念起源及發展過程

風險感知概念在不同的研究領域有不一樣的定義。在健康管理領域中，疾病風險感知概念最早由Blalock 等［6］學者提出，主要用于研究結直腸癌風險感知對于健康行為的影響因素，也開啟了健康領域學者對于風險感知在不同疾病中的探討。陳志平等［7］認為人們對于自身發生疾病可能性、疾病結局嚴重程度的主觀感知與預測就是風險感知。2018 年Van de Wal 等［8］學者進一步提出疾病感知概念（illness perceptions，IP），指患者感知到自身健康可能受到威脅時，通過綜合分析個人所掌握的疾病信息、知識和既往經驗，及當前疾病狀態下的情緒和行為反應，判斷下一步可能出現的癥狀和疾病。隨后，國內外醫療領域學者先后研究了健康行為與疾病風險感知、癌癥發生風險感知、心血管與糖尿病等慢性病的疾病發生風險感知等多方面，但是關于腦卒中風險感知的研究較少。2021 年，我國學者林蓓蕾等［9］從三個層面提煉出腦卒中復發風險感知的概念：腦卒中復發感知特指腦卒中患者對自身卒中復發前的預警癥狀辨識、復發可能性和復發后果嚴重性的感知水平。此后，研究者們將研究內容延伸至腦卒中復發感知的各個方向。

2 腦卒中患者復發風險感知現狀

從既往國內外研究結果發現，腦卒中后患者普遍低估卒中復發的風險。2016 年Aycock 等［10］對66 名農村居民使用主觀調查問卷與8 項腦卒中高危風險客觀評估表調查發現，44%的人群低估了未來10 年腦卒中發病風險。2017 年Zweiker 等［11］學者研究發現僅有33.3%的患者能正確估計腦卒中復發風險。2019 年泰國學者Saengsuwan 等［12］調查140 例反復短暫性腦缺血發作患者發現，43.6%患者低估了個人復發的風險。2021 年張振香等［13］訪談17 例腦卒中后患者對于復發風險的意識及相關健康行為的認識，發現41.17% 的人員存在低估腦卒中復發風險的情況。這些研究數據提示，多數腦卒中后患者存在低估疾病復發風險的情況。然而，較早時期也有學者提出過不同的看法，2007 年Kraywinkel 等［14］學者對1 483 名居民進行終身腦卒中風險認知調查時發現，68%的人群認為自身具有中高度腦卒中發病風險，與Hijazi 等［15］學者研究得出的多數房顫患者會高估腦出血和腦卒中風險的結果相一致。綜合以上可知，目前對于腦卒中后患者疾病復發風險評估的研究結果存在分歧，可能與樣本量差異、調查的人群差異和使用的測量工具不同有關。

3 腦卒中患者復發風險感知影響因素與預測評估工具

醫療領域對于腦卒中復發的相關因素研究較多，在人口學資料方面，腦卒中復發與年齡、短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）/卒中、飲酒、吸煙史等有關；基礎疾病方面，腦卒中復發與高血壓、糖尿病、冠心病、新發房顫、外周動脈疾病［16］有關；此外，腦卒中復發可能還受到實驗室生物學指標、病變部位及病情輕重、影像學檢查指標、出院后用藥、家庭支持等因素的影響；在中醫方面，有學者提出風火上擾證型腦卒中患者的復發比例較高［17］。以上因素是否會直接影響腦卒中患者復發風險感知，以及腦卒中復發的相關機制研究還尚處在起步階段，并未形成統一的結論，仍需要進一步開展相關研究，為腦卒中復發風險感知研究提供參考。

3.1 腦卒中患者復發風險感知影響因素

3.1.1 個人特征 在年齡方面，陳瑤等［18］對207 例腦卒中患者進行腦卒中復發風險感知調查發現，≥60 歲的老年患者對腦卒中復發風險感知水平較低，這可能與不同年齡人群的自我社會負擔壓力、家庭經濟承擔角色不同有關，中青年人需要擔負贍養家庭的主要責任、對個人生命質量的期待較高，恢復機體功能并盡快回歸家庭角色的意愿更強，因此，中青年人較老年人的復發風險感知意識高；在文化水平方面，唐寶麗等［19］分析發現高文化層次、腦卒中病史長的患者復發風險感知水平較高，這可能與個人對健康知識的學習能力、對健康技能的實踐能力相關；在性別方面，目前針對亞洲人群的相關研究較少，2019 年龐慧等［20］學者研究發現男性腦卒中患者卒中復發率略高于女性，劉朝俠［21］在對411 例輕型急性腦卒中患者的隨訪中發現，老年患者服藥依從性較中青年患者差，尤其是老年男性患者，但是此項研究亦沒有針對性別進行腦卒中患者復發風險感知水平差異分析。

3.1.2 自身疾病 大多數腦卒中患者兼有基礎性疾病，比如高血壓、糖尿病、冠心病等。研究顯示，患有4 種或4 種以上慢性病的患者疾病復發風險感知水平較低［22］，可能是由于這類患者過去的身體健康狀況欠佳，他們對于其他疾病復發的擔憂分散了其對腦卒中復發風險的感知［23］。在心理學方面，陳建明等［24］對108 例腦卒中并發抑郁的患者進行出院后1 年內的隨訪發現，中重度腦卒中伴抑郁的患者腦卒中復發率高，患者持續抑郁、消極的情緒會影響患者應對疾病的態度和疾病感知敏感性，造成惡性循環，嚴重影響疾病康復進程，因此照護者應該加強對患者異常情緒的識別，一旦發現異常情緒，需積極治療。

3.1.3 家庭因素 家庭收入是腦卒中患者復發風險感知的影響因素之一。家庭收入較少的腦卒中患者疾病復發風險感知較低，可能是因為經濟壓力導致此類患者無暇關注疾病預后情況，因而疾病復發感知水平較差。其次，腦卒中患者復發情況與患者家庭主要照顧者的腦卒中知識水平、失衡型家庭關系有關［25］，這與郭云飛等［26］對農村腦卒中后患者復發情況與家庭照護者之間關系的研究結果一致。因此，在研究腦卒中復發風險感知的相關影響因素時，應該同時加大對患者主要照顧者的關注與研究。

3.1.4 醫護支持 醫院作為患者發病后的主要居住環境之一，醫患溝通對患者的病情復發風險認知水平有顯著影響［27］，醫護人員對于疾病的態度和專業素養也會影響患者對疾病的認知［28］。醫護人員應該提升自身專業知識方面的理論與技能，給予腦卒中患者正確的健康教育與指導。同時，醫護人員及時發現患者焦慮、抑郁等異常情緒，并對患者提供積極的心理支持與疏導，可結合認知-行為理論［29］開展健康指導，鼓勵有意向的出院患者開展同伴教育［30］，疏導腦卒中復發患者的負面情緒，使其樂觀、開朗面對疾病，積極配合診療，樹立戰勝疾病的信念。

3.2 腦卒中患者復發風險感知預測評估工具 在疾病風險感知評估工具的研究方面，國內相對國外起步較晚且多數研究結果尚缺乏多中心數據驗證支持。1996 年我國學者曹召侖［31］翻譯漢化并修訂的疾病感知問卷（the illness perception questionnaire-revised，IPQ-R）包含3 個模塊共計70 個條目，Cronbach's α 為0.79～0.89，問卷從疾病癥狀識別維度、全病程診療信心與情緒維度、病因識別維度評估患者對于疾病的整體理解情況，得分與患者感知水平呈負相關。該問卷在乳腺癌、心血管疾病領域得到驗證。然而，此問卷主要側重于患者對于自己目前疾病醫療風險的感知，缺乏患者對于疾病康復后狀態、知識的掌握程度評估，其結果不能代表患者對于疾病復發的風險感知情況。此外，該問卷條目過多，不便于患者配合調查。2011 年夏麗娟［32］基于感知風險結構理論制定了針對癌癥患者的治療決策和疾病風險感知問卷，包括3 個維度9 個條目，患者對問題回復“是”或“否”，具有良好信度。2015 年方蕾等［33］采用質性訪談形式研究的慢病風險感知問卷，同樣采用了Likert 5 級評分方式，通過12 個條目的問卷維度得到評價總分，得分與感知風險水平呈正相關，但此問卷內容多為單一條目，并且未涉及腦卒中復發相關因素的調查。2021 年林蓓蕾等［3］首次針對327 例腦卒中患者進行腦卒中后復發風險感知問卷的研制，主要通過第一部分的復發可能性評估，第二部分涉及復發嚴重性感知、復發疾病危險因素感知和復發行為危險因素感知3 個方面，總共20 個條目的調查進行綜合評價，也是首次將患者對自身認知障礙和抑郁等感受納入復發感知評價內容。2022 年韓艷等［34］以風險感知理論和健康信念模式為理論框架，通過Likert 5 級評分法，對430 例缺血性腦卒中患者在復發警示癥狀、危險因素、健康風險、心理和社會風險4 個維度，共25 個條目的評估結果進行評價，總分越高腦卒中復發風險感知程度越高，但是該研究涉及的病種未含括出血性腦卒中，也僅代表單地區數據，需要下一步更多數據的對比佐證。

4 腦卒中患者復發感知干預措施

腦卒中作為高復發率的疾病，患者應具備“自己才是健康的第一負責人”的理念，落實由管疾病到管健康的轉變，切實落實三級預防架構，同時借助多重策略和方法共同降低腦卒中復發的可能性。

4.1 信息化力量 隨著醫療行業大數據應用技術的廣泛普及，有學者開始關注并嘗試構建腦卒中復發風險預測模型。最常見的預測計算方式是通過多因素Cox 歸因分析模型或logistic 回歸模型對腦卒中復發風險函數進行計算，近些年有研究者利用XGboost 模型［35］、支持向量機［36］等模式的機器學習算法開始新的研究嘗試，主要通過信息化代入腦卒中復發高危因素等進行前瞻性賦值預測。但是以上方法均未被大范圍推廣應用，且在便攜移動產品使用廣泛的當下，亟需產生智能客戶端，以便被更多的醫生和腦卒中后患者使用。

4.2 中醫理論 目前，我國在基于中醫癥候群的腦卒中復發風險評估研究方面，仍處于起步階段。由于缺乏有效的評價工具和方法，在臨床實踐中還沒有發揮出應有作用。相較于西方醫學，中醫更加注重對患者體質和癥候群的信息評估，然而這些信息也會受到時空多態性的影響，從而增加了臨床醫生的操作難度［37］。2020 年謝雁鳴帶領的團隊通過對1 741 例缺血性腦卒中患者1～3 年的隨訪，首次設計了基于中醫證候、體質的縱向預測模型，并證實基于體質辨識的預測模式更加精準［38］。但是這也僅是單中心的研究結果，需要更多的研究進行佐證。

4.3 醫護、家庭、社區多模式聯合 腦卒中患者在住院期間可以得到醫護人員的照護，然而，患者出院后，如何在家庭和社區中持續獲得高質量的護理，避免腦卒中復發是目前要面對的難題與挑戰。國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會在腦卒中防治報告中指出，新時期的全流程腦卒中健康管理工作模式的建立迫在眉睫，應該注重開展專業腦心健康管理師的下沉宣教工作、增加腦卒中門診的建立與優化就診流程、多措并舉建立可持續性隨訪數據庫。鄧娟等［39］研究發現可借助腦卒中個案管理師為腦卒中患者提供更加精細化的康復指導方案，強調復發的識別，結合患者行為益處感知特點設計并開展針對性的健康指導，通過提高原發疾病的藥物服用依從性，促使患者形成良好的運動習慣、增強戰勝疾病信心等方式減少腦卒中復發。也有學者從優化腦卒中二級預防流程做起，建立有患者參與的個體化，以預測疾病、預防疾病為目標的4P 醫學模式開展腦卒中精準健康教育，提高缺血性腦卒中患者服藥依從性，整體提升腦卒中復發危險因素管理效果［40］。在患者方面，可以借助賦能教育模式，增強患者對于健康的主動性，由患者自己發現問題、解決問題，從而提升復發感知能力，石東輝［41］的研究也證實了這一理念的應用價值，郭玉成等學者［42］使用決策樹模型對腦卒中患者從急性發病至恢復期的疾病感知調查得出，患者自身的希望水平對復發感知預測作用最強。董俊平等［43］針對社區腦卒中后患者通過開發以微信為基礎的自我報告和互動平臺，增加了醫護、患者在院外的交流機會，方便患者、主要照護者及時溝通具體健康問題，有效提升診療依從性。

5 小結

綜上所述，腦卒中復發風險感知已經開始被學者所關注，研究領域包括不同地域腦卒中患者對復發風險感知認知水平、影響因素、評估工具及干預方式等。但國內類似研究均處于起步狀態，多數為單中心、橫斷面研究，且主要集中在缺血性腦卒中復發感知領域。目前仍存在調查結果、評估量表不統一，電子化信息客戶端未落實，醫護、家庭、社區聯合模式尚未流程化、規模化、成熟化等問題，需要在有關政府部門的支持和帶領下，開展多中心大樣本研究，采取多種措施聯合提高患者腦卒中復發感知度，從而降低腦卒中復發率，同時也為學者今后的研究明確方向，提供參考依據。