章薇教授運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“解結(jié)”理論治療經(jīng)筋痹痛擷精

徐 敏,譚 艷,肖瑤琪,曹 露,張恒芬,李佳琦,章 薇

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007

經(jīng)筋痹痛屬于中醫(yī)“筋痹”的范疇,《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》篇曰:“病在筋,筋攣節(jié)痛,不可以行,名曰筋痹?！痹敿?xì)描述了經(jīng)筋痹痛的臨床特點(diǎn)為痙攣、疼痛與關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,歸屬于經(jīng)筋病中的“筋急”。臨床上既包括肩關(guān)節(jié)周圍炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、第三腰椎橫突綜合征與神經(jīng)根型頸椎病等有明確診斷的疾病[1],也包括僅有臨床表現(xiàn),尚未出現(xiàn)影像學(xué)異常的軀體疼痛類疾病[2]。章薇教授系博士研究生導(dǎo)師,全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科主任及學(xué)術(shù)帶頭人,從事針灸臨床、教學(xué)和科研工作30余年,她崇古而不泥古,博采眾長(zhǎng),通過(guò)整理經(jīng)筋理論,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想,現(xiàn)將章薇教授運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》“解結(jié)”理論治療經(jīng)筋痹痛應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)介紹于下,并附驗(yàn)案2則,以資佐證。

1 經(jīng)筋痹痛的病因病機(jī)

經(jīng)筋痹痛的病位在經(jīng)筋,中醫(yī)認(rèn)為骨骼以外的軟組織都稱作“筋”,相當(dāng)于現(xiàn)代解剖學(xué)中肌肉、肌腱、筋膜與韌帶等,《素問(wèn)·痿論》曰:“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)?！苯?jīng)筋主要作用為約束骨骼、穩(wěn)定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),日常生活中姿勢(shì)不當(dāng)或勞累外傷容易導(dǎo)致經(jīng)筋的損傷,《靈樞·周痹》曰:“風(fēng)寒濕氣,客于外分肉之間,迫切而為沫,沫得寒則聚,聚則排分肉而分裂也,分裂則痛”,在運(yùn)動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致?lián)p傷的基礎(chǔ)上,風(fēng)寒濕三氣雜合而至分肉之間,壓迫肌肉使津液聚集形成病理分泌物“沫”,“沫”的集聚導(dǎo)致分肉結(jié)構(gòu)被破壞而產(chǎn)生急性疼痛,積聚日久則成“橫絡(luò)”[3],《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng),令之不通”。十二經(jīng)筋結(jié)聚環(huán)繞于全身軀體各個(gè)關(guān)節(jié),受穿行其內(nèi)的經(jīng)絡(luò)濡養(yǎng),“橫絡(luò)”壅滯于經(jīng)脈的循行路線上,使得經(jīng)絡(luò)氣血津液運(yùn)行不暢,經(jīng)筋失于濡養(yǎng)[4],反過(guò)來(lái)加劇“沫”“橫絡(luò)”的產(chǎn)生,“沫”“橫絡(luò)”的反復(fù)聚集最終形成結(jié)聚的病變經(jīng)脈和組織,即“結(jié)筋病灶點(diǎn)”[5],故經(jīng)筋痹痛的根本病因病機(jī)是經(jīng)筋勞損的基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)寒濕邪長(zhǎng)久而形成的結(jié)筋病灶點(diǎn)[6]。

從西醫(yī)角度而言,經(jīng)筋痹痛中的結(jié)筋病灶點(diǎn)類似于肌筋膜疼痛綜合征中的激痛點(diǎn)(Myofascial trigger point,MTrP),為肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的簡(jiǎn)稱,又名扳機(jī)點(diǎn)[7]。1942年,美國(guó)臨床教授Janet Travell首先提出[8],整體學(xué)說(shuō)認(rèn)為MTrP的產(chǎn)生是由于肌肉損傷使骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板異常,突觸內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿大量漏出到突觸間隙,受損終板處細(xì)胞膜持續(xù)去極化,大量鈣離子流出,引起該處肌肉持續(xù)性收縮,形成許多高度異常的敏感小點(diǎn),在電鏡下可以看見(jiàn)串珠樣堆積的肌纖維攣縮結(jié)節(jié),并發(fā)出異常纖顫電位[9],久之在患處肌肉可觸診到緊繃肌帶和條索結(jié)節(jié)[10],全身共有255個(gè)MTrP。肌肉的持續(xù)收縮導(dǎo)致局部缺氧和局部高代謝狀態(tài),造成能量代謝危機(jī)和炎癥因子的釋放,刺激傳入神經(jīng)末梢引發(fā)MTrP處疼痛[11],還會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)特別是交感神經(jīng)的高度敏感性[12],表現(xiàn)為血管收縮或舒張、豎毛肌緊張、對(duì)觸覺(jué)和溫度覺(jué)的高敏感等癥狀[13],由此形成一組疼痛綜合征,臨床上稱其為肌筋膜疼痛綜合征(Myofascial pain syndrome,MPS)[14]。

2 “解結(jié)”是治療經(jīng)筋痹痛的關(guān)鍵

結(jié)筋病灶點(diǎn)的形成是經(jīng)筋痹痛的關(guān)鍵病因病機(jī),那么治療起效的前提必然是消除“分肉之間”的結(jié)筋病灶點(diǎn),使得經(jīng)筋約束骨骼、穩(wěn)定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能恢復(fù)正常?！敖饨Y(jié)”這一理論首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,即《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng),令之不通,視而瀉之,此所謂解結(jié)也?！苯庵附獬⑾?結(jié)指結(jié)筋病灶點(diǎn),原文明確指出,對(duì)于橫絡(luò)壅滯的經(jīng)筋痹痛,解除其內(nèi)的結(jié)筋病灶點(diǎn)是治療的關(guān)鍵,筋結(jié)得解,氣血乃通,消除卡壓于經(jīng)脈上的“橫絡(luò)”后,經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行正常,經(jīng)筋得以經(jīng)絡(luò)濡養(yǎng)而恢復(fù)正常功能,正如《靈樞·本臟》所言:“是故血和則經(jīng)脈流行,營(yíng)復(fù)陰陽(yáng),筋骨勁強(qiáng),關(guān)節(jié)清利也?！薄敖饨Y(jié)”法即通過(guò)外治療法,解除關(guān)節(jié)內(nèi)外“橫絡(luò)”對(duì)經(jīng)脈、關(guān)節(jié)的痹阻和卡壓?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》提出:“堅(jiān)緊者,破而散之,氣下乃止”,而《靈樞·九針十二原》所描記的“長(zhǎng)針”“大針”對(duì)經(jīng)筋病的治療正是此意。故章薇教授認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“解結(jié)”理論是治療本病的關(guān)鍵。且以MTrP理論為基礎(chǔ)的激痛療法認(rèn)為,對(duì)MTrP反復(fù)提插穿刺,引出肌肉的抽搐反應(yīng)并再次誘發(fā)牽涉痛可滅活原發(fā)MTrP[15],滅活后周圍乙酰膽堿濃度明顯降低,乙酰膽堿酯酶濃度大幅度升高[16],并且也可抑制或減輕繼發(fā)性衛(wèi)星MT rP 所誘發(fā)的疼痛,從而松解粘連肌肉,患者疼痛大幅度減輕,故進(jìn)一步證明“解結(jié)”,即滅活MTrP是治療經(jīng)筋痹痛的關(guān)鍵。

3 基于“解結(jié)”理論的診療方法

經(jīng)筋痹痛的治療關(guān)鍵是松解結(jié)筋病灶點(diǎn),解除橫絡(luò)的卡壓,章薇教授根據(jù)經(jīng)筋痹痛的病理特點(diǎn)以及臨床經(jīng)驗(yàn),提出治療經(jīng)筋痹痛的解結(jié)思路,分“以手捫結(jié)”的診法和“針刺探結(jié)”“溫針散結(jié)”的療法3個(gè)步驟進(jìn)行,此處的“結(jié)”既是指經(jīng)筋痹痛中的結(jié)筋病灶點(diǎn),也是指MPS中的MTrP。

3.1 以手捫結(jié)

“以手捫結(jié)”是診察本病的方法,《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“故刺痹者,必先切循其下之六經(jīng),視其虛實(shí)。”強(qiáng)調(diào)運(yùn)用醫(yī)者手下感覺(jué)尋捫結(jié)筋病灶點(diǎn)所在。經(jīng)筋痹痛最主要特征為引起骨骼肌疼痛,疼痛則引起相應(yīng)關(guān)節(jié)不利,首先讓患者向各個(gè)方向活動(dòng)不利關(guān)節(jié),以審查引起疼痛最明顯的關(guān)節(jié)活動(dòng)方向,根據(jù)肌肉解剖知識(shí)以及肌肉功能活動(dòng)特點(diǎn)定位到主要受累肌肉,此為辨肌施治。然后在確定的主要受累肌上,用并攏的四指掌面由淺入深反復(fù)觸捫,其方向與肌肉走行方向垂直,探查緊繃肌帶、結(jié)筋病灶點(diǎn)的位置及深淺,且每塊肌肉都有自己固定的MTrP,例如肩胛提肌的MTrP在頸角和肩胛骨上角內(nèi)側(cè)處,斜方肌上、中和下束MTrP分別在頸角稍偏前、肩峰和內(nèi)側(cè)1/3肩胛岡下緣。根據(jù)觸捫到的緊繃肌帶、結(jié)筋病灶點(diǎn)和固定的MTrP,進(jìn)行缺血性按壓,若引起酸脹的牽涉痛,從而確定此塊受累肌包括的MTrP,即結(jié)筋病灶點(diǎn)的定位。由于主要受累肌的損傷還會(huì)造成局部的力學(xué)失衡,同一力學(xué)功能下的協(xié)同肌和拮抗肌等次要受累肌也會(huì)間接性的損傷,故在捫診時(shí),還需要探查次要受累肌。見(jiàn)圖1。

圖1 以手捫結(jié)

3.2 針刺探結(jié)

“針刺探結(jié)”是治療本病的方法之一,在捫到結(jié)筋病灶點(diǎn)后,由于經(jīng)筋痹痛為“關(guān)節(jié)阻澀,氣不過(guò)”的病癥,普通針刺刺激量小無(wú)法運(yùn)氣,無(wú)法達(dá)到較好的臨床效果,章薇教授根據(jù)經(jīng)筋痹痛的病理特點(diǎn),取古法蒼龜探穴的精髓,提出“針刺探結(jié)”的操作手法。蒼龜探穴出自于明代泉石心專論針?lè)ǖ闹鳌督疳樫x》[17],《金針賦》曰:“蒼龜探穴,如入土之象,一退三進(jìn),鉆剔四方,”為“飛經(jīng)走氣”四法中刺激最強(qiáng)烈的手法。章薇教授取其法,但不拘泥于此,在“針刺探結(jié)”具體操作時(shí),首先依據(jù)受累肌大小選取適宜長(zhǎng)度,直徑為0.30 mm的一次性無(wú)菌針灸針,強(qiáng)調(diào)雙手協(xié)調(diào)配合,押手提捏其受累肌避免損傷深層內(nèi)臟并以此固定結(jié)筋病灶點(diǎn),刺手根據(jù)“以手捫結(jié)”定位到的結(jié)筋病灶點(diǎn)位置,使用毫針斜刺30°進(jìn)針[18],順肌而刺,刺入深度視結(jié)筋病灶點(diǎn)深淺而定,以求針至病所[19],以40～60 r/min的緩慢速度反復(fù)行均勻提插捻轉(zhuǎn)手法,捻轉(zhuǎn)幅度90°～120°、提插幅度3～5 min,領(lǐng)悟蒼龜探穴中“探”“鉆”“剔”的操作要領(lǐng)[20],“探”為探尋,即不斷變換針尖角度,向不同方向、不同深度探尋針刺結(jié)筋病灶點(diǎn)的最佳得氣位置,并探查出“以手捫結(jié)”未能發(fā)現(xiàn)的隱藏結(jié)筋病灶點(diǎn);“鉆”為向受累肌的各個(gè)方向刺入,擴(kuò)大刺激面積;“剔”為使用針尖剔撥結(jié)筋病灶點(diǎn),增加刺激量。沒(méi)有嚴(yán)格按照在天地人三部提插、上下左右4個(gè)方向鉆剔,而是擴(kuò)大范圍,進(jìn)行多層次、多方向針刺探結(jié),故此法雖速度緩慢但刺激量更大,并以引出肌肉的抽搐反應(yīng)且再次誘發(fā)牽涉痛滅活原發(fā)MTrP[15]為驗(yàn)證“解結(jié)”成功的指標(biāo),治療時(shí)以患者耐受為度,盡可能多地引出抽搐反應(yīng),此法可以“過(guò)關(guān)過(guò)節(jié)催運(yùn)氣”,使得經(jīng)氣向四周和深部擴(kuò)散而到達(dá)病所,從而疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連,催經(jīng)運(yùn)氣解結(jié)[21]。見(jiàn)圖2。

圖2 針刺探結(jié)

3.3 溫針散結(jié)

“溫針散結(jié)”是治療本病的最后一步,灸法是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,艾葉為灸法的主要燃料,艾葉性辛苦溫,能通十二經(jīng)脈,具有溫經(jīng)止血、散寒止痛等作用,艾灸過(guò)程中艾葉燃燒通過(guò)體表滲透進(jìn)入體內(nèi)起到治療作用[22]。清代吳亦鼎在《神灸經(jīng)綸》[23]中論述:“灸者,溫暖經(jīng)絡(luò),宣通氣血,使逆者得順,滯者得行,”艾點(diǎn)燃后的溫?zé)岽碳な钱a(chǎn)生療效的關(guān)鍵,艾灸通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)作用于機(jī)體可以通調(diào)十二經(jīng)氣血,宣通瘀滯,體現(xiàn)了溫通的作用特點(diǎn)[24]。結(jié)筋病灶點(diǎn)的基本病理特點(diǎn)是局部經(jīng)筋瘀滯不通,導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血不暢,且經(jīng)筋痹痛的成因之一是風(fēng)寒濕邪侵襲人體,因經(jīng)筋喜溫而惡寒,導(dǎo)致經(jīng)筋攣急不舒[4],故在“針刺探結(jié)”時(shí)引起肌肉抽搐明顯處施用溫針灸,主要是針對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)氣血瘀滯不通和經(jīng)筋遇寒則收這兩個(gè)病理環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用,《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“火氣已通,血脈乃行,”通過(guò)艾灸溫通的主要作用機(jī)制進(jìn)一步增強(qiáng)“針刺探結(jié)”的療效,溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血。見(jiàn)圖3。

圖3 溫針散結(jié)

筋結(jié)之處即為氣血阻滯之處,章薇教授此手法通過(guò)“以手捫結(jié)”“針刺探結(jié)”“溫針散結(jié)”3個(gè)步驟,松解結(jié)筋病灶點(diǎn),去活化受損肌肉內(nèi)的MTrP,屬“通經(jīng)接氣之法”,可以調(diào)暢氣機(jī),減少病理的“沫”“橫絡(luò)”,氣血得調(diào),從而達(dá)到解結(jié)的目的,適用于經(jīng)筋痹痛。治療時(shí),章教授強(qiáng)調(diào)“以手捫結(jié)”是基礎(chǔ),“針刺探結(jié)”是關(guān)鍵,準(zhǔn)確找到MTrP,針刺引起肌肉抽搐是重要步驟,配合“溫針散結(jié)”的溫通效應(yīng)可進(jìn)一步加強(qiáng)療效。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 肩痹案

患者,李某,男,50歲,公務(wù)員。2021年10月初診,主訴:反復(fù)左側(cè)胸悶疼痛1月余?，F(xiàn)病史:患者自述1個(gè)月前健身后出現(xiàn)左側(cè)胸悶疼痛,立即前往心內(nèi)科就診,完善心肌標(biāo)志物、心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖及平板試驗(yàn)等相關(guān)檢查,檢查結(jié)果提示均無(wú)異常,為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)針灸門診就診,現(xiàn)癥見(jiàn):左側(cè)胸悶隱痛,左肩疼痛,左肩關(guān)節(jié)屈伸不利,無(wú)心慌,無(wú)頭暈頭痛,納寐可,大小便正常,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈弦澀。查體:觸診發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸大肌、胸小肌、三角肌、肱二頭肌及旋前圓肌有緊繃肌帶和壓痛點(diǎn)。中醫(yī)診斷:肩痹,氣滯血瘀證;西醫(yī)診斷:肌筋膜炎。治療方法:第1步“以手捫結(jié)”,患者坐位,囑患者活動(dòng)左側(cè)肩膀,根據(jù)所描述的疼痛位置判斷主要受累肌為左側(cè)胸大肌、胸小肌、三角肌、肱二頭肌及次要受累肌旋前圓肌,后用四指指腹反復(fù)觸捫,尋找緊繃肌帶、條索結(jié)節(jié)的位置,再進(jìn)行缺血性按壓,若引起酸脹的疼痛,從而確定結(jié)筋病灶點(diǎn),即目標(biāo)MTrP;第2步“針刺探結(jié)”,一手提捏起患處肌肉,另一手采用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針30°斜刺進(jìn)針得氣,順肌而刺,行緩慢提插捻轉(zhuǎn)手法,不斷變換針尖方向?qū)ふ易罴袽T rP,根據(jù)患者耐受度,引處肌肉抽搐后留針,隨后患者側(cè)臥位配合常規(guī)針刺30 min,取穴:左側(cè)肩頸、肩髎、臂臑、曲池和手三里;第3步“溫針散結(jié)”,在引出肌肉抽搐較明顯的針刺部位加溫針灸,在“針刺探結(jié)”后,變換針體角度,使毫針垂直患者皮膚表面,在針柄上2/3處插入長(zhǎng)2 cm、寬1 cm艾炷進(jìn)行溫針灸治療。1次治療后即恢復(fù)大半,后隔日1次,4次治療后癥狀基本恢復(fù)。

按語(yǔ):肌筋膜炎是指因感寒或勞損等原因?qū)е碌募∪饨钅さ冉M織的非特異性炎癥,在中醫(yī)學(xué)屬于“經(jīng)筋痹痛”范疇,勞逸不當(dāng),經(jīng)絡(luò)痹阻,不通則痛。本案患者由于心血管系統(tǒng)未檢查出疾病,根據(jù)查體結(jié)果,考慮左側(cè)胸悶胸痛為健身不當(dāng)、肌肉拉傷所致,使其經(jīng)絡(luò)氣血不通,形成肩痹,使用此療法,松解結(jié)筋病灶點(diǎn),去活化受損肌肉內(nèi)的MT rP,溫通散結(jié),松解肌肉,再常規(guī)針刺局部穴位,使經(jīng)絡(luò)氣血壅滯之頑麻久痹之證得解。

4.2 肌痹案

李某,女,50歲,職員。2021年5月初診,主訴:反復(fù)頭暈伴頸部不適2個(gè)月,加重2 d。現(xiàn)病史:患者自述2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,頭昏蒙感,無(wú)頭痛,未予重視,此后反復(fù)發(fā)作,2 d前因睡覺(jué)姿勢(shì)不當(dāng)頭暈、頸部不適加重,為求治療來(lái)針灸科就診?，F(xiàn)癥見(jiàn):頸部僵硬不適,頭暈,頭昏蒙感,無(wú)頭痛,無(wú)惡心嘔吐,寐差,納可,大小便正常。舌紅,苔薄白,脈弦細(xì)?；颊咚X(jué)時(shí)喜用較高枕頭。查體:雙側(cè)胸鎖乳突肌緊張。中醫(yī)診斷:肌痹,氣滯血瘀證。治療:第1步“以手捫結(jié)”,患者中立坐位,用四指指腹反復(fù)觸捫胸鎖乳突肌,探查緊繃肌帶,然后缺血性按壓,引起酸脹的疼痛者為目標(biāo)MTrP;第2步“針刺探結(jié)”,一手提捏起胸鎖乳突肌,另一手采用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針順肌淺刺,行緩慢提插捻轉(zhuǎn)手法,尋找結(jié)筋病灶點(diǎn),引處肌肉抽搐后留針30 min,因內(nèi)側(cè)有頸動(dòng)脈竇,刺激不宜強(qiáng)烈;第3步“溫針散結(jié)”,在引起肌肉抽搐的結(jié)筋病灶點(diǎn)處加溫針灸。1次治療后頭暈、頸部不適癥狀基本恢復(fù)。

按語(yǔ):肌痹屬于中醫(yī)痹證范疇,為五體痹之一,仔細(xì)探查頭部周圍肌肉,本案患者病位主要在胸鎖乳突肌,在頸部側(cè)面,起于胸骨、鎖骨端,向上連到顳骨乳突,由于肌肉止點(diǎn)連到頭部,肌肉痹阻攣縮時(shí)除了引起頸部不適,還會(huì)引起頭暈癥狀,故運(yùn)用此手法松解肌肉,可以顯著改善頸部不適及其引起的頭暈癥狀。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上,筋結(jié)點(diǎn)與MTrP形成的病理機(jī)制關(guān)系密切,“解結(jié)”理論是治療經(jīng)筋痹痛的關(guān)鍵,通過(guò)疏通、清除“結(jié)筋病灶點(diǎn)”可以明顯提高頑痹療效,迅速改善痹證臨床癥狀,正如《靈樞·九針十二原》所言:“結(jié)雖久,猶可解也;閉雖久,猶可決也?！闭罗苯淌谔岢觥耙允謷薪Y(jié)”“針刺探結(jié)”“溫針散結(jié)”的治療之法遵古之道,并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)揮來(lái)松解結(jié)筋病灶點(diǎn),突破普通針刺刺激量小無(wú)法運(yùn)氣的局限,手法操作簡(jiǎn)單方便,治療1次即可顯著改善癥狀體征,但此法得氣感較強(qiáng),患者往往無(wú)法耐受,需要分次進(jìn)行松解,望能為廣大針灸同仁提供一種新的臨床治療方法。