產(chǎn)后壓力性尿失禁患者盆底超聲參數(shù)分析及影響因素探討

鄭志燕 徐 偉 唐文成 馮小鳳 常小霞 葛 環(huán)

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是女性盆底功能障礙的表現(xiàn)形式，定義為運動、咳嗽、打噴嚏等腹壓增高時，膀胱壓力超過尿道閉合壓力致不自主地漏尿，嚴重者休息時也有尿液溢出[1］。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后SUI 的發(fā)生率達50%以上[2-3］。SUI 雖不會對生命構成威脅，但對患者生理、心理的影響較大，嚴重影響患者生活質(zhì)量，隨病情進展治療成本的增加也加重了家庭和社會負擔。盆底超聲能夠無創(chuàng)、動態(tài)、直觀地提供盆底解剖及形態(tài)學信息，量化評估盆腔臟器的位置和功能。本文選取152 例產(chǎn)后6 周行常規(guī)盆底超聲檢查的女性為研究對象，分析相關測量參數(shù)，并結合產(chǎn)前產(chǎn)后的臨床資料，對產(chǎn)后SUI 的影響因素進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022 年3 月至2023 年4月于安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院進行規(guī)范化產(chǎn)檢、分娩及產(chǎn)后6 周復查盆底超聲的152 例患者資料，根據(jù)是否發(fā)生產(chǎn)后SUI 分為SUI 組（64 例）和非SUI 組（88例）。其中，SUI 組年齡（28.94±3.88）歲，有妊娠期漏尿癥狀42 例，合并妊娠期糖尿病14 例，合并妊娠期高血壓4 例；非SUI 組年齡（28.98±4.30）歲，有妊娠期漏尿癥狀9 例，合并妊娠期糖尿8 例，合并妊娠期高血壓4例。納入標準：妊娠37～42 周足月產(chǎn)，單胎；意識清醒，能獨立完成病史采集和問卷調(diào)查；產(chǎn)后6 周進行盆底超聲檢查，經(jīng)指導后，能順利完成收縮和Valsalva 動作；臨床和影像資料完整；既往無泌尿系統(tǒng)感染、盆腔手術史；近期無盆腔炎癥。排除標準：多胎妊娠；視聽功能障礙者；精神性疾病者；惡性腫瘤史、嚴重的心肝腦腎等全身性疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 SUI 診斷方法 符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[4］非復雜性SUI 的診斷標準，根據(jù)臨床主觀癥狀，結合壓力試驗、指壓試驗、尿墊試驗等客觀檢查綜合分析，其嚴重程度的評估采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（international consultation on incontinence-impact questionnaire-short form，ICI-Q-SF），該表信度高，穩(wěn)定性好，簡便易行，主要從患者漏尿的頻率、漏尿量和漏尿?qū)θ粘Ｉ畹挠绊懗潭葞讉€方面進行自我評分，總分21 分，隨分數(shù)增加病情程度逐漸加重[5］，得分≤7分為輕度，8～13 分為中度，≥14 分為重度。

1.2.2 超聲檢查方法 由兩名工作5 年以上且經(jīng)過盆底超聲規(guī)范化培訓的超聲醫(yī)師進行檢查，采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，RM6C 4D 型凸陣三維容積探頭，頻率4～8 MHz，選擇Pelvic Floor 模式，使用最大掃查角度85°，應用4D View 軟件進行圖像后處理。受檢者于檢查前十分鐘排空大小便，取截石位，雙膝彎曲，腳跟靠近臀部，容積探頭表面涂布足量耦合劑后，使用一次性專用探頭套，排凈空氣，將探頭放置在會陰部，保持中線垂直。檢查步驟與圖像采集遵照國際國內(nèi)操作實踐[6-7］，分別采集靜息、收縮、最大Valsalva 3 種狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)，比較SUI 組與非SUI 組產(chǎn)后女性逼尿肌厚度、殘余尿量、膀胱頸初始位置、膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、尿道內(nèi)口漏斗形成情況、肛提肌裂孔面積等參數(shù)（見圖1）。逼尿肌厚度的測量需在靜息狀態(tài)下取膀胱頂部3 次測量的平均值；殘余尿量計算方式為靜息狀態(tài)下膀胱上下徑×前后徑×5.6；膀胱頸初始位置為靜息狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣的垂直距離；膀胱尿道后角為最大Valsalva 狀態(tài)下近段尿道與膀胱后壁之間的夾角；尿道內(nèi)口漏斗形成表現(xiàn)為最大Valsalva 狀態(tài)下尿道內(nèi)口開放呈“V”形；肛提肌裂孔面積的測量取最大Valsalva 狀態(tài)下最小肛提肌裂孔平面，使裂孔內(nèi)側(cè)緣邊界顯示清晰，用General Area-point 進行描記；膀胱頸移動度為最大Valsalva 狀態(tài)與靜息狀態(tài)下膀胱頸至恥骨聯(lián)合后下緣垂直距離的差值，尿道旋轉(zhuǎn)角在雙幅圖對比模式下取最大Valsalva 狀態(tài)與靜息狀態(tài)下近段尿道的夾角。

圖1 雙幅圖對比模式下測量盆底超聲參數(shù)

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.00 進行統(tǒng)計分析，計量資料采用Shapiro-Wilk 法進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的用±s表示，組間比較采用成組兩樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，采用Mann WhitneyU檢驗；納入差異性比較中P＜0.05 的因素構建logistic 多因素回歸方程，分析產(chǎn)后SUI 的獨立危險因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床因素差異性分析 SUI 組和非SUI 組產(chǎn)后女性在產(chǎn)次、是否有妊娠期漏尿癥狀、是否伴妊娠期糖尿病之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)后女性臨床因素的差異性分析

2.2 盆底超聲參數(shù)分析 兩組在膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、尿道內(nèi)口漏斗形成情況、肛提肌裂孔面積方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后女性盆底超聲參數(shù)分析

2.3 產(chǎn)后SUI的多因素回歸分析 納入差異性分析中P＜0.05 的因素構建多因素 logistic 回歸方程，納入因素賦值見表3。結果發(fā)現(xiàn)：膀胱頸移動度越大，產(chǎn)后SUI風險越高；尿道內(nèi)口漏斗形成增加了產(chǎn)后SUI 的發(fā)生風險；妊娠期漏尿癥狀增加了產(chǎn)后SUI 的發(fā)生風險。見表4。

表4 SUI的多因素回歸分析

3 討論

產(chǎn)后SUI 的發(fā)病機制復雜，目前尚無定論。一般認為是產(chǎn)后盆底組織神經(jīng)損傷、肌原性改變或膠原組織結構改變，引起盆底功能障礙，從而導致SUI 的發(fā)生。另外，分娩后尿道括約肌功能障礙、尿道黏膜萎縮、盆腔神經(jīng)損傷也是SUI 發(fā)病的重要病理機制[8-9］。國內(nèi)外文獻報道的產(chǎn)后SUI 發(fā)病率差異性較大[10-11］，可能與SUI 的診斷方法、檢查時間、產(chǎn)后女性的保健意識以及社會經(jīng)濟狀況有關。

本研究結果顯示，SUI 組和非SUI 組女性在產(chǎn)次、是否有妊娠期漏尿癥狀、是否伴妊娠期糖尿病方面差異顯著（P＜0.05）。陰道分娩是人類進化過程中一個自然適應的方式，妊娠過程對盆底的損傷是一個循序漸進的過程，較之于剖宮產(chǎn)，陰道分娩會增加肌肉損傷的風險引起盆底結構和功能的重塑，但本研究未發(fā)現(xiàn)陰道分娩增加產(chǎn)后SUI 風險的證據(jù)，與文獻報道[12-13］不同，這可能與本文剖宮產(chǎn)例數(shù)較少有關。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)次增加了產(chǎn)后SUI 的風險，產(chǎn)后SUI 更易發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦中，這可能是因為盆底損傷是一個累加過程，且與既往妊娠的孕婦、胎兒因素有關。妊娠期糖尿病患者發(fā)生產(chǎn)后SUI 的機制尚不清楚，可能與血糖升高導致的微血管損傷有關，另外，血糖控制不佳引起的母嬰體重增加對盆底結構的機械性壓迫也間接增加了盆底功能障礙的風險[14］。

相對于腹部超聲、經(jīng)陰道超聲以及核磁共振，經(jīng)會陰盆底超聲無需充盈膀胱，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟便利、患者依從性好的優(yōu)點，尤其適用于產(chǎn)后檢查；獨有的動態(tài)三維成像功能，可進行多平面超聲斷層成像和圖像后處理；可進行靜息、收縮、Valsalva 多狀態(tài)評估，豐富的超聲參數(shù)提供了更精確的量化標準。本研究結果顯示，SUI 組和非SUI 組女性在逼尿肌厚度、殘余尿量、膀胱頸初始位置方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、尿道內(nèi)口漏斗形成情況、肛提肌裂孔面積方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與曹韻清等[15］、徐蓉等[16］研究結果基本一致。分娩意味著新生命的誕生和妊娠過程的結束，但由妊娠引起的女性損傷遠未結束，妊娠過程隨宮內(nèi)容物增加引發(fā)的生物力學改變是一個極為復雜的過程，可引起尿道的活動性改變[17-18］，表現(xiàn)為膀胱頸移動度增大、尿道旋轉(zhuǎn)角增加、膀胱尿道后角開放以及尿道內(nèi)口漏斗形成，本研究結果驗證了以往觀點。解育新等[19］研究發(fā)現(xiàn)，靜息與收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔面積、左右徑、前后徑的變化值在產(chǎn)后SUI 組與非SUI 組間有統(tǒng)計學差異，本文在產(chǎn)后女性臨床因素的單因素分析中，SUI組與非SUI 組肛提肌裂孔面積存在差異，但多因素分析中，二者之間的差異沒有統(tǒng)計學意義，這可能與本文選取的僅是最大Valsalva 狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積有關，沒有進行不同狀態(tài)下肛提肌裂孔面積變化值的深入研究。

多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，膀胱頸移動度、尿道內(nèi)口漏斗形成和妊娠期漏尿癥狀是產(chǎn)后6 周SUI 的獨立危險因素。妊娠期漏尿癥狀極大地增加了產(chǎn)后SUI的發(fā)生風險（P=0.002），這可能與本研究選取的檢查時機有關。以往研究的對象多為產(chǎn)后較長時間或絕經(jīng)期前后中老年SUI 患者，而對產(chǎn)后早期SUI 的報道較少，本文選取的均為產(chǎn)后6 周的女性，是孕產(chǎn)婦規(guī)范化檢查的產(chǎn)后第一站，這時候的女性尚處于生理結構、社會心理角色的轉(zhuǎn)變適應期，對自身癥狀體征的識別更為真實可靠；另一方面，由于產(chǎn)后時間短，盆底機能尚處于恢復與重塑中，探索結果可作為第一批數(shù)據(jù)與產(chǎn)后不同時間段對照[2］，有助于了解產(chǎn)后SUI 的變化過程，對產(chǎn)后SUI 進行早期識別和干預。與Irene 等[20］學者進行的長達12 年的縱向研究結果一致，妊娠期漏尿癥狀是產(chǎn)后數(shù)年持續(xù)性發(fā)生SUI 的高風險因素，其對SUI長期癥狀的影響有待進一步探索，本文對產(chǎn)后早期SUI的分析也為中老年女性SUI 的長期研究奠定了基礎。通過本文，膀胱頸移動度、尿道內(nèi)口漏斗形成是產(chǎn)后6周女性SUI 的較高風險因素。一個標準的Valsalva 動作是對咳嗽、運動、妊娠等腹壓增加狀態(tài)的生理性模擬，由于重力作用，實際生活中SUI 發(fā)生的瞬時生理變化至少為最大Valsalva 狀態(tài)，因此，該狀態(tài)下的超聲測量參數(shù)具有明確的現(xiàn)實意義。通過盆底超聲參數(shù)與產(chǎn)后女性的臨床因素相結合，可建立產(chǎn)后SUI 的風險模型，既往學者[21-22］已驗證，該方案切實可行，有較強的預測準確性，有助于臨床對產(chǎn)后SUI 進行規(guī)范化分級管理[23］。

綜上所述，膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱尿道后角、尿道內(nèi)口漏斗形成情況、肛提肌裂孔面積是產(chǎn)后6 周SUI 有意義的盆底超聲參數(shù)，結合臨床因素探索出產(chǎn)后6 周SUI 的獨立危險因素為膀胱頸移動度、尿道內(nèi)口漏斗形成和妊娠期漏尿癥狀，可輔助臨床制定合理的治療方案，指導預后，提高女性生活質(zhì)量。