訂單定向醫(yī)學(xué)生的職業(yè)發(fā)展:基于四所醫(yī)學(xué)院校的七年跟蹤分析

湯皓晴 鄭匯嫻 張柏松 李明月 劉曉云

1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

全科醫(yī)生是實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健的 “主力軍”,是人民健康的“守門(mén)人”,在保障和改善城鄉(xiāng)居民健康方面起著關(guān)鍵作用。[1]2010年,國(guó)家發(fā)展改革委等五個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2010〕1198號(hào))[2],致力于為中西部農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)輸送高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才,提升服務(wù)能力和水平,解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源短缺和不均衡分布的問(wèn)題。2015年,教育部等六個(gè)部門(mén)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見(jiàn)》(教高〔2015〕6號(hào)),明確指出,訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,應(yīng)按照入學(xué)前簽署的定向就業(yè)協(xié)議,定向到農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)6年。其中,畢業(yè)生還應(yīng)按規(guī)定參加3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),培訓(xùn)時(shí)間計(jì)入6年服務(wù)期內(nèi)。在協(xié)議規(guī)定的服務(wù)期內(nèi),經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn),訂單定向畢業(yè)生可在縣域行政范圍內(nèi)的農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)。訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后可按規(guī)定參加職業(yè)醫(yī)師資格考試,考試合格者可按規(guī)定注冊(cè)為全科醫(yī)師。[3]在服務(wù)期內(nèi),訂單定向畢業(yè)生的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)需注明執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。另外,訂單定向畢業(yè)生在職業(yè)發(fā)展方面也有著政策支持。在農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的訂單定向畢業(yè)生,在注冊(cè)全科醫(yī)師后可提前一年晉升中級(jí)職稱。

目前,這一政策每年為我國(guó)中西部地區(qū)貢獻(xiàn)超過(guò)5 000名全科醫(yī)生人才,有效地改善了我國(guó)全科醫(yī)生招募難的問(wèn)題。[4]但是在完成規(guī)定的6年服務(wù)期后,如何為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)留住這些高學(xué)歷人才成為下一步關(guān)注的問(wèn)題。既往研究表明,全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展情況是影響其留在農(nóng)村地區(qū)繼續(xù)執(zhí)業(yè)的重要因素[5-6],而目前訂單定向的研究主要關(guān)注培養(yǎng)模式、工作意愿和履約情況等[7-9],缺乏對(duì)于其畢業(yè)后職業(yè)發(fā)展情況的研究,更缺乏對(duì)于如何留住其在農(nóng)村基層地區(qū)執(zhí)業(yè)的研究。基于此,本研究旨在描述訂單定向畢業(yè)生的職業(yè)發(fā)展情況,著重關(guān)注其隨畢業(yè)時(shí)長(zhǎng)的增加,完成規(guī)培、通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試進(jìn)程、學(xué)歷提升進(jìn)程、職稱職務(wù)晉升進(jìn)程、月收入變化情況及服務(wù)期滿后留在基層情況,并與普通臨床畢業(yè)生進(jìn)行比較,分析訂單定向畢業(yè)生職業(yè)發(fā)展特點(diǎn),為我國(guó)中西部農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)留住高質(zhì)量衛(wèi)生人才提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源及研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)資助的“訂單定向醫(yī)學(xué)生隊(duì)列研究”項(xiàng)目2015—2022年的調(diào)查數(shù)據(jù)。

項(xiàng)目采用抽樣調(diào)查的方式,在我國(guó)的中西部地區(qū)選取廣西、青海、江西3個(gè)省份,每個(gè)省分別抽取1～2所承擔(dān)國(guó)家訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃的醫(yī)學(xué)院,共抽取青海大學(xué)、廣西醫(yī)科大學(xué)、九江學(xué)院、贛南醫(yī)學(xué)院4所院校。

自2015年起,采用自填問(wèn)卷的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,在4所院校的畢業(yè)生中建立隊(duì)列,并選取同年畢業(yè)的普通臨床畢業(yè)生作為對(duì)照,每年跟蹤隨訪訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生的職業(yè)發(fā)展情況。目前已在2015—2019屆五屆畢業(yè)生中建立了5個(gè)畢業(yè)生隊(duì)列。

本研究的開(kāi)展時(shí)間為2023年5月,選取的研究對(duì)象為4所醫(yī)學(xué)院校中5屆(2015—2019屆)訂單定向和普通臨床畢業(yè)生的基線調(diào)查數(shù)據(jù)和隨訪數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批編號(hào):IRB00001052-15027)。

1.2 研究方法

關(guān)于基線調(diào)查的抽樣、基線隊(duì)列的建立方法、隨訪調(diào)查方法、質(zhì)量控制等在本課題組以前發(fā)表的文章內(nèi)有詳細(xì)說(shuō)明[7,9-12]。截至2023年5月,課題組已對(duì)2015—2019屆分別完成了3～6次隨訪,隨訪時(shí)各屆畢業(yè)生的應(yīng)答情況如表1。

表1 隨訪調(diào)查中各屆畢業(yè)生的應(yīng)答率(n,%)

1.3 變量選取

本研究涉及的主要變量包括畢業(yè)生的基本情況(畢業(yè)院校、畢業(yè)屆別、性別、目前婚姻狀態(tài)、目前工作單位類型)和職業(yè)發(fā)展情況(完成規(guī)培、通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、學(xué)歷提升、職稱晉升、職務(wù)晉升、月收入、基層留住等情況),具體定義和賦值方法見(jiàn)表2。

表2 變量選取與賦值表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

從問(wèn)卷星平臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)后,采用Excel軟件進(jìn)行整理,并采用stata 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)表示,組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。引用國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的各年消費(fèi)者物價(jià)指數(shù)(CPI),以2015年為基準(zhǔn)對(duì)各年份的收入數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。[13]

2結(jié)果

2.1 訂單定向畢業(yè)生與普通臨床畢業(yè)生的基本情況

本研究共納入3 620名研究對(duì)象,其中訂單定向畢業(yè)生2 041名(56.4%),普通臨床畢業(yè)生1 579(43.6%)名。除2015屆外,普通臨床畢業(yè)生均少于訂單定向畢業(yè)生。訂單定向畢業(yè)生中,男1 068名 (52.3%),目前已婚562名(55.4%),676名(73.9%)目前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室工作;普通臨床畢業(yè)生男768 名(48.6%),目前已婚258名(41.7%),448名(90.7%)目前在縣級(jí)及以上公立醫(yī)院工作(表3)。

表3 訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生基本情況 (n,%)

2.2 訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生的職業(yè)發(fā)展情況

2.2.1 完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)程

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后需要參加為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),畢業(yè)后第三年,84.1%的訂單定向畢業(yè)生完成規(guī)培。由于許多普通臨床畢業(yè)生畢業(yè)后進(jìn)行研究生學(xué)習(xí),完成規(guī)培的比例相對(duì)較低(74.2%,P<0.001)。此后,完成規(guī)培的比例逐年增多,訂單定向畢業(yè)生完成規(guī)培的比例顯著高于普通臨床畢業(yè)生。到畢業(yè)后7年時(shí),全部醫(yī)學(xué)畢業(yè)生完成規(guī)培(表4)。

表4 不同類型醫(yī)學(xué)畢業(yè)生完成規(guī)培進(jìn)程 (n,%)

2.2.2 通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試進(jìn)程

訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率均逐年上升,畢業(yè)后第1年訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率分別為45.1%和52.1%;畢業(yè)后第7年訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率均高于99%。訂單定向畢業(yè)生高考時(shí)成績(jī)較低,但畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率與普通臨床畢業(yè)生不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5)。

表5 不同類型醫(yī)學(xué)畢業(yè)生通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試進(jìn)程(n,%)

2.2.3 學(xué)歷提升進(jìn)程

訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生攻讀研究生比例逐年上升,普通臨床畢業(yè)生的學(xué)歷提升進(jìn)程較訂單定向畢業(yè)生更快,且攻讀研究生的比例始終顯著高于訂單定向畢業(yè)生。畢業(yè)后第1年訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生攻讀研究生比例分別為2.6%和39.3%,而畢業(yè)后第7年,60%以上的普通臨床畢業(yè)生選擇攻讀研究生,而僅有16.6%的訂單定向畢業(yè)生選擇攻讀研究生(表6)。

表6 不同類型醫(yī)學(xué)畢業(yè)生學(xué)歷提升進(jìn)程(n,%)

2.2.4 職稱和職務(wù)晉升進(jìn)程

表7展示了訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生的主治醫(yī)師職稱晉升和職務(wù)晉升進(jìn)程。訂單定向畢業(yè)生職稱晉升進(jìn)程較普通臨床畢業(yè)生更快,畢業(yè)后第7年,已經(jīng)有82.5%的訂單定向畢業(yè)生成為主治醫(yī)師,而僅有40.1%的普通臨床畢業(yè)生成為主治醫(yī)師。訂單定向畢業(yè)生的職務(wù)晉升進(jìn)程也快于普通臨床畢業(yè)生,從畢業(yè)后2年開(kāi)始,訂單定向畢業(yè)生有職務(wù)的比例顯著高于普通臨床畢業(yè)生(P=0.003),畢業(yè)后第7年,16.2%的訂單定向畢業(yè)生有了職務(wù),而僅有3.6%的普通臨床畢業(yè)生有職務(wù)。

2.2.5 月收入情況

畢業(yè)后1年,訂單定向畢業(yè)生的收入顯著低于普通臨床畢業(yè)生(P<0.001),并且收入差值絕對(duì)值呈逐年增加趨勢(shì),差值絕對(duì)值分別為379.5、606.4、1 408、2 233.1、2 409.7、2 537.5和2 479.4元/月。訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生隨畢業(yè)時(shí)長(zhǎng)增加,收入也不斷增加,畢業(yè)后第7年,訂單定向畢業(yè)生的平均月收入為5 379.8元/月,普通臨床畢業(yè)生為7 859.2元/月(表8)。訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生績(jī)效工資占比隨畢業(yè)時(shí)長(zhǎng)的增加而增加,畢業(yè)后第七年,訂單定向畢業(yè)生的績(jī)效工資占比為48.7%,普通臨床畢業(yè)生的績(jī)效工資占比為58.9%。

表8 訂單定向畢業(yè)生與普通臨床畢業(yè)生不同畢業(yè)時(shí)長(zhǎng)月收入和績(jī)效工資占比情況比較

表9 訂單定向畢業(yè)生完成合同后基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留和離開(kāi)情況(%,n/N)

2.2.6 訂單定向畢業(yè)生合同期后基層留住情況

訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策規(guī)定,訂單定向畢業(yè)生畢業(yè)后,根據(jù)合同,需到簽約的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)一定期限(一般為6年)。截至2022年12月,本研究共有493名訂單定向畢業(yè)生完成了合同,基層留住率為38.5%。在離開(kāi)基層的訂單定向畢業(yè)生中,到縣級(jí)以上公立醫(yī)院工作的人數(shù)占比最高,為34.7%,25.4%選擇到縣級(jí)公立醫(yī)院工作,7.9%選擇攻讀研究生,27.7%的人處于待業(yè)狀態(tài)。目前完成合同的三個(gè)畢業(yè)年級(jí)中,2017屆完成合同后留住率最高,有一半的畢業(yè)生選擇留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)工作。

3 討論

本研究利用來(lái)自我國(guó)中西部四所院校的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生隊(duì)列數(shù)據(jù),分析了訂單定向畢業(yè)生早期的職業(yè)發(fā)展情況。結(jié)果顯示,與普通臨床畢業(yè)生相比,訂單定向畢業(yè)生完成規(guī)培進(jìn)程快且?guī)缀跞客ㄟ^(guò)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,培養(yǎng)質(zhì)量不低于普通臨床畢業(yè)生。畢業(yè)后,大多數(shù)普通臨床畢業(yè)生選擇攻讀研究生進(jìn)行學(xué)歷提升,而僅有少數(shù)訂單定向畢業(yè)生選擇繼續(xù)深造。另外,訂單定向畢業(yè)生在職業(yè)晉升方面顯著優(yōu)于普通臨床畢業(yè)生,但月收入偏低,且與普通臨床畢業(yè)生的月收入差距逐年增大。訂單定向畢業(yè)生在服務(wù)期滿后在基層的留住率還有待提高,目前僅有不到40%的畢業(yè)生選擇留在基層。

3.1 訂單定向畢業(yè)生培養(yǎng)質(zhì)量較好

為提高訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量,3個(gè)省份均結(jié)合農(nóng)村基層衛(wèi)生工作需要,不斷完善課程培養(yǎng)體系。如廣西醫(yī)科大學(xué)成立了全科醫(yī)學(xué)院,專門(mén)負(fù)責(zé)訂單定向醫(yī)學(xué)生的教學(xué)管理和培養(yǎng)[14];在課程設(shè)置中,除了與普通臨床醫(yī)學(xué)生相同的課程外,還增加了農(nóng)村衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)課程以及農(nóng)村基層社會(huì)實(shí)踐培養(yǎng)活動(dòng),引導(dǎo)訂單定向醫(yī)學(xué)生盡早接觸和適應(yīng)基層工作環(huán)境。

另外,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)一步保障和提升了訂單定向畢業(yè)生的培養(yǎng)質(zhì)量。根據(jù)政策要求,訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后均需按規(guī)定參加3年全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),且培訓(xùn)時(shí)間計(jì)入6年服務(wù)期內(nèi)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為訂單定向畢業(yè)生的能力提升起到了重要作用。有研究表明,入學(xué)前,訂單定向醫(yī)學(xué)生的高考成績(jī)顯著低于普通臨床醫(yī)學(xué)生,入學(xué)后,訂單定向醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)也顯著較低,掛科率明顯較高(19.5% vs 11.8%)[15]。但畢業(yè)后,經(jīng)過(guò) 3 年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),幾乎全部訂單定向畢業(yè)生都通過(guò)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,且通過(guò)進(jìn)程與普通臨床畢業(yè)生一致。課題組既往通過(guò)采用 Cox 回歸分析了參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與否對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)的影響,研究表明,參加住培組通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的可能性是未參加住培組的1.23倍〔95%CI(1.02,1.49)〕[12],表明參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)顯著提高了訂單定向畢業(yè)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)率,其質(zhì)量得到顯著提升[12,16]。相比之下,普通臨床本科畢業(yè)生完成規(guī)培進(jìn)程較慢是由于其在畢業(yè)后會(huì)率先選擇繼續(xù)攻讀研究生,從而一定程度上耽誤了規(guī)培進(jìn)程。

3.2 訂單定向畢業(yè)生職稱、職務(wù)晉升速度快

與普通臨床畢業(yè)生相比,訂單定向畢業(yè)生的職稱、職務(wù)晉升進(jìn)程都更快,且擁有職稱和職務(wù)的比例更高。大多數(shù)訂單定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后,按照合約規(guī)定,以單位人的身份到指定規(guī)培單位進(jìn)行規(guī)培,若同時(shí)通過(guò)了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,便可以成為住院醫(yī)師,而普通臨床生畢業(yè)后的選擇較多,根據(jù)本研究分析結(jié)果,畢業(yè)后有一半以上的普通臨床畢業(yè)生選擇繼續(xù)攻讀研究生,從而推遲了其參加規(guī)培以及通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的進(jìn)程,進(jìn)而晉升為住院醫(yī)師較慢。按照《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕63號(hào))有關(guān)規(guī)定,本科及以上學(xué)歷畢業(yè)生參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),考核合格并到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的,可直接參加中級(jí)職稱考試,因此訂單定向全科醫(yī)生在完成規(guī)培回到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作后,便可直接參加中級(jí)職稱考試,通過(guò)后即可晉升為主治醫(yī)師。相較于普通臨床畢業(yè)生成為住院醫(yī)師后要有4年工作經(jīng)歷才可報(bào)考中級(jí)職稱考試,訂單定向畢業(yè)生的職稱晉升進(jìn)程更快。

相較于普通臨床畢業(yè)生,訂單定向畢業(yè)生在工作單位擔(dān)任更多、更重要的職務(wù)。絕大多數(shù)訂單定向畢業(yè)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作,作為“5+3”培養(yǎng)的高素質(zhì)人才,其能力得到工作單位的認(rèn)可,不少訂單定向畢業(yè)生規(guī)培結(jié)束回到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后便被任命重要的職務(wù),如科室主任、副院長(zhǎng)甚至院長(zhǎng)等。而普通臨床畢業(yè)生絕大多數(shù)在縣級(jí)及以上醫(yī)院工作,需要更長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)積累,很難在畢業(yè)初期取得重要的職務(wù)。因此,訂單定向畢業(yè)生的職務(wù)進(jìn)程也更快。

3.3 訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生月收入還存在差距

訂單定向畢業(yè)生的收入較低、收入增速慢,與普通臨床畢業(yè)生收入存在差距,且差距不斷擴(kuò)大。這主要基于以下原因:第一,訂單醫(yī)學(xué)畢業(yè)生絕大多數(shù)受雇于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,且有6年的服務(wù)期要求,所以在工作流動(dòng)性方面大大受限,即便我國(guó)全科醫(yī)生“供”遠(yuǎn)不應(yīng)“求”,也不能給其帶來(lái)收入上的增益;第二,訂單定向畢業(yè)生的工資主要分為兩個(gè)部分,即基本工資和績(jī)效獎(jiǎng)金,其中,基本工資分為“崗位工資”和“薪級(jí)工資”,會(huì)根據(jù)職稱和工作年限等有所增加,但是增速有限。而績(jī)效工資受限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工資總量,且績(jī)效考核機(jī)制不夠完善,變化程度較小。根據(jù)研究結(jié)果顯示,績(jī)效獎(jiǎng)金在月收入中的占比很大,在畢業(yè)后第七年,占比達(dá)到了月收入的一半左右。由于訂單定向畢業(yè)生和普通臨床畢業(yè)生所處單位的層級(jí)不同,縣級(jí)及以上醫(yī)院的診療量、科室整體收入等明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此,即使普通臨床畢業(yè)生的職稱、職務(wù)晉升速度較慢,但月收入仍然明顯高于訂單定向畢業(yè)生,且兩類畢業(yè)生的月收入差距逐漸增大。

相較于我國(guó)的“工資制”,英國(guó)實(shí)施的“按人頭付費(fèi)”為主的混合支付方式更能體現(xiàn)全科醫(yī)生的服務(wù)價(jià)值,促進(jìn)全科醫(yī)生收入的合理增長(zhǎng)。[17]2004年,英國(guó)在“按人頭付費(fèi)”的基礎(chǔ)上引入按績(jī)效支付的付費(fèi)方式,對(duì)于簽約醫(yī)生采取“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)內(nèi)容+購(gòu)買(mǎi)服務(wù)質(zhì)量”的混合支付方式,做到收入與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量掛鉤,同時(shí)促進(jìn)全科醫(yī)生收入的合理增長(zhǎng)。[18]長(zhǎng)期的收入遠(yuǎn)低于普通臨床畢業(yè)生,且差距的不斷擴(kuò)大也會(huì)導(dǎo)致訂單定向畢業(yè)生在家庭、社會(huì)等壓力下更傾向于離開(kāi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),尋求更高薪的職業(yè)。另外,課題組既往研究發(fā)現(xiàn),訂單定向畢業(yè)生存在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間收入均顯著高于規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后收入的情況[11],這將顯著影響訂單定向畢業(yè)生服務(wù)期結(jié)束后留在基層的意愿。

3.4 訂單定向畢業(yè)生完成服務(wù)期后約1/3選擇留在基層繼續(xù)服務(wù)

既往研究表明,由于服務(wù)期要求和違約金、誠(chéng)信記錄等多重壓力,訂單定向畢業(yè)生違約情況較少,畢業(yè)后前6年會(huì)一直在簽約單位工作,工作變動(dòng)較少,履約率較高(95.0%以上),但在合同期滿后的留任意愿較低,43.67%的被調(diào)查對(duì)象表明不愿意留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。[7]本研究發(fā)現(xiàn),目前,完成合同的2015—2017屆畢業(yè)生中,有38.5%的畢業(yè)生選擇留在基層繼續(xù)服務(wù)。主要的離開(kāi)去向有3個(gè):60.1%選擇前往縣級(jí)及以上醫(yī)院工作,28.4%選擇待業(yè)或其他職業(yè),7.9%選擇繼續(xù)攻讀研究生。每年全國(guó)有超過(guò)5 000名訂單定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到中西部地區(qū)服務(wù),如果按照目前的基層留住率計(jì)算,該項(xiàng)目每年能夠?yàn)槲覈?guó)中西部基層醫(yī)療衛(wèi)生留住機(jī)構(gòu)培養(yǎng)和留住1 925名優(yōu)秀的衛(wèi)生人才,為我國(guó)中西部醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出巨大貢獻(xiàn)。

4 政策建議

4.1 統(tǒng)籌安排訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)工作,完善培養(yǎng)體系

各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)應(yīng)切實(shí)認(rèn)識(shí)到訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重大意義和貢獻(xiàn),密切關(guān)注訂單定向醫(yī)學(xué)生政策實(shí)施過(guò)程,加強(qiáng)管理。同時(shí),高校可在現(xiàn)有的招錄和培養(yǎng)模式下,進(jìn)一步完善培養(yǎng)體系,加強(qiáng)訂單定向醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐學(xué)習(xí),結(jié)合基層的實(shí)際情況,提供就近就地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)義診等實(shí)踐活動(dòng),促進(jìn)訂單定向醫(yī)學(xué)生和基層的緊密聯(lián)系。同時(shí)還應(yīng)增加訂單定向醫(yī)學(xué)生前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)習(xí)時(shí)間,配備專門(mén)的基層帶教導(dǎo)師,強(qiáng)化專業(yè)考核。落實(shí)好“5+3“的培養(yǎng)模式,擴(kuò)大全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的規(guī)模,建設(shè)綜合醫(yī)院與基層實(shí)踐基地的聯(lián)合培養(yǎng)模式,注重提升訂單定向畢業(yè)生臨床專業(yè)能力。另外,還應(yīng)加大對(duì)訂單定向畢業(yè)生的繼續(xù)教育培訓(xùn)力度,拓寬基層全科人才學(xué)習(xí)進(jìn)修渠道。

4.2 完善和創(chuàng)新基層全科醫(yī)生薪酬制度,提高訂單定向醫(yī)學(xué)生基層工作待遇

一方面,完善現(xiàn)有薪酬政策。提高績(jī)效工資比重,增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效工資總量,做到績(jī)效工資總量與工作量相掛鉤;選擇科學(xué)有效的績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),建立科學(xué)合理的評(píng)估機(jī)制,真正做到按勞分配;豐富和優(yōu)化支付方式,建立合理的收入增長(zhǎng)機(jī)制。另一方面,探索新的薪酬政策。可形成以機(jī)構(gòu)為主,服務(wù)加人群為輔的支付方式。訂單定向畢業(yè)生主要收入仍依附于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,但簽約費(fèi)和服務(wù)費(fèi)單獨(dú)結(jié)算,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)行績(jī)效工資制度不健全時(shí)能充分體現(xiàn)按勞分配的原則,最后可設(shè)立訂單定向全科醫(yī)生專項(xiàng)補(bǔ)助津貼,助力基層留住高學(xué)歷全科人才。

4.3 充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體作用,進(jìn)一步提高訂單定向醫(yī)學(xué)生人才留住率

目前,服務(wù)期滿后有超過(guò)6成的訂單定向畢業(yè)生選擇離開(kāi),但是,絕大多數(shù)離開(kāi)的畢業(yè)生前往了合約地所在縣域內(nèi)的縣級(jí)及以上醫(yī)院工作,因此可將縣域醫(yī)共體建設(shè)和訂單定向全科人才留住相結(jié)合。訂單定向畢業(yè)生完成合同后,將其招募至縣醫(yī)院。一方面,在縣醫(yī)院能夠充分發(fā)揮其醫(yī)學(xué)才能;另一方面,又能充分利用其基層經(jīng)驗(yàn),對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。在減少訂單定向全科人才流失的同時(shí),促進(jìn)縣域醫(yī)共體的人才流通。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。