AMI介入治療前后的乳酸水平變化及與冠脈微循環(huán)障礙的相關(guān)性分析*

侯宇鵬

（焦作市第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科一區(qū)，河南 焦作 454000 ）

急性心肌梗死（AMI）為一種急性冠脈綜合征，是一種因心肌缺血壞死導(dǎo)致的心功能損傷疾病。目前臨床會(huì)在患者病情急性發(fā)作期予以積極藥物干預(yù)，待其體征、癥狀恢復(fù)平穩(wěn)后會(huì)予以相應(yīng)介入性手術(shù)治療［1］。經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）為治療AMI 的首選術(shù)式，對(duì)抑制病情進(jìn)展、改善患者預(yù)后均有重要意義［2］。但隨研究深入，近年臨床逐步認(rèn)識(shí)到梗死血管再通并不能真正代表心肌組織恢復(fù)血流灌注，其中仍有30%左右患者可因心肌灌注不足而發(fā)生冠脈微循環(huán)障礙（CMD）［3］。CMD 可誘發(fā)PCI 術(shù)后多種心血管不良事件，現(xiàn)階段臨床仍缺乏預(yù)測(cè)CMD 的有效指標(biāo)。血清乳酸（LAC）為一種可反映組織缺氧的重要指標(biāo)，正常情況下，LAC 在人體血清中表達(dá)水平較低［4］。缺氧會(huì)加劇組織無(wú)氧酵解功能，并上調(diào)LAC 表達(dá)、導(dǎo)致多臟器組織代謝功能障礙，若未予以及時(shí)糾正或緩解，患者預(yù)后普遍較差［5］。為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)AMI 患者CMD 的有效防治，增強(qiáng)PCI 療效及安全性，本研究主要探討AMI 患者行PCI 治療前后LAC 水平變化及與CMD 的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入焦作市第二人民醫(yī)院2020 年10 月至2023 年1 月期間收治的125 例AMI 患者為研究對(duì)象，開(kāi)展回顧性研究。125 例患者中男65 例，女60 例；年齡45～75 歲，平均（60.26±5.41）歲；AMI 發(fā)病時(shí)間4～8 h，平均（6.33±2.25）h；心功能Killip 分級(jí)［6］：Ⅱ級(jí)70 例，Ⅲ級(jí)55 例。根據(jù)PCI 術(shù)后是否合并CMD 將患者分為正常組（95例）、異常組（30 例），正常組中男55 例、女40例，年齡46～72 歲、平均（59.32±5.25）歲，心功能Killip 分級(jí)：Ⅱ級(jí)50 例，Ⅲ級(jí)45 例；異常組中男10 例、女20 例，年齡47～70 歲、平均（58.59±5.36）歲，心功能Killip 分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)10 例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（203930）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合AMI 診斷要點(diǎn)［7］；②均符合心功能Killip 分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病時(shí)間均≤8 h；④均符合PCI 治療指征［8］且自愿接受此術(shù)式治療；⑤均知悉此次研究試驗(yàn)?zāi)康募皟?nèi)容，同意獲取并公開(kāi)既往臨床資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心律失常、心力衰竭等其他可導(dǎo)致呼吸功能障礙疾病者；②有嚴(yán)重動(dòng)脈血管硬化、血管栓塞或主動(dòng)脈夾層者；③惡性腫瘤者；④臨床資料缺失者。

1.2 方法

PCI 術(shù)大致步驟：①經(jīng)靜脈注射低分子肝素（ALFASIGMA S.p.A.，HJ20 140282；規(guī)格為0.6 mL∶6 400 IUaXa）行全身抗凝后，經(jīng)股動(dòng)脈實(shí)施穿刺，沿血管通道將指引導(dǎo)管送入狹窄冠脈口后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下在狹窄處送入球囊擴(kuò)張血管，酌情調(diào)整擴(kuò)張壓力及時(shí)間，待冠脈狹窄解除后撤出球囊；②術(shù)后常規(guī)予以調(diào)脂、降壓、抗凝處理。

LAC 檢測(cè)方法：①采集入組患者行PCI 治療前后的外周靜脈血；②按轉(zhuǎn)速3 000 r/min 半徑10 cm離心5 min 后將血清樣本送入AU5800 型全自動(dòng)生化分析儀［美國(guó)，貝克曼庫(kù)爾特公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010 第2402510 號(hào)］中檢測(cè)LAC 水平，檢測(cè)方法為對(duì)羥基聯(lián)苯比色法。

冠脈微循環(huán)檢測(cè)方法。①預(yù)處理：予以口服300 mg 阿司匹林（拜耳醫(yī)藥，J20130078，100 mg）以及300 mg 氯吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie，J20080090，75 mg）；②常規(guī)實(shí)施冠脈造影后，應(yīng)用多普勒壓力-溫度導(dǎo)絲技術(shù)評(píng)估冠脈微循環(huán)功能；于體外將壓力導(dǎo)絲浸潤(rùn)與室溫下生理鹽水中校正導(dǎo)絲前端的溫度-壓力感應(yīng)器，在大氣壓力下將感受器刻度校正為0；經(jīng)5F 冠脈導(dǎo)管將感應(yīng)區(qū)置入冠脈左主干開(kāi)口，校正頭端感受器及所測(cè)得主動(dòng)脈壓力，同時(shí)校正溫度；校零后將壓力導(dǎo)致置入病變血管狹窄處距離開(kāi)口5 cm 以上位置，在導(dǎo)絲分析儀檢測(cè)界面引導(dǎo)下，向冠脈快速注入1次3 mL 生理鹽水連續(xù)記錄3 次溫度曲線；經(jīng)前臂靜脈泵入140 μg/（kg·min）腺苷（諾康藥業(yè)，H20174051，2 mL∶6 mg）充盈冠脈后再次經(jīng)冠脈快速注入3 mL 生理鹽水并沖掉導(dǎo)管內(nèi)溫暖液體及殘留造影劑，重復(fù)3 次后記錄冠脈充盈下的遠(yuǎn)端冠脈內(nèi)壓力（Pd）和平均傳輸時(shí)間（Tmn），檢查期間忽略心率、血壓等因素導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化。

1.3 觀察指標(biāo)

①于手術(shù)開(kāi)始前24 h 內(nèi)、術(shù)后6 h、12 h、24 h等不同時(shí)間點(diǎn)分別檢測(cè)入組患者的LAC 水平變化，LAC 參考值為0.50～1.70 mmol/L。②相關(guān)性分析［9］：使用Spearman 相關(guān)性系數(shù)對(duì)LAC 及冠脈微循環(huán)評(píng)估參數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，當(dāng)P＜0.05 時(shí)認(rèn)為二者顯著相關(guān)，r＞0 時(shí)兩個(gè)變量正相關(guān)，r＜0 時(shí)兩個(gè)變量負(fù)相關(guān)，r=0 時(shí)，兩個(gè)變量不相關(guān)。③根據(jù)冠脈微循環(huán)評(píng)估結(jié)果，將入組患者分為正常組、異常組。冠脈微循環(huán)功能評(píng)估方法［10］：評(píng)估指標(biāo)包括冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）、心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）、微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）等三項(xiàng)，其中CFR 為冠脈最大血流與靜息血流間比值；FFR 為心肌最大充盈狀態(tài)Pd 與冠脈口主動(dòng)脈平均壓（Pa）間比值；IMR 計(jì)算公式為：Pa×Tmn×［（Pd－Pw）/（Pa－Pw）］，Pw 為冠脈內(nèi)球囊重氣且完全封堵管腔后導(dǎo)絲測(cè)得的冠脈內(nèi)壓力，當(dāng)CFR＜2.0、FFR≤0.75、IMR＞40 時(shí)認(rèn)為存在CMD。④預(yù)測(cè)效能分析［11］：比較正常組、異常組患者的LAC 水平，通過(guò)繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析LAC 對(duì)冠脈微循環(huán)障礙的預(yù)測(cè)效能，當(dāng)線下面積（AUC）＜0.85 時(shí)認(rèn)為具有較高預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，兩組以上比較用F檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 125 例患者治療前后的LAC 水平比較

經(jīng)PCI 術(shù)治療后24 h，125 例AMI 患者的LAC水平為（0.71±0.11）mmol/L，均低于治療后12 h的（1.05±0.32）mmol/L、治療后6 h 的（1.52±0.36）mmol/L 及治療前的（2.26±0.34）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=626.31，P＜0.001）。

2.2 125 例患者治療前后的冠脈微循環(huán)參數(shù)比較

經(jīng)PCI 術(shù)治療后，125 例患者的CFR、FFR 均高于PCI 術(shù)前，IMR 低于PCI 術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 125 例AMI 患者行PCI 術(shù)治療前后的冠脈微循環(huán)參數(shù)比較（n=125,）

表1 125 例AMI 患者行PCI 術(shù)治療前后的冠脈微循環(huán)參數(shù)比較（n=125,）

2.3 LAC 與冠脈微循環(huán)參數(shù)的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman 相關(guān)性系數(shù)檢驗(yàn)，LAC 水平與CFR、FFR 負(fù)相關(guān)，與IMR 正相關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 LAC 與冠脈微循環(huán)參數(shù)的相關(guān)性分析

2.4 LAC 對(duì)PCI 術(shù)后CDM 的預(yù)測(cè)效能分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，125 例患者經(jīng)PCI 治療后，30 例合并CMD，95 例未合并CMD，異常組LAC 水平為（1.61±0.44）mmol/L，高于正常值組（0.88±0.14）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.157,P＜0.001）。

經(jīng)ROC 驗(yàn)證，LAC 對(duì)PCI 術(shù)后CDM 的預(yù)測(cè)靈敏度為82.25%（95%CI：75.20%～87.50%），特異度為79.36%（95%CI：71.40%～85.40%），截?cái)嘀禐?.5 mmol/L，AUC 為0.855。見(jiàn)圖1。

圖1 LAC 對(duì)PCI 術(shù)后CDM 的預(yù)測(cè)效能圖

3 討論

AMI 為一種常見(jiàn)心血管病，此類患者多伴有胸悶、氣短及呼吸困難表現(xiàn)，隨病情進(jìn)展，還會(huì)出現(xiàn)體征波動(dòng)、心跳減緩甚至休克，具有一定病死風(fēng)險(xiǎn)［12］。目前針對(duì)AMI 患者，臨床多會(huì)實(shí)施PCI 術(shù)治療，此療法能有效改善患者胸悶、胸痛癥狀，并實(shí)現(xiàn)梗死血管再通，對(duì)降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)有重要意義［13］。但近年有研究指出［14］，PCI 術(shù)后血管再通無(wú)法作為評(píng)估AMI 患者心肌再灌注恢復(fù)的有效指標(biāo)，臨床約有30%左右AMI 患者行PCI術(shù)治療后仍可因心肌血流不足而發(fā)生心肌微循環(huán)障礙。心肌微循環(huán)為冠脈微循環(huán)的主要組成部分，當(dāng)心肌微循環(huán)功能異常則提示患者存在CMD［15］。CMD 可嚴(yán)重影響AMI 患者預(yù)后并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，隨心肌血流灌注監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展，CMD 正受到越來(lái)越多重視，如何實(shí)現(xiàn)對(duì)CMD 的早期識(shí)別及預(yù)防為目前臨床研究的重要課題。

LAC 是一種無(wú)氧代謝產(chǎn)物，與組織缺氧程度及灌注情況密切相關(guān)，有學(xué)者指出［16］，LAC 能實(shí)現(xiàn)對(duì)心血管病情嚴(yán)重程度的有效評(píng)估。但關(guān)于LAC 與CMD 的相關(guān)性臨床卻少見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，125 例AMI 患者經(jīng)PCI 術(shù)治療后的LAC 水平均低于治療前，且與治療6 h 相比，治療12 h、24 h 的LAC 水平明顯更低。通過(guò)行冠脈微循環(huán)功能檢測(cè)后結(jié)果顯示，125 例患者PCI 術(shù)后的CFR、FFR 均高于術(shù)前，IMR 低于術(shù)前。冠脈系統(tǒng)主要包括心外膜大血管、前小動(dòng)脈及小動(dòng)脈三個(gè)部分，目前可用于評(píng)估冠脈微循環(huán)功能的方法主要包括多普勒超聲心動(dòng)圖、正電子斷層掃描、心肌磁共振等無(wú)創(chuàng)方法以及多普勒壓力-溫度導(dǎo)絲技術(shù)等有創(chuàng)檢查方法，前者能實(shí)現(xiàn)對(duì)冠脈微循環(huán)功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，后者則可實(shí)現(xiàn)對(duì)冠脈微循環(huán)功能的定量分析。CFR、FFR 均為評(píng)估冠脈微循環(huán)中心肌血流參數(shù)的重要指標(biāo)，通過(guò)導(dǎo)絲前端溫度、壓力的雙重感應(yīng)器能直接檢測(cè)冠脈溫度變化，經(jīng)獲得冠脈內(nèi)熱稀釋曲線及平均血流傳導(dǎo)后即可計(jì)算CFR 值，一般當(dāng)CFR＜0.2 時(shí)可認(rèn)為患者存在CMD［17］。FFR為反冠脈內(nèi)壓的重要指標(biāo)，當(dāng)某冠脈分支遠(yuǎn)端存在微循環(huán)障礙時(shí)，F(xiàn)FR 值會(huì)＜1，對(duì)于冠脈狹窄程度在50%～70% 之間時(shí)，測(cè)得FFR≤0.75，而當(dāng)FFR＞0.9 時(shí)則提示PCI 手術(shù)治療成功［18］。有研究指出［19］，基于熱稀釋原理向冠脈注入適量室溫生理鹽水后獲得的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間與血流速度呈負(fù)相關(guān)，經(jīng)腺苷等充盈冠脈血流后即可通過(guò)測(cè)量Pd、Tmn、Pa、Pw 等參數(shù)來(lái)計(jì)算IMR 值。但I(xiàn)MR 值可能受到心率、血壓等體征波動(dòng)影響，故應(yīng)用IMR 對(duì)冠脈微循環(huán)進(jìn)行定量分析時(shí)，需排除對(duì)上述指標(biāo)的考量。本研究經(jīng)Spearman 相關(guān)性系數(shù)檢驗(yàn)后結(jié)果顯示，LAC 水平與CFR、FFR 負(fù)相關(guān)，與IMR 正相關(guān)。經(jīng)ROC 驗(yàn)證，LAC 會(huì)隨CFR、FFR 升高，IMR 下降而不斷下降，與PCI 術(shù)后發(fā)生CMD 密切相關(guān)，LAC 對(duì)PCI 術(shù)后CMD 具有較高預(yù)測(cè)效能。與史俊等［20］研究結(jié)果相似，該學(xué)者通過(guò)熱稀釋原理測(cè)定患者的冠脈微循環(huán)參數(shù)后結(jié)果顯示，與心肌灌注不良的觀察組相比，灌注良好的對(duì)照組LAC 水平明顯更低，經(jīng)ROC 曲線驗(yàn)證得知，LAC對(duì)心肌循環(huán)灌注障礙的預(yù)測(cè)AUC 值為0.936。

綜上所述，LAC 對(duì)PCI 術(shù)后CMD 具有較高預(yù)測(cè)效能。