肝細胞腺瘤的CT 診斷
——2024 年讀片窗（1）

王龍勝

1 病史摘要

患者，女性，30 歲，體檢發現肝占位20 余天?；颊哂?0 天前體檢發現肝部腫塊，無特殊不適，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹、腹瀉，無肛門停止排氣排便，患者食欲、睡眠及精神可，體質量無明顯變化，大小便正常。體檢：體溫36.6℃、脈搏80 次/分、呼吸18 次/分、血壓143/98 mmHg。神清、精神可，鞏膜及全身皮膚無明顯黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心臟聽診未聞及病理性雜音，腹平，上腹部壓痛（+），未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4 次/分，未聞及氣過水聲，雙下肢無水腫。實驗室檢查：癌胚抗原0.69 ng/mL，甲胎蛋白1.81 ng/mL，糖類抗原19～914.31 U/mL，CA 72～41.66 U/mL，乙肝病毒表面抗原陰性（-），乙肝病毒表面抗體陰性（-），谷丙轉氨酶21 U/L，谷草轉氨酶15 U/L，總膽紅素9.6 μmol/L，直接膽紅素1.7 μmol/L，總膽固醇4.23 mmol/L，白蛋白43.7 g/L，肌酐46 μmol/L，C-反應蛋白11.5 mg/L，白細胞計數5.48×109/L，中性粒細胞絕對值3.22×109/L。

2 CT檢查所見

CT 平掃示肝臟密度彌漫減低，測其CT 值約28 HU，肝臟右葉見一類圓形稍高密度影，測其大小約5.5 cm×5.8 cm×6.8 cm，其內密度不均，測其CT 值43～48 HU （圖1），增強掃描動脈期不均勻明顯強化（圖2），門靜脈期一步強化（圖3）靜脈期強化范圍增大（圖4），測其CT 分別為90 HU、135 HU 和115 HU，CTA檢查示腫瘤由肝右動脈分支供血（圖5、6），肝內外膽管不擴；腹膜后未見明顯腫大淋巴結；腹腔未見明顯積液征象。

圖1 CT平掃

圖2 CT增強動脈期

圖3 CT增強門靜脈期

圖4 CT增強靜脈期

圖5 CTA MIP

圖6 CTA MIP

3 病理結果

腫瘤切面灰黃色質軟，界清；鏡檢肝細胞結節性增生伴輕度脂肪變性，增生的肝細胞結節內未見小膽管結構；免疫組化結果：CD34（血管+），Hepatocyte（+），P53（-），GPC-3（-），AFP（-），Ki-67（+，約1%），CK8（+），CK7（-），CK19（-），HBsAg（-），CK18（+）；病理診斷：肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）。

4 討論

HCA 又稱肝腺瘤，是起源于肝細胞的良性腫瘤，在臨床較為少見。HCA 的發生可能與口服避孕藥、肥胖、糖尿病、糖原累積病、使用雄性激素等有關。病理上腫瘤主要由肝細胞和少量Kupffer 細胞組成，肝細胞體積比正常稍大，常有空泡形成，排列紊亂，失去正常肝小葉結構，腫瘤內含血管但無膽管結構，免疫組化顯示CD34 陽性，GPC3 陰性，腫瘤表面常有包膜被覆。腫瘤有出血及潛在惡變的傾向，手術切除是HCA 首選的治療方法。

臨床表現：HCA 好發于生育期女性，臨床表現沒有特征性，腫瘤較小者一般無任何臨床癥狀，多在體檢時偶然發現，腫瘤較大者可觸及下腹部腫塊，并引起上腹部不適，腫瘤內有破裂、出血時可出現不明原因的腹痛，嚴重大量出血時可引起腹腔出血，并可致休克甚至危及生命。

CT 表現特點具有一定特征性：①數目，大多為單發，少數可多發，郭氏［1］報道4 例HCA 中1 例是多發的；②腫瘤形態，多呈圓形或類圓形，邊緣清楚，常有包膜；③CT 平掃，常呈等密度或略低密度影，因與正常肝實質密度接近，易漏診，腫瘤內合并出血、壞死及脂肪變時，密度不均勻，急性出血表現高密度影，陳舊性出血及壞死為不規則低密度影；本例HCA 呈稍高密度，與該患者嚴重脂肪肝引起肝臟背景密度減低有關；④增強掃描，較有特征性，腫瘤血供豐富，表現為動脈期明顯強化，并可見供血動脈，門脈期強化持續強化或強化程度稍減退，延遲期呈等密度或稍高密度，腫瘤呈“快進慢出”的強化方式，安氏［2］報道16 例HCA，其中7 例門靜脈期有持續強化的特點，本例患者動脈期強化明顯，門靜脈期持續強化，靜脈期呈稍高密度，另外，在門靜脈期及延遲期常可見包膜強化；⑤腫瘤周圍低密度環，表現為腫瘤周圍見弧形線樣低密度影，增強無強化，其病理基礎一般認為是由瘤周圍肝細胞被擠壓脂肪空泡增加所致，是HCA 較為特征的CT 表現，本例未見此征象與重度脂肪肝有關。

鑒別診斷：①肝細胞癌，典型肝癌臨床常有肝炎、肝硬化的病史，實驗室檢查AFP 常為陽性，CT 增強掃描動脈期明顯強化，且強化往往不均勻，門脈期迅速廓清，呈“快進快出”的強化方式，而HCA 好發生于年輕女性，常與口服避孕藥有關，一般沒有肝炎、肝硬化的基礎病，CT 增強掃描常呈“快進慢出”的強化方式，有助于鑒別。②肝臟局灶結節樣增生（focal nodular hyperplasia，FNH），二者均為豐富血供病變，強化方式相似，容易混淆，但HCA 常有包膜，腫瘤容易出血、壞死，腫瘤周圍可見低密度環，而 FNH 一般無包膜，不容易出血、壞死，且病變中心可見低密度星狀瘢痕，增強呈漸進延遲強化的特點。

思考題

1、下列關于肝細胞腺瘤的描述哪項不正確（ ）

A 好發于生育期有口服避孕藥的女性

B 是起源于肝細胞的良性腫瘤

C 好發于兒童

D 主要由肝細胞組成，腫瘤內無膽管結構

2、簡述肝細胞腺瘤的CT表現特點。