超聲多普勒血流參數(shù)對胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷價值研究

張房房 李曉靜 王 培

胎兒宮內(nèi)窘迫為胎盤循環(huán)功能障礙、母體血液含氧量低以及母胎血氧交換或者轉(zhuǎn)運(yùn)障礙等原因?qū)е绿涸谀阁w子宮內(nèi)部出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)，其發(fā)生率為2.7%～38.5%，是導(dǎo)致新生兒殘疾發(fā)生重要原因之一，情況嚴(yán)重時甚至?xí)＜疤荷黐1-2］。胎兒宮內(nèi)窘迫需要及時診斷，其不僅有助于指導(dǎo)孕婦選擇合適分娩方式，還對于改善圍產(chǎn)兒患病率及病死率具有積極意義。宮內(nèi)窘迫診斷金標(biāo)準(zhǔn)為胎兒酸堿度測定及動脈血氣分析，但是由于其技術(shù)難度高、創(chuàng)傷大以及可操作性不強(qiáng)等局限性使其應(yīng)用受到限制[3-4］。超聲彩色多普勒血流成像技術(shù)進(jìn)行血流顯像，進(jìn)而顯示動脈血流情況，檢測具有全面、微創(chuàng)、可重復(fù)操作、檢查費用低等優(yōu)勢，在產(chǎn)科應(yīng)用越來越廣泛[5-7］。本研究應(yīng)用超聲多普勒血流參數(shù)進(jìn)行胎兒宮內(nèi)窘迫診斷，評估其在胎兒宮內(nèi)窘迫診斷上價值及其與胎兒宮內(nèi)窘迫嚴(yán)重程度的關(guān)系，為后期胎兒宮內(nèi)窘迫病情診斷及評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年3 月至2022 年12 月阜陽市人民醫(yī)院收治的95 例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫孕婦作為研究組，選擇同期在醫(yī)院體檢的60 例健康孕婦作為對照組。兩組研究對象一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究組依據(jù)宮內(nèi)窘迫程度[8］進(jìn)行分組，依據(jù)胎心速率、新生兒Apgar 評分以及羊水污染程度評估患兒宮內(nèi)窘迫程度，輕度為新生兒Apgar 評分≥7 分，中度為新生兒Apgar 評分4～6 分，重度為新生兒Apgar 評分≤3 分，宮內(nèi)窘迫程度輕度組（53 例）、中度組（28 例）、重度組（14 例）。研究進(jìn)行符合《赫爾辛基宣言》中倫理要求，本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過（倫理批號：[2021］文012 號）。

表1 兩組孕婦一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮內(nèi)窘迫參照《臨床胎兒學(xué)》[9］中標(biāo)準(zhǔn)予以診斷；②孕婦年齡21～35歲；③孕周為31～40 周；④研究參與者精神意識均正常，可以配合研究正常進(jìn)行；⑤研究參與者及其家屬對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒存在心臟瓣膜疾病或者腦部疾病；②出現(xiàn)胎膜早破孕婦；③超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)畸形者；④多胎或者雙胎妊娠者；⑤孕婦存在心、肝臟或者腎臟等重要臟器功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 超聲多普勒血流參數(shù)測定 在孕婦孕31～40周孕檢時應(yīng)用深圳邁瑞醫(yī)療器械公司生產(chǎn)Resona7 型號彩色多普勒超聲診斷儀測定胎兒臍動脈與大腦中動脈收縮期峰值流速與舒張末期血流速度的比值（peak systolic flow velocity and end -diastolic blood flow velocity ratio，S/D）、血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）等血流參數(shù)，儀器測定頻率為2～5 MHz。臍動脈血流參數(shù)測定：選擇臍動脈游離段進(jìn)行彩色多普勒血流參數(shù)測定，在該位置獲得穩(wěn)定連續(xù)波形后通過儀器測定S/D、RI、PI 參數(shù)，最終結(jié)果為3 次測定結(jié)果均值；大腦中動脈血流參數(shù)測定：選擇近場部位一側(cè)大腦中動脈內(nèi)側(cè)1/3 位置作為測定部位，使取樣線平行于大腦中動脈血流，取樣角調(diào)整為＜30°以避免探頭用力擠壓胎兒頭部，收集到穩(wěn)定連續(xù)波形后可以應(yīng)用儀器測定大腦中動脈S/D、RI、PI 參數(shù)，最終結(jié)果為3 次測定結(jié)果均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料用±s> 表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計量資料表示為例（%），組間比較采用χ2檢驗，采用卡方分割行卡方兩兩比較；血流參數(shù)對宮內(nèi)窘迫診斷價值應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行分析，應(yīng)用Spearman 相關(guān)分析胎兒血流參數(shù)與宮內(nèi)窘迫程度相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，卡方兩兩比較P＜0.017 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)比較研究組胎兒臍動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)均高于對照組，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胎兒臍動脈及大腦中動脈血流參數(shù)比較（x-±s）

2.2 血流參數(shù)對胎兒宮內(nèi)窘迫診斷價值分析 以胎兒是否出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫作為狀態(tài)變量，以臍動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)與大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)作為檢驗變量繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示臍動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)對胎兒宮內(nèi)窘迫診斷曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.717、0.815、0.752，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)對胎兒宮內(nèi)窘迫診斷AUC 分別為0.721、0.657、0.764。見表3。

圖1 血流參數(shù)對胎兒宮內(nèi)窘迫診斷價值分析ROC曲線

2.3 不同宮內(nèi)窘迫程度胎兒臍動脈與大腦中動脈血流參數(shù)比較 重度組與中度組胎兒臍動脈S/D、RI、PI血流參數(shù)高于輕度組，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)低于輕度組；中度組胎兒臍動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)高于輕度組，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)低于輕度組，不同宮內(nèi)窘迫程度胎兒臍動脈與大腦中動脈血流參數(shù)比較存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同宮內(nèi)窘迫程度胎兒臍動脈與大腦中動脈血流參數(shù)比較（x-±s）

2.4 不同宮內(nèi)窘迫程度分娩結(jié)局比較 重度組與中度組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率與早產(chǎn)率高于輕度組，中度組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率與早產(chǎn)率高于輕度組，不同宮內(nèi)窘迫程度分娩結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 不同宮內(nèi)窘迫程度胎兒分娩結(jié)局比較[例（%）]

2.5 胎兒血流參數(shù)與宮內(nèi)窘迫程度相關(guān)性分析 胎兒臍動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)與宮內(nèi)窘迫程度呈正相關(guān)（P＜0.05），大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)與宮內(nèi)窘迫程度呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表6。

3 討論

臍動脈為母嬰連接樞紐，其血流情況可以直接反映子宮胎盤血流循環(huán)狀態(tài)，為胎兒宮內(nèi)窘迫診斷提供參考[10-12］。研究發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠時間增加，胎盤逐漸成熟，血流量增加，因此S/D、RI、PI 等值逐漸下降，呈“血管阻力降低，血流量增加”表現(xiàn)，而宮內(nèi)窘迫發(fā)生后，臍動脈外周阻力增加[13-16］，因此S/D、RI、PI 等值上升，這與本研究結(jié)果一致。本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示臍動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)對胎兒宮內(nèi)窘迫診斷AUC分別為0.717、0.815、0.752，顯示臍動脈血流參數(shù)可以用于胎兒宮內(nèi)窘迫診斷。張金甲等[17］研究顯示，宮內(nèi)窘迫胎兒臍動脈S/D、RI、PI 用于診斷宮內(nèi)窘迫AUC 值分別為0.841、0.890、0.827，顯示臍動脈血流參數(shù)用于宮內(nèi)窘迫診斷價值優(yōu)異，支持了本研究結(jié)論。本研究相關(guān)性結(jié)果顯示，臍動脈血流S/D、RI、PI 參數(shù)可能與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生程度關(guān)系密切，且可能會影響分娩結(jié)局。研究顯示臍動脈血流參數(shù)與胎兒剖宮產(chǎn)率有關(guān)，S/D≥3 的胎兒剖宮產(chǎn)率顯著高于S/D＜3 的胎兒，證實臍動脈血流參數(shù)與分娩結(jié)局有關(guān)[18］。

大腦中動脈是機(jī)體頸內(nèi)動脈延續(xù)，宮內(nèi)窘迫后血氧缺乏，機(jī)體為了適應(yīng)血氧缺乏狀態(tài)會重新調(diào)節(jié)血流分配，作為大腦半球血液供應(yīng)最豐富的血管，大腦中動脈會最先出現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)變化[19-20］。本研究結(jié)果顯示，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)均低于對照組，分析認(rèn)為這種變化與機(jī)體“腦保護(hù)效應(yīng)”關(guān)系密切，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生后大腦中動脈出現(xiàn)代償性管徑變大，血流速度變快，阻力減小，因此血流量增加[21-22］。另一項研究顯示大腦中動脈為胎兒腦部血液供應(yīng)最豐富血管，隨著胎兒發(fā)育，血流阻力逐漸減小，而宮內(nèi)窘迫發(fā)生后在“腦保護(hù)效應(yīng)”作用下，其血流阻力逐漸減小，因此會呈現(xiàn)出與臍動脈血流參數(shù)變化相反趨勢[23］。本研究ROC 曲線分析顯示大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)對胎兒宮內(nèi)窘迫診斷AUC 均超過0.65，顯示大腦中動脈血流參數(shù)用于宮內(nèi)窘迫診斷有一定價值，與李燕梅等[24］研究結(jié)果一致。本研究Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，大腦中動脈S/D、RI、PI 血流參數(shù)與宮內(nèi)窘迫程度呈負(fù)相關(guān)，顯示出大腦中動脈血流參數(shù)對胎兒宮內(nèi)窘迫病情嚴(yán)重程度評估價值，分析認(rèn)為宮內(nèi)窘迫胎兒腦血供狀態(tài)不佳，但是作為血供占比較高血管，其血供對于血氧缺乏敏感性高有關(guān)，因此大腦中動脈血流參數(shù)可以有效反映宮內(nèi)窘迫狀態(tài)及嚴(yán)重程度[25］。

綜上，臍動脈與大腦中動脈血流參數(shù)S/D、RI、PI 可以反映胎兒宮內(nèi)窘迫情況及病情嚴(yán)重程度，血流參數(shù)用于診斷宮內(nèi)窘迫有一定價值，可以為胎兒宮內(nèi)窘迫診斷、病情評估以及治療方案制定提供參考依據(jù)。本研究不足之處在于：本研究明確了臍動脈與大腦中動脈血流參數(shù)在宮內(nèi)窘迫診斷中價值，但是尚未明確臍動脈與大腦中動脈血流參數(shù)S/D、RI、PI 變化對宮內(nèi)窘迫母嬰結(jié)局影響，這將是下一步研究重點。