超聲監測膈肌功能對頭頸部手術全身麻醉患者復蘇期呼吸恢復的影響*

盧碧霞，譚國龍，鐘達均，高素芳，梅松春

（東莞市茶山醫院 1.耳鼻咽喉科；2.麻醉科；3.超聲科，廣東 東莞 523380 ）

頭頸部手術患者在麻醉恢復期的管理中，呼吸管理，一直都是麻醉醫師關注的重點所在。接受頭頸部手術的患者因為其解剖位置與氣道密切相關，術后解剖和呼吸生理發生相應改變，疾病本身與手術操作均可對氣道產生影響，患者術后出現通氣與氧合不足的危險概率增加，并且還存在部分肥胖患者，由于其脂肪分布特點可導致呼吸和氣道通暢性造成影響［1］。在部分鼻部和咽喉部的全身麻醉手術中，麻醉插管以及手術本身均可造成患者出現氣道炎癥反應，局部組織水腫、急性喉阻塞、喉痙攣等嚴重影響患者呼吸功能［2］。而術后呼吸功能的恢復不足，是導致患者發生高碳酸血癥、低氧血癥等并發癥的主要原因，因此麻醉期呼吸功能的恢復顯得尤為重要［3］。因此對于接受頭頸部手術的患者在麻醉恢復期應加強呼吸管理。近年來超聲技術因其簡便、無創的優點，被應用于呼吸監測的研究不斷深入，其中應用超聲通過膈肌和上氣道對患者進行呼吸監測的研究證實了其潛在的應用價值［4-5］。但目前臨床上仍然缺乏超聲監測膈肌功能對頭頸部手術全身麻醉患者復蘇期呼吸恢復影響的研究報道，基于此，筆者以于本院接受頭頸部手術治療的患者為研究對象，探此種治療方式對存在頭頸部手術全身麻醉患者復蘇期呼吸恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2023 年1 月于東莞市茶山醫院住院并成功進行頭頸部手術治療的120 例患者為研究對象，依據不同的監測方案的不同將驗對象分隨機平均分為對照組（常規監護，不進行超聲評估，n=30）、實驗1 組（超聲評估上氣道，n=30）、實驗2 組（超聲評估膈肌，n=30），實驗3 組（超聲評估膈肌和上氣道，n=30）。納入標準：①膈肌功能正常者；②臨床資料完整者；③年齡18～60 歲；④患者均簽署知情同意書；⑤28 kg/m2≤體重指數（BMI）≤35 kg/m2。排除標準：①合并急慢性感染者；②胸腔積液者；③頭頸部疾病及頸椎畸形；④合并全身免疫系統疾病或血液系統疾病者；⑤嚴重心、肝、腎功能不全者；⑥視覺模擬評分法（VAS）評分＞3 分者；⑦無胸廓畸形。四組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 四組患者一般資料比較（n=30）

1.2 麻醉方法

無術前用藥，常規禁飲禁食。入室后，開放靜脈通路，進行血氧飽和度、心率、心電圖、腦電雙頻譜指數和血壓監測。靜脈麻醉誘導后采用靜吸復合維持麻醉，麻醉誘導用藥為舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，面罩吸氧，充分給氧去氮，行氣管插管好后麻醉機行間歇正壓通氣。麻醉維持采用瑞芬太尼和丙泊酚，分別以0.15～0.2 μg/（kg·h）、4～10 mg/（kg·h）劑量給藥，0.05～0.10 mg/kg 間斷注射，根據手術創傷大小追加舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，BIS 值維持在40～60 之間，手術結束時靜脈給予新期的明20 μg/kg 和阿托品10 μg/kg 以拮抗肌松。術畢停藥，轉入麻醉后監測治療室（PACU），取頭高30°體位。拔管指征：①每分鐘通氣量和潮氣量恢復正常；②咳嗽反射、吞咽反射、咽喉反射恢復；③患者清醒；④必要時呼吸空氣20 min，測定血氣指標達到正常值。拔管后以5 L/min 給予患者鼻氧管吸氧。達到出室標準后轉回普通病房。

1.3 超聲評估干預

實驗2 組和實驗3 組患者，T0（誘導前）、T1（氣管拔管即刻）、T2（氣管拔管2 min）、T3（氣管拔管5 min）、T4（氣管拔管15 min）及T5（出復蘇室前）時刻，所有患者均接受同一位具有豐富超聲經驗的麻醉醫師進行右側膈肌移動度評估干預。以深呼吸狀態下男性隔肌活動度（DE）＜47 mm，女性DE＜37 mm 則認定為隔肌功能障礙［6］。當出現隔肌功能障礙時，及時追加新期的明20 μg/kg和阿托品10 μg/kg 等肌松拮抗藥，新期的明每日用量限制在5 mg 以內。

實驗1 組和實驗3 組患者，T0（誘導前）、T1（氣管拔管即刻）、T2（氣管拔管2 min）、T3（氣管拔管5 min）、T4（氣管拔管15 min）及T5（出復蘇室前）時刻，所有患者均接受同一位具有豐富超聲經驗的麻醉醫師進行口咽氣道形態的評估干預。當氣流可下降大于或等于50%，氣道左右徑小于術前基礎值的50%，此時由PACU 護士給予患者由言語和觸覺刺激組成的覺醒刺激，并對患者進行面罩加壓給氧。

1.4 觀察指標

①比較四組患者各時刻的血氧飽和度（SpO2）水平。②比較四組患者各時刻干預率，干預率=干預患者例/患者總數×100%。③比較各組患者PACU 停留時間以及送入PACU 至拔管的時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件包對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者SpO2 水平比較

T2～T5時刻實驗2 組和實驗3 組SpO2較對照組更高，T3～T4時刻實驗1 組SpO2較對照組更高，T2～T3時刻實驗2 組和實驗3 組SpO2較實驗1 組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與T0時刻比較，對照組和實驗1 組在T1～T5時刻，實驗2 組和實驗3 組在T1～T4時刻SpO2均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余各時刻任意兩組兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患者SpO2水平比較（n=30,,%）

表2 四組患者SpO2水平比較（n=30,,%）

注：1）與T0時刻比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05；3）與實驗1 組比較，P＜0.05。

2.2 四組患者各時刻需要給予干預措施情況比較

T1、T4時刻實驗1 組干預率高于對照組，T1、T2時刻實驗2 組和實驗3 干預率高于對照組，T4及T5時刻實驗2 組和實驗3 干預率低于對照組，T1時刻實驗2 組和實驗3 組干預率高于實驗1 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。其余時刻任意兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 四組患者各時刻需要給予干預率比較 ［n=30,n(%)］

2.3 四組患者PACU 停留時間以及送入PACU至拔管的時間比較

四組患者拔管時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。實驗2 組與實驗3 組PACU 停留時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組PACU 停留時間顯著長于實驗1 組、實驗2 組、實驗3 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 四組患者PACU 停留時間以及送入PACU 至拔管時間比較（n=30,,min）

表4 四組患者PACU 停留時間以及送入PACU 至拔管時間比較（n=30,,min）

注：1）與對照組比較，P＜0.05；2）與實驗1 組比較，P＜0.05。

3 討論

頭頸部手術全身麻醉患者術后可能出現肌松殘余引起肺通氣功能受損、呼吸肌無力、咳嗽及吞咽等保護性反射減退，影響全身麻醉術后拔管結局［7-8］。全身麻醉術后肌松殘余的判斷可通過四個成串刺激監測＞0.9 即視為不存在。但有研究表明，并僅憑四個成串刺激監測對于術后呼吸不良事件的發生并不能做到全面防止［9］。臨床工作中，動脈血氣分析是評價機體組織氧合狀況的金標準，動脈血指標中動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是能夠反映患者通氣功能的主要指標，但在麻醉恢復期間對PaCO2的連續監測難以實現［10］。在對呼吸功能監測中，上氣道塌陷以軟腭和舌咽為主，但因為氣道中充滿氣體，超聲察到氣道無法顯示出后壁，只能對患者的前壁和側壁進行觀察，其中側壁塌陷的順應性更高，所以可通過超聲觀測全身麻醉患者術后舌骨上緣口咽平面左右徑進行呼吸監測。然而在頭頸部手術中多數患者面臨呼吸道結構的解剖，可能導致術后呼吸監測受到影響。膈肌承擔著人體60%～80%的通氣需要，是最重要的呼吸肌，因此檢測膈肌功能可間接反應患者呼吸抑制情況［11］。目前的臨床研究表明超聲測量膈肌運動幅度可為拔管時機提供臨床依據［12］。

實驗結果顯示，T1、T4時刻實驗1 組干預率高于對照組，T1、T2時刻實驗2 組和實驗3 干預率高于對照組，T4及T5時刻實驗2 組和實驗3 干預率低于對照組，T1時刻實驗2 組和實驗3 組干預率高于實驗1 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。T2～T5時刻實驗2 組和實驗3 組SpO2較對照組更高，T3～T4時刻實驗1 組SpO2較對照組更高，T2～T3時刻實驗2 組和實驗3 組SpO2較實驗1 組更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；實驗2 組與實驗3 組SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05）。表明在頭頸部手術全身麻醉患者復蘇期采用超聲對患者膈肌功能進行監測，能夠預先判斷呼吸抑制，及時對患者予以干預，迅速改善接受頭頸部手術患者全身麻醉恢復期呼吸功能。但同時在對頭頸部手術全身麻醉患者復蘇期呼吸恢復的干預中采用超聲監測上氣道應用效果較差，聯合監測較單一超聲監測膈肌而言提升也不顯著。分析原因可能為，超聲監測上氣道監測過程中以患者氣流量和氣道左右徑作為判斷依據，頭頸部術后患者上氣道解剖結構改變，導致臨床監測結果不準確［13］。超聲能夠動態對膈肌進行運動監測，直接表現膈肌肌力情況，能夠發現隱匿性術后肌松殘余，可依據膈肌功能障礙對患者追加肌松拮抗藥，加快膈肌肌力恢復，在患者出現呼吸抑制前給予干預，進而改善患者呼吸功能［14-15］。實驗結果還顯示，實驗2 組與實驗3 組PACU 停留時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），對照組PACU 停留時間顯著長于實驗1 組、實驗2 組、實驗3 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明在頭頸部手術全身麻醉患者復蘇期采用超聲對患者膈肌功能進行監測，能夠有效縮短麻醉后監測治療室停留時間；分析其原因可能為，T1、T2時刻干預率的有效提高，能夠更加全面且及早判斷患者呼吸抑制的發生，及早對患者進行干預，有效減少患者術后發生膈肌功能障礙或氣道梗阻，促進患者呼吸功能的恢復，縮短PACU 停留時間。

綜上所述，在頭頸部手術全身麻醉患者復蘇期采用超聲對患者膈肌功能進行監測，通過超聲將膈肌運動可視化，能夠有效顯示麻醉恢復期患者膈肌功能恢復程度，及時為麻醉醫師在患者出現臨床表現之前預先判斷呼吸抑制從而采取干預措施提供參考，改善接受頭頸部手術患者全身麻醉恢復期呼吸功能，減少患者麻醉后監測治療室停留時間。