臨床護士對吞咽障礙患者服藥管理知信行現狀及影響因素分析

倪益益 劉藝 朱麗群 包磊 莊若 眭升 徐雪玲 張靜靜

(江蘇大學附屬醫院 1.神經外科 2.護理部 3.手術室,江蘇 鎮江 212001)

口服給藥是臨床首選的給藥途徑,但吞咽障礙對口服用藥造成嚴重干擾[1-2]。一項研究顯示,超過60%的慢性吞咽障礙患者難以吞咽藥片[3],為了幫助這些患者接受治療,通常的做法是碾碎藥片或打開膠囊,通過與水或食物混合,以輔助順利給藥[4-5]。然而,部分藥物操作劑型改變可能會影響藥物的藥代動力學或者效能[6]。據文獻[7-8]報道,此類不適當用藥在療養院患者中的發生率約為26%～34%,在住院的慢性吞咽障礙患者中可達40%～79%。而這些不適當用藥與藥物不良反應、疾病發生率、住院率及死亡等不良結局密切相關[9]。作為吞咽障礙給藥的主要實施者和監測者,護士對吞咽障礙服藥管理相關知識、態度和行為直接關系到患者用藥效果和疾病轉歸[10]。但目前尚不明確臨床護士對吞咽障礙患者服藥管理知信行水平現狀,難以開展針對性的培訓及規范化管理。鑒于此,本研究采用課題組前期編制的“護士對吞咽障礙患者服藥管理知信行問卷”對臨床護士進行現況調查,并分析其影響因素,以期為臨床開展相關培訓、規范管理吞咽障礙患者給藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象于2022年5-7月,采取便利抽樣法,選取江蘇省25所三級醫院神經科、老年科及ICU護士進行問卷調查。各地區按城市等級分層抽取,其中一線城市(南京、蘇州、無錫)12所,二線城市(常州、南通、徐州)6所,三線城市(鎮江、揚州、鹽城、泰州等)7所。最終選取研究對象1 274名。納入標準:注冊護士;工作年限≥1年;知情同意,自愿參與。排除標準:調查期間因病假、產假未在崗護士。本研究已通過醫院倫理委員會批準(批準號:KY2021H0902-4)。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調查表 由研究者自行設計,包括醫院級別、所在科室、性別、年齡、工作年限、學歷、職稱、是否接受過培訓、學習途徑及從學術網上獲取相關知識的頻率等10個條目。

1.2.2護士對吞咽障礙患者服藥管理知信行問卷 基于最佳證據編制問卷初稿,邀請15位專家對初始問卷進行專家函詢。2輪函詢后,經課題組討論,共修訂15個條目,合并6個條目。專家積極系數為100%。第1輪9人提出意見;第2輪3人提出意見,2輪函詢專家意見提出率分別為60%和20%,權威系數分別為0.912和0.930,Kendall′sW分別為0.354(χ2=222.95)、0.637(χ2=401.16),均P<0.01,差異有統計學意義。函詢后的問卷經預調查,在項目分析階段刪除2個t<3的條目,最終形成包括知識維度(12條)、態度維度(10條)、行為維度(21條)共43個條目的問卷終稿。問卷各維度均采用Likert 5級評分法,知識條目從“完全不了解”到“完全了解”;信念維度從“完全不同意”到“完全同意”;行為維度從“從不”到 “總是”,依次賦1～5分。問卷總分43～215分,評分越高說明知識水平越高,態度和行為更積極。前期經課題組信效度檢驗,問卷及各維度的Cronbach′s α系數為分別為0.949、0.944、0.968、0.940,折半信度分別為0.767、0.955、0.948、0.821;KMO值為0.912,Bartlett球形檢驗χ2值為24 348.456,P<0.01;經探索性因子分析共提取6個公因子,各維度累計方差貢獻率分別為74.958%、77.655%和 72.274%;問卷水平內容效度(S-CVI)為0.922,條目水平的內容效度(I-CVI)為0.800～1.000,信效度良好[11]。本研究以百分制計算問卷標準分:標準分=平均分/總分×100。在知識維度,>85分為優秀,60～85分為中等,<60分為較差。態度和行為維度,>85分為正性,60～85分為中性,<60分為負性。

1.3 資料收集通過問卷星發放和收集數據。調查前征得醫院管理者同意,說明調查的目的及意義,并由所在病區護士長發送問卷二維碼至科室微信群,匿名獨立填寫,所有條目均設置為必答。共收回有效問卷1 274份,剔除所有答案選項一致及答題時間<3 min的無效問卷73份,獲得有效問卷1 194份,有效回收率為94.23%。

2 結果

2.1 臨床護士對吞咽障礙患者服藥管理知信行各維度得分、標準化得分及等級分布見表1。

表1 臨床護士對吞咽障礙患者服藥管理知識、態度、行為維度得分、標準化得分及等級分布(n=1 194)

2.2 臨床護士對吞咽障礙患者服藥管理知信行得分最低的3個條目見表2。

表2 臨床護士對吞咽障礙患者服藥管理知信行得分最低的3個條目(n=1 194)

2.3 不同特征臨床護士對吞咽障礙患者服藥管理知信行得分比較見表3。

表3 不同特征臨床護士對吞咽障礙患者服藥管理知信行得分比較(分,

2.4 臨床護士吞咽障礙患者服藥管理知信行影響因素多元線性回歸分析分別以臨床護士吞咽障礙服藥管理問卷總分為因變量,以單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量,進行多元逐步線性回歸分析(α入=0.05,α出=0.10),進入回歸方程的變量及賦值,見表4。多元線性回歸結果,見表5。

表4 自變量賦值

表5 臨床護士吞咽障礙服藥管理的多元性回歸分析(n=1 194)

3 討論

3.1 臨床護士對吞咽障礙患者服藥管理知信行現狀分析口服給藥是臨床最廣泛的給藥途徑,合理給藥能使患者獲益,而不適當用藥有可能對患者造成損害[12]。本研究結果顯示,臨床護士對吞咽障礙服藥管理的認知、態度均屬于中等水平,行為相對較差,這可能與我國目前尚未見統一的吞咽障礙患者服藥管理規范及指南,臨床操作缺乏證據支持有關。本研究發現,在吞咽障礙服藥管理知識層面,得分率較低的條目主要為不知曉常見的不可碾碎藥物劑型,對不適當用藥如改變藥物性狀或多種藥物同時碾碎的危害認知不足,與陳秋婷等[13]對管飼給藥的調查結果一致。原因可能與目前國內對于吞咽障礙患者用藥問題缺乏重視,仍然以習慣或經驗為主為吞咽障礙患者給藥有關。醫院管理者應定期組織開展吞咽障礙服藥管理專項知識培訓,通過對世界上其它國家已制訂的指南或專家共識進行解讀,傳遞最新的服藥管理相關知識及理念,提高對不適當用藥可能導致的不良后果的認識,規范吞咽障礙患者給藥,以確保吞咽障礙患者用藥安全。

在態度層面,由得分最低的3個條目可見,部分護理人員缺乏對自身職責的正確定位,認為決策患者藥物劑型屬于醫療范疇,臨床常見的用藥決策模式即為醫師開方后藥劑師審方。對于吞咽障礙這一特殊群體,作為給藥的具體實施者和不良反應的監測者,護士應充分認識到自己在團隊中發揮的溝通、協調和反饋的重要作用,并認識到不適當用藥如不適當研磨藥物可能導致的安全風險和可能帶來的法律問題[14-15],正確評估、及時反饋,必要時提供個性化的建議,積極協助選擇最適合患者的藥物劑型或給藥方式,并在康復治療師指導下輔助服藥的代償方法,為患者制訂個體化的給藥管理方案。

在行為層面,醫護人員間缺乏關于患者吞咽能力的有效溝通,可能與國內對吞咽障礙患者服藥的關注較少,相關研究開展較晚有關。醫護人員對此類人群用藥普遍缺乏重視,即使在有替代藥物可選擇或替代給藥途徑的情況下,仍會忽視,依舊為此類患者開具口服固體藥物;部分護士缺乏對不適當用藥導致不良反應的考慮,如將固體藥物研磨后添加到增稠劑、飲料或其它食物中,以輔助患者順利服藥,這與澳大利亞在公立醫院進行的一項審查[16]結果類似;此外,對于管飼給藥患者,建議將每種藥物分開給藥,并在不同藥物間用≥10 mL水沖洗,目的是防止在多種藥物同時碾碎會引起藥物的相互作用,特別是在密閉高壓的環境下,同時混合服用可能會導致不良后果[17]。但臨床工作繁忙,且吞咽障礙患者大多同時伴有多種慢性病,服藥的種類相對較多,在缺乏規范且高效的碾藥及給藥工具情況下,這極大地增加了護士的工作量,導致此項證據難以在臨床實踐中有效轉化。

3.2 不同特征臨床護士對吞咽障礙服藥管理的影響因素分析本研究結果顯示,三級甲等醫院、學歷高、接受過相關培訓、從學術期刊了解過相關指南和文獻的護士,服藥管理知信行水平較高(P<0.001)。分析原因為:(1)三級甲等醫院的護士比三級乙等醫院服藥管理水平積極,這可能與三甲醫院擁有更充裕的人力資源、教育學習資源、醫療設備等,從而直接影響醫護人員對新知識的認知和行為[18]。因此,三甲醫院應充分發揮帶頭作用,定期對負責的下一層級醫院進行最新的服藥管理相關知識培訓,開展帶教指導工作[19]。(2)學歷高的護理人員對規范吞咽障礙給藥更積極,這可能與學歷越高的護士自主學習意識以及自律性越高,接受知識的能力及對知識的理解能力越強,行為動機更強有關。有研究[20]顯示,學歷提升有助于護士綜合素質的提升。提示管理者應重點關注低年資和低學歷的普通護士,鼓勵其提升學歷,并賦予一定的崗位職責,積極推進高素質護理隊伍的建設。(3)學習過相關文獻的醫護人員對規范吞咽障礙給藥的態度更積極,這可能與學習過相關文獻能讓護士獲取到更多的、更新的服藥管理知識有關。這體現了文獻閱讀對獲取醫學相關前沿知識的重要性。因此護理管理者應重視對護理科研人才的培養,鼓勵養成定期查閱文獻的習慣,在臨床工作的同時,及時吸收文獻中所呈現的新觀點、新成果、新方法,以拓展知識的深度和廣度。(4)參加過相關培訓的醫護人員對吞咽障礙患者給藥的管理水平更積極,這與莊見欽等[21]研究結論一致,認為開展藥物管理相關培訓有助于強化醫護人員的工作積極性及專業性,從而促進臨床合理用藥。臨床可采取多模式如線上線下、情景模擬、現場示范、現場集中授課等方式,對醫護人員進行吞咽障礙用藥安全相關的教育和培訓,提高醫護人員對吞咽障礙用藥適宜性的重視和藥物知識掌握度。同時,可將吞咽障礙患者臨床給藥的操作拍攝成標準化視頻,供護士反復學習,促進護士對吞咽障礙患者規范給藥行為的形成。

4 小結

本研究結果顯示,臨床護士對吞咽障礙服藥管理態度較積極,但知識、行為水平有待提高。醫院級別、學歷、是否參加過培訓、是否學習過服藥管理相關指南及文獻等是知信行水平的主要影響因素。護理管理者應重視對護理科研型人才的培養,關注最新醫學前沿信息,通過積極開展多模式培訓,更新臨床傳統理念,提升臨床護士吞咽障礙服藥管理知信行水平。但本研究限于人力、時間等原因,僅對江蘇省三級醫院進行了問卷調查,樣本選擇存在地域局限性,今后可擴大樣本量在全國開展大樣本的研究。