我國醫療保險國談藥品單獨支付政策省際比較研究

楊鈺婷 胡婉慈 左根永

1.山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

2.國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學) 山東濟南 250012

近年來,國家醫療保障局通過基本醫療保險藥品目錄動態調整,使創新藥及獨家品種數量逐年增加。[1]但是,國家醫療保險談判藥品(簡稱“國談藥品”)落地還存在困難,國家醫療保障局和國家衛生健康委員會聯合發布了《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號,簡稱“28號文”),提出從定點醫療機構與定點零售藥店兩個渠道(“雙通道”)解決國談藥品的落地問題。同時,針對國談藥品中年治療費用較高的藥品提出了單獨支付保障機制。

基于上述文件,我國部分省份也開始制定國談藥品單獨支付政策。那么,各省份在制定單獨支付政策時采取了哪些措施,這些措施之間有什么不同,這些不同措施產生了什么影響?本文將針對上述問題開展研究,為優化我國各省單獨支付政策提供建議和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究政策文本通過檢索國家和各省(自治區、直轄市)醫療保障局、衛健委官方網站收集得到。為保障研究的匹配性和一致性,本文對檢索到的政策文本設置了納入和排除標準:(1)發文時間限定為國家28號文件下發之后(2021年5月10日—2023年9月22日);(2)政策層級限定為省級層面;(3)政策文件內容包含對落實28號文件的明確表述或出現“單獨支付”關鍵詞;(4)排除未公開發布的文件。同時,本文對檢索得到的政策文件內容中所涉及的有關政策文件也一并納入分析。

1.2 資料分析

本研究通過內容分析法對各省國談藥品單獨支付政策進行分類比較,比較內容包括單獨支付目錄管理措施、藥品管理措施、保障水平、政策銜接等方面,并通過專家訪談、模擬測算分析單獨支付政策運行中存在的問題。

2 結果

2.1 國談藥品單獨支付目錄管理措施

2.1.1 單獨支付目錄發布形式

從全國各省公布的單獨支付政策文件來看,單獨支付目錄發布形式主要有單獨支付藥品目錄、單獨支付病種目錄、高值藥品目錄、特殊藥品目錄、談判藥門診用藥保障目錄等(表1)。在發布單獨支付藥品目錄的省份中,有的省份對門診和住院實行合并管理,有的則對門診實行單列管理,如廣西發布的藥品目錄為“單列門診統籌支付藥品目錄”。還有省份暫未查到單獨支付相關目錄,可能采用“雙通道”目錄對部分藥品進行單獨支付。

表1 國談藥品單獨支付目錄發布形式

2.1.2 單獨支付藥品(病種)目錄遴選方法

各省份單獨支付目錄主要分為病種目錄、藥品目錄。執行單獨支付病種目錄的主要是山東,其余省份均執行單獨支付藥品目錄。多數省份通過對本省“雙通道”藥品目錄或特殊藥品等目錄選擇、補充或調整從而遴選出單獨支付目錄。四川、廣東等省份則是從國談藥品中直接選擇適宜的藥品納入單獨支付(表2)。另外,各省單獨支付目錄均按省級層次統籌,原則上根據國談藥品動態變化,每年調整一次。

表2 單獨支付藥品(病種)目錄遴選方法

2.1.3 單獨支付藥品目錄品種情況

單獨支付藥品納入數量在省際之間存在較大差距。圖1列出了實行單獨支付藥品目錄省份2023年藥品品種納入情況,品種總數最多的是廣東,共403種;最少的是廣西壯族自治區,共33種。

數據來源:各省醫療保障局官網。

2.2 單獨支付藥品管理措施

2.2.1 單獨支付藥品遴選條件

大多數省份對適合門診使用的使用周期長、療程費用高的協議期內國談藥品執行單獨支付。廣東和河北進一步擴大了遴選條件,允許將轉常規的談判藥品納入單獨支付范圍。山東則是選擇適宜病種執行單獨支付(表3)。

表3 單獨支付藥品遴選條件

2.2.2 單獨支付藥品管理方法

單獨支付藥品管理方法主要分為“三定”“四定”“一審兩定”以及“五定”四種方法(表4)。不同省份管理方法具體特點存在差異,湖南、湖北等省份對單獨支付藥品實行“三定”管理;四川、廣西等省份則執行“五定”管理,以進一步控制國談藥品單獨支付藥品的使用。但是,在與醫療保險管理專家進行訪談過程中,專家提及“部分醫療機構、零售藥店、患者等利益相關方對‘三定’或‘五定’管理較為不滿,認為在實際工作中‘三定’或‘五定’管理存在流程較為繁瑣的問題,給醫生帶來的管理成本高,患者獲得感比較差”。

表4 單獨支付藥品管理方法

2.3 國談藥品單獨支付政策保障水平比較

2.3.1 起付線和個人先行自付比例管理

多數省份對在門診合理使用單獨支付藥品的情況都未設置起付線。也有少數省份設置了起付線,其中寧夏規定參保患者門診使用談判藥品起付線為500元/年。而關于個人先行自付比例,值得注意的是青海采用了分段先行自付比例的設計(例:使用注射劑的,按單價1 000元(含)以下、1 000～5 000元、5 000元(含)以上分段,分別按10%、20%、30%個人先行自付。)此外,遼寧和陜西在相關文件中做出了明確規定,將個人自付比例下調至20%。江西和湖北則明確規定對執行單獨支付的藥品不設個人先行自付比例。部分省份還提出各統籌地區可根據醫保基金承受能力確定起付線和個人先行自付比例。

2.3.2 報銷比例管理

各省對于執行單獨支付藥品實行報銷待遇動態調整機制,大多數省份都按照國家層面所規定的職工醫保不低于65%、城鄉居民醫保不低于50%設置報銷比例,部分省份在此基礎上適當提高了報銷比例。此外,不同人群報銷比例的差距在省際間也存在差異,廣西在職職工和城鄉居民之間的差距達到了20%;四川則提出不區分類別,由基本醫療保險統籌基金直接按75%的比例支付(表5)。

表5 部分省份國談藥品單獨支付報銷比例情況

2.3.3 報銷限額管理

限額管理方法主要包括增量管理、存量管理、分權管理三種方式(表6)。還有部分省份對合理使用單獨支付政策藥品不再單獨設置每年的支付限額,而是將其納入年度統籌基金中最高支付限額來計算。

2.4 政策銜接

單獨支付政策的實施還涉及到與已有政策銜接和藥品退出單獨支付機制的銜接問題。為保障單獨支付政策與原有政策有效銜接,在待遇層面多數省份遵循了不重復享受門診其他待遇,并保障原有待遇不降低這一原則。在藥品退出機制方面,湖北、湖南等省份對于協議期滿并且未續約成功的談判藥品采取暫時繼續按原政策管理、逐步退出,但是也有省份協議期滿即停用單獨支付政策,甚至還有可能將該藥品退出”雙通道“管理(表7)。

表7 部分省份單獨支付藥品退出機制

2.5 單獨支付藥品模擬測算

為更好地分析參保人員的獲得感,表8對國談藥品中的A藥(治療中重度特應性皮炎)在陜西和遼寧的單獨支付政策運行情況進行了測算,發現陜西省參保人員的報銷金額在執行單獨支付政策后提高了420元,遼寧省提高了240元,同一單獨支付藥品在省與省之間參保人員獲得感存在差異。

表8 陜西、遼寧省A藥模擬測算

3 討論

3.1 國談藥品單獨支付政策是“三醫”協同的重要推手

國談藥品單獨支付政策最初的政策目標是完成治療費用比較高、治療周期比較長的國談藥品的落地工作,但是隨著政策發展,北京、上海開始借助單獨支付政策來支持創新藥發展。[2]也就是國談藥品單獨支付政策已經演變為支持國談非創新藥落地、激勵國談創新藥發展兩種功能。其一,對于單獨支付政策支持國談非創新藥落地來說,是通過單獨支付目錄制定、藥品遴選、藥品管理、報銷政策設計(起付線、先行自付比例、報銷比例、報銷限額)來達到醫療保險基金費用的安全使用、臨床使用的方便、患者使用獲得感之間的平衡,即醫保、醫療的協同。其二,對于單獨支付政策支持國談創新藥發展來說,北京市采用CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理,按實支付創新藥費用(本質上是按項目付費)[3],上海市則對“對談判納入國家醫保目錄的創新藥前三年實行單列預算,不納入當年醫院醫保總額預算,第四年按前三年最高一年使用情況納入總額預算測算基數”。這類政策實現了醫保、醫藥的協同。可見,國談藥品單獨支付政策促進了醫保、醫藥、醫療三者之間的協同發展。

3.2 單獨支付目錄的準入差異影響國談藥品醫保和醫療的協同

單獨支付目錄頒布形式、藥品遴選方法、數量多少會影響統籌地區醫療保險與醫療服務之間的協同。其一,單獨支付目錄的頒布形式可以采用藥品、病種兩種,這會直接影響醫保與醫療之間的協同。對于單獨支付藥品目錄,醫療保險基金可控性更強,但是臨床使用、參保人選擇受限,獲得感低;對于單獨支付病種目錄,臨床使用、參保人選擇受限較少,獲得感強,但是容易出現非國談藥品也想納入單獨支付政策的情況,醫療保險基金管理成本較高。其二,單獨支付目錄藥品的遴選來源直接影響了醫保和醫療之間的協同。本研究發現單獨支付目錄藥品遴選來源主要包括“雙通道”目錄、門診慢性病特殊疾病目錄。但是,基本醫療保險只負責解決“單獨支付目錄”藥品費用,而對于門診慢性病特殊疾病目錄則既解決藥品費用支付問題,也解決疾病相關的檢查、醫療服務費用問題。[4-5]在一些財政狀況比較好的省份或地級市,沒有設置單獨支付目錄,而是用門診慢特疾病目錄來實現單獨支付的功能。此外,國談藥品轉常規乙類藥品后,要不要從單獨支付藥品目錄中退出?雖然國家醫保局要求不要因為國談藥品轉常規乙類,而將其調出單獨支付藥品目錄,但是各統籌地區實際操作時,存在比較大的差異,這將影響臨床用藥的連續性。其三,單獨支付藥品目錄納入藥品的數量直接影響到國談藥品單獨支付政策覆蓋的患者群體大小,這將直接影響醫療保險基金費用,對于醫療保險管理能力要求較高。可見,單獨支付目錄頒布形式的不同、藥品遴選來源的不同、目錄藥品數量的不同,直接影響了醫療環節的臨床用藥,同時也影響了醫保環節的基金支付。

3.3 單獨支付藥品使用的監管差異影響醫保和醫療之間的協同

國談藥品單獨支付政策的藥品使用“三定”或“五定”這種藥品管理方法的差異直接影響了臨床用藥、參保患者的獲得感,也會影響醫保基金的支付。其一,藥品管理方法越復雜,使用國談藥品單獨支付藥品的醫生需要付出的時間成本和認知資源越多,這有可能會將醫生有限的注意力吸引到無關緊要的事上,從而影響國談藥品單獨支付藥品臨床價值的顯現。其二,藥品管理方法越復雜,越容易進行醫療保險控費。[6-7]但是,醫療保險單獨支付藥品主要是一些特殊或慢性疾病,并且這些疾病人群較少,不存在套取藥品給其他患者使用的可能性。其三,藥品管理方法復雜導致患者就診流程復雜化,這增加了患者的就醫障礙和時間成本,直接影響其獲得感。[8-9]因此,單獨支付藥品管理方法越復雜,參保患者獲得藥品的交易費用越高,醫保基金越容易控制費用,但是醫保和醫療之間就出現了不協同。

3.4 國談藥品單獨支付政策的不同設計影響醫保和醫療之間的協同

國談藥品單獨支付政策直接影響醫保支付,也直接影響醫療用藥的可及性、可負擔性。其一,在統籌地區之間存在著起付線、個人先行自付比例、報銷比例、報銷限額方面的差異[10],有可能引起參保患者的投訴,甚至有可能引導參保人員進行“醫保移民”,以獲得更高的醫保支付待遇。其二,報銷限額方面,很多省份針對單一藥品限制使用數量或使用金額,這將影響臨床用藥的可及性、可負擔性。但是,這種限制并不是基于大數據分析。有可能單獨支付藥品運行的結果是,有的藥品單個病例費用高,但是患者人群極小;而有的藥品則屬于單個病例費用不高,但是患者人群比較大,對醫保基金的沖擊仍然很大。現在還缺少基于大數據對單獨支付藥品的分類,這將導致國談藥品單獨支付政策的不同設計會造成醫保支付和醫療使用之間的不協同。

4 建議

4.1 理清單獨支付政策國談藥品落地與支持創新藥之間的關系

建議國家醫保談判藥品單獨支付目錄進一步細分為高值藥品落地的單獨支付目錄、支持創新藥發展的單獨支付目錄。這樣就可以用國家醫保談判單獨支付政策作為促進臨床使用的工具,同時也可以對部分臨床價值比較好的創新藥進行按項目付費或單列預算,促進制藥企業進一步研發出更具有創新性的藥品,從而實現醫保、醫療和醫藥之間的協同發展。

4.2 平衡單獨支付目錄各種政策要素以減少醫保和醫療協同的障礙

單獨支付目錄的頒布形式、藥品遴選方法和條件、納入的藥品數量等政策要素之間的組合,將直接影響單獨支付藥品在省級、地市級兩個統籌層面的準入障礙,從而影響醫保和醫療之間的協同。建議統籌考慮病種、藥品,對不同病種的臨床使用、醫保支付進行大數據測算,并在此基礎上對不同藥品在同一病種內的差異進行測算,以平衡臨床使用、參保患者選擇權、獲得感與醫療保險基金支付壓力之間的平衡。

4.3 單獨支付藥品管理要寬嚴并濟以控制醫保和醫療的交易費用

單獨支付藥品管理可以考慮簡化流程、借助醫保服務信息化系統減少臨床使用、醫保支付的障礙,減少全鏈條交易費用,增加參保患者的獲得感。其一,基于大數據分析,對于醫保基金沖擊比較大的單獨支付藥品,進行比較復雜的“三定”或“五定”管理,但是對于醫保基金沖擊比較小的單獨支付藥品,可以考慮簡化流程。其二,通過醫保服務信息化平臺,減少臨床醫生開具處方的成本,同時也減少參保患者使用單獨支付藥品的成本。通過上述對單獨支付藥品管理方法的優化,減少單獨支付藥品的交易費用,實現醫保和醫療之間的協同。

4.4 多層次醫療保障助推提高單獨支付藥品保障水平

單獨支付藥品治療費用比較高,使用周期比較長,基本醫療保險可以解決部分問題,大病保險、商業保險、醫療救助的多層次保障也非常重要。建議優化基本醫療保險對單獨支付藥品的限額支付,可以考慮對于患者人群小、年用藥總費用較低的藥品放開限額。但是,對于患者人群比較大、年用藥總費用比較高的藥品可以限制基本醫療保險支付的限額,超出限額的由多層次醫療保障體系來進行支付。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。