MRI平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)腎癌病理亞型的鑒別價(jià)值分析

張堯，張彬

（安陽市人民醫(yī)院 放射影像部，河南 安陽 455000 ）

腎癌是最常見的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤，臨床主要表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)疼痛、腹部腫塊等，且若不及時(shí)診治，會(huì)導(dǎo)致病情延誤，發(fā)生癌細(xì)胞浸潤(rùn)、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移等，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。腎癌按照組織學(xué)分類主要可分為腎透明細(xì)胞癌（ccRCC）、乳頭狀腎細(xì)胞癌（pRCC）和嫌色性腎細(xì)胞癌（cRCC）三種病理亞型，不同病理亞型腎癌手術(shù)方式和預(yù)后有所不同［2］。ccRCC 惡性程度較高，5 年生存率僅為50%～60%，臨床一般選擇根治性腎切除手術(shù)治療來盡可能提高患者遠(yuǎn)期生存率［3］；pRCC 惡性程度比ccRCC 低但高于cRCC，5 年生存率在80%～90%，臨床可根據(jù)進(jìn)一步分型和腫瘤大小選擇根治性腎切除手術(shù)、腹腔鏡下腎切除手術(shù)、保留腎單位手術(shù)等治療方式［4］；cRCC 惡性程度較低，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，發(fā)生浸潤(rùn)、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的可能性較低，是預(yù)后最好的腎癌病理亞型之一，5 年生存率可達(dá)90%以上，臨床可采用保留腎單位手術(shù)、消融治療等治療方式［5］。因此，在術(shù)前準(zhǔn)確診斷腎癌患者的病理亞型對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。磁共振成像（MRI）是臨床診斷腎癌的主要影像學(xué)方法之一，能通過平掃、增強(qiáng)掃描等技術(shù)來判斷腎癌病灶的具體位置、大小、形態(tài)等，且具有成像清晰、無電離輻射、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)［6］。MATSUMOTO 等［7］研究報(bào)道，MRI 對(duì)ccRCC 的鑒別價(jià)值較高。鑒于此，本研究通過分析MRI 平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)腎癌病理亞型的鑒別價(jià)值，以期為術(shù)前鑒別腎癌病理亞型提供更為有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年2 月至2023 年4 月安陽市人民醫(yī)院收治的114 例腎癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)診斷為ccRCC、pRCC 和cRCC；②治療前接受MRI 平掃及增強(qiáng)掃描檢查；③均為單側(cè)獨(dú)立病灶；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI 圖像質(zhì)量較差；②合并有心、肺等器官功能的嚴(yán)重障礙；③有腎臟手術(shù)史；④已接受放、化療；⑤已發(fā)生癌細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；⑥合并有其他惡性腫瘤；⑦存在MRI 檢查禁忌證。

1.2 方法

MRI 平掃及增強(qiáng)掃描：采用3.0T 磁共振掃描儀（美國(guó)GE Discovery750）進(jìn)行MRI 檢查，掃描前囑咐患者禁食、禁水6 h，掃描范圍為膈頂?shù)诫p腎下極。平掃序列為橫斷面T1WI 序列［掃描參數(shù)：回波時(shí)間（TE）85 ms，重復(fù)時(shí)間（TR）4 000 ms，矩陣320×224，層厚5 mm，層距1 mm，視野（FOV）40×40］、橫斷面T2WI 序列（掃描參數(shù)：TE 110 ms，TR 3 000 ms，矩陣280×220，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 35×35）和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）序列（掃描參數(shù)：TE 55.2 ms，TR 5 000 ms，矩 陣128×128，層 厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 40×40）。增強(qiáng)掃描：采用高壓注射器向肘靜脈注射釓噴酸葡胺對(duì)比劑（劑量：0.1 mmol/kg，流速2 mL/s），同時(shí)以相同流速注入生理鹽水沖管，增強(qiáng)掃描時(shí)間為注射對(duì)比劑后的30 s（皮質(zhì)期）、100 s（實(shí)質(zhì)期）和5 min（延遲期），每期掃描時(shí)間為15 s，在患者屏氣時(shí)完成腎區(qū)掃描（掃描參數(shù)：層厚8 mm，層距0.8 mm，采集矩陣290×168，重建矩陣512×512，F(xiàn)OV 360×280）。

圖像分析：由2 名5 年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師獨(dú)立分析MRI 圖像，當(dāng)兩者意見不一致時(shí)，通過探討得出一致結(jié)果。記錄患者病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值，出血、囊變、壞死、假包膜、瘤內(nèi)新生血管等平掃征象，平掃信號(hào)強(qiáng)度及增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式、程度等，并計(jì)算信號(hào)強(qiáng)度變化（信號(hào)強(qiáng)度變化=增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度-增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度/增強(qiáng)前信號(hào)強(qiáng)度×100%）。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較不同病理亞型腎癌患者的一般資料；②比較不同病理亞型腎癌患者的MRI 平掃表現(xiàn)；③比較不同病理亞型腎癌患者的MRI 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)；④分析MRI 平掃及增強(qiáng)掃描在腎癌病理亞型中的鑒別價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將SPSS 25.0 軟件作為統(tǒng)計(jì)學(xué)工具處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，多樣本比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，若任一理論頻數(shù)＞1 且＜5 需對(duì)檢驗(yàn)校正，若任一理論頻數(shù)為0 需采用Fisher's 精確檢驗(yàn)；等級(jí)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較不同病理亞型腎癌患者的一般資料

不同病理亞型腎癌患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同病理亞型腎癌患者的一般資料比較

2.2 比較不同病理亞型腎癌患者的MRI 平掃表現(xiàn)

ccRCC 患者中平掃征象為出血、囊變、壞死、瘤內(nèi)新生血管的患者分別有18 例、20 例、50 例、34 例；pRCC 患者中平掃征象為出血、囊變、壞死、瘤內(nèi)新生血管的患者分別有12 例、12 例、10 例、2 例；cRCC 患者中平掃征象為出血、囊變、壞死的患者各有1 例，未見瘤內(nèi)新生血管。pRCC 和cRCC 患者ADC 值低于ccRCC 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；cRCC 患者T1WI 和T2WI 平掃低、等信號(hào)占比高于ccRCC 和pRCC 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），混雜信號(hào)占比低于ccRCC 和pRCC 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病理亞型腎癌患者的ADC 值和信號(hào)強(qiáng)度比較

2.3 比較不同病理亞型腎癌患者的MRI 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)

pRCC 和cRCC 患者不均勻強(qiáng)化占比低于ccRCC 患者，且cRCC 患者不均勻強(qiáng)化占比低于pRCC 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同病理亞型強(qiáng)化程度分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ccRCC 以重度強(qiáng)化為主，pRCC 以輕中度強(qiáng)化為主，cRCC 均為輕度強(qiáng)化患者。pRCC 和cRCC 患者皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、延遲期信號(hào)強(qiáng)度變化均低于ccRCC 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且pRCC 患者以上各期信號(hào)強(qiáng)度變化均低于cRCC 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3、表4。

表3 不同病理亞型腎癌患者的強(qiáng)化方式和強(qiáng)化程度比較 ［n(%)］

表4 不同病理亞型腎癌患者的各期信號(hào)強(qiáng)度變化比較（,%）

表4 不同病理亞型腎癌患者的各期信號(hào)強(qiáng)度變化比較（,%）

注：1）與ccRCC 比較，P＜0.05；2）與pRCC 比較，P＜0.05。

2.4 分析MRI 平掃及增強(qiáng)掃描在腎癌病理亞型中的鑒別價(jià)值

以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MRI 平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合鑒別ccRCC 的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單項(xiàng)鑒別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MRI 平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合鑒別pRCC 的特異度、準(zhǔn)確度均高于單項(xiàng)鑒別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），靈敏度高于MRI 平掃單項(xiàng)鑒別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MRI 平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合鑒別cRCC 準(zhǔn)確度高于單項(xiàng)鑒別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5、表6。

表5 MRI 平掃及增強(qiáng)掃描在腎癌病理亞型中的鑒別結(jié)果（例）

表6 MRI 平掃及增強(qiáng)掃描在腎癌病理亞型中的鑒別價(jià)值 ［n(%)］

3 討論

近年來，隨著生活環(huán)境、飲食習(xí)慣的改變及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎癌的檢出率明顯上升，流行病學(xué)顯示［8］，腎癌占成年人惡性腫瘤的2.5%左右，且病死率在惡性腫瘤中占第6 位。目前，臨床常通過根治性腎切除手術(shù)、保留腎單位手術(shù)、射頻消融、冷凍治療等方式治療腎癌患者，以控制患者病情，延長(zhǎng)患者生存期，但患者治療方式的選擇及預(yù)后受腎癌病理亞型的影響［9］。因此，在治療前明確腎癌患者的病理亞型對(duì)治療方案的選擇及療效預(yù)測(cè)意義重大。

MRI 是根據(jù)人體組織中的原子核在磁場(chǎng)作用下產(chǎn)生的能級(jí)間躍遷原理，將檢測(cè)所得的射頻信號(hào)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理重建體層圖像，對(duì)腫瘤疾病具有較高的診斷價(jià)值［10］。MRI 平掃是指不使用造影劑的MRI 檢查，通過外磁刺激機(jī)體氫原子核震動(dòng)產(chǎn)生信號(hào)，并將采集的信號(hào)通過數(shù)字重建技術(shù)轉(zhuǎn)換為相應(yīng)圖像來指導(dǎo)臨床診斷［11］。本研究MRI 平掃結(jié)果顯示，pRCC 和cRCC 患者ADC 值低于ccRCC 患者；cRCC 患者T1WI 和T2WI 平掃低、等信號(hào)占比高于ccRCC 和pRCC 患者，混雜信號(hào)占比低于ccRCC 和pRCC 患者。上述結(jié)果與WANG等［12］和SERTER 等［13］報(bào)道的研究結(jié)果相似，提示不同病理亞型腎癌患者M(jìn)RI 平掃表現(xiàn)有所不同。分析原因可能為ccRCC 惡性程度較高，瘤內(nèi)血管生成較多，血供豐富豐富，生長(zhǎng)迅速，組織密度較低，使得ADC 值較高，且易發(fā)生出血、壞死、囊變等，導(dǎo)致ccRCC 亞型多同時(shí)含有實(shí)性和囊性結(jié)構(gòu)，T1WI 和T2WI 多呈現(xiàn)混雜信號(hào)；pRCC 惡性程度較ccRCC 亞型低，瘤內(nèi)血管生成較少，且瘤體常有出血、壞死、囊變等，故影像學(xué)檢查以囊實(shí)性腫塊為主要表現(xiàn)，T1WI 和T2WI 多呈現(xiàn)混雜信號(hào)；cRCC 惡性程度較低，瘤內(nèi)血供極少，不易發(fā)生出血、壞死、囊變等，內(nèi)部多以實(shí)性成分為主，故T1WI 和T2WI 多呈現(xiàn)低信號(hào)或等信號(hào)。

MRI 增強(qiáng)掃描是經(jīng)靜脈注入造影劑，通過造影劑在機(jī)體正常或異常組織中分布量、分別時(shí)間及清除速度的差異來區(qū)別腫瘤和正常組織，并能輔助判斷腫瘤的分期、分級(jí)等［14］。本研究MRI 增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示，ccRCC、pRCC 和cRCC 不均勻強(qiáng)化占比依次降低；不同病理亞型強(qiáng)化程度分布存在差異，ccRCC 以重度強(qiáng)化為主，pRCC 以輕中度強(qiáng)化為主，cRCC 均為輕度強(qiáng)化患者；pRCC 和cRCC 患者皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、延遲期信號(hào)強(qiáng)度變化均低于ccRCC 患者，且pRCC 患者各期信號(hào)強(qiáng)度變化均低于cRCC 患者。上述結(jié)果與HALEFOGLU等［15］和ZHAO 等［16］研究結(jié)果相似，提示不同病理亞型腎癌患者的MRI 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)存在差異。分析原因可能為ccRCC 瘤體結(jié)構(gòu)復(fù)雜、形狀不規(guī)則，使增強(qiáng)掃描結(jié)果多為不均勻強(qiáng)化，另ccRCC瘤內(nèi)供血豐富，造影劑在瘤內(nèi)呈快進(jìn)快出的特點(diǎn)，使增強(qiáng)掃描結(jié)果多表現(xiàn)為重度強(qiáng)化，且各期信號(hào)強(qiáng)度呈遞減型變化；pRCC 以乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，內(nèi)部質(zhì)地多不均勻，增強(qiáng)掃描結(jié)果多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，且pRCC 內(nèi)部幾乎無血管，造影劑進(jìn)入和排出緩慢，使增強(qiáng)掃描結(jié)果多為輕度或中度強(qiáng)化，各期信號(hào)強(qiáng)度遞增及下降較慢；cRCC 內(nèi)部質(zhì)地較為均勻，故增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)出均勻的輕度強(qiáng)化，且瘤內(nèi)血供極少并含有纖維成分，使得增強(qiáng)掃描各期信號(hào)強(qiáng)度呈漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。

本研究結(jié)果顯示，MRI 平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合鑒別ccRCC 的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單項(xiàng)鑒別；聯(lián)合鑒別pRCC 的特異度、準(zhǔn)確度均高于單項(xiàng)鑒別，靈敏度高于MRI 平掃單項(xiàng)鑒別；聯(lián)合鑒別cRCC 準(zhǔn)確度高于單項(xiàng)鑒別，且MRI 平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合鑒別各種腎癌病理亞型的準(zhǔn)確度均在95%以上，上述結(jié)果均表明MRI 平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合鑒別腎癌病理亞型的價(jià)值較高，與WANG 等［17］所得結(jié)論相似。MRI 平掃組織分辨率較高，能清晰顯示出腫瘤位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，但當(dāng)腫瘤發(fā)生浸潤(rùn)或邊緣出現(xiàn)纖維化、炎癥反應(yīng)時(shí)，可能會(huì)造成腫瘤邊緣正常組織信號(hào)與病灶組織相似，進(jìn)而出現(xiàn)漏診或誤診，故在臨床應(yīng)用時(shí)多采用MRI平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合檢查，使掃描結(jié)果能更為清晰的顯示出腫瘤形態(tài)、結(jié)構(gòu)和成分等，且能判斷腫瘤內(nèi)部血供情況，而血供情況是判斷腫瘤惡性程度并區(qū)分腫瘤亞型的重要指標(biāo)，故MRI 平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合檢查獲得的病灶信息更為全面、清晰，對(duì)腎癌病理亞型的鑒別價(jià)值更高。

綜上所述，腎癌患者不同病理亞型的MRI 平掃及增強(qiáng)掃描表現(xiàn)均有所不同，MRI 平掃及增強(qiáng)掃描聯(lián)合能夠提高腎癌病理亞型鑒別價(jià)值，能夠?yàn)榕R床術(shù)前鑒別腎癌病理亞型提供參考。