電針步行核心肌肉運動點對亞急性期腦卒中患者下肢運動功能重建的影響

張譯尹,王東巖,李慎微,張 健

1.黑龍江中醫(yī)藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001;3.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150060

下肢運動功能的重建是腦卒中患者恢復步行能力的首要任務,是提高患者自主生活能力的前提。下肢運動系統(tǒng)的控制由中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)共同完成,涉及大腦皮質、脊髓、神經(jīng)元、肌肉和感覺反饋的協(xié)同工作,其中神經(jīng)傳導通路的完整性是確保復雜動作執(zhí)行的關鍵[1]。腦卒中(Cerebrovascular accident,CVA)是由于腦血管損傷引發(fā)血流供應中斷,導致相應腦區(qū)或全腦結構及功能紊亂的一種疾病[2]。若病灶損害了下肢下行傳導通路以及相關運動網(wǎng)絡的完整性,則表現(xiàn)為下肢運動功能障礙[3]。亞急性期為CVA發(fā)生后的7 d至6個月[4],與其他時期相比在亞急性期對CVA患者進行干預的治療效果最好[5]。電針療法安全有效,廣泛應用于CVA后運動功能障礙的治療[6]。“肌肉運動點”經(jīng)電流刺激能針對性地引起目標肌肉最大程度的收縮并產(chǎn)生被動運動,能更好地促進下肢運動功能的恢復[7]。本研究選用電針對步行時需要的核心肌肉上的運動點進行刺激,采用患肢表面肌電均方根值(Root mean square,RMS)客觀衡量指標,結合主觀評定量表,探討電針下肢步行核心肌肉運動點對亞急性期CVA患者下肢運動功能重建的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取符合本試驗研究納入標準的腦卒中下肢運動功能障礙患者60例,根據(jù)Stata/SE 16.0生成的隨機數(shù)序列,將患者隨機分為兩組,治療組與對照組各30例。經(jīng)統(tǒng)計兩組患者基線資料在年齡、性別、卒中類型與病程4個方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會審批(審批號:中醫(yī)大二院倫[2023]K170號)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 依據(jù)中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會發(fā)布的《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[8]中缺血性腦卒中(腦梗死)和腦出血的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 依據(jù)中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)內科常見病診療指南ZYYXH/T22-2008》[9]中“中風病”的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合腦卒中中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標準;②年齡35～75歲;③病程7 d～6個月;④首次發(fā)病,病情穩(wěn)定無反復波動;⑤伴有單側下肢運動功能障礙的偏癱患者;⑥Brunnstrom分期Ⅲ期或以上;⑦患者自愿參與本項目研究并簽署《知情同意書》。

1.4 排除標準

①由于脊髓損傷、骨折與外科手術等引起的下肢運動功能障礙的患者;②意識障礙、理解及執(zhí)行功能障礙和精神異常的患者;③蒙特利爾認知量表評分<26分的患者;④下肢皮膚大面積潰爛、破損與感染的患者;⑤經(jīng)改良Ashworth量表評定,瘓肢肌張力>2級的患者;⑥瘓肢有金屬植入的患者。

1.5 中止、剔除和脫落標準

①試驗期間出現(xiàn)嚴重不良反應,病情惡化的患者;②因不可抗因素未按試驗計劃進行治療的患者;③試驗過程中因配合度低導致評估結果準確性降低的患者。

2 治療方法

兩組患者均需接受針灸科對于中風病的常規(guī)治療,包括但不限于腦卒中二級護理、常規(guī)藥物治療、康復治療與頭針治療等。

2.1 對照組

患者在健側臥位的體位下,接受電針常規(guī)腧穴治療。依據(jù)中國中醫(yī)藥出版社的“十三五”規(guī)劃教材中風病的選穴,選取環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、風市、足三里及太沖6個穴位。按照標準流程消毒處理后,使用一次性無菌不銹鋼毫針進行針刺,針刺得氣后留針,位置距離較近的腧穴兩兩為1組,連接KWD-808Ⅱ型電針儀。設定電流頻率為2 Hz,電流強度依據(jù)患者耐受程度進行適當調節(jié),1次/d, 30 min/次,連續(xù)治療6 d,休息1 d,治療28 d結束。

2.2 試驗組

患者在健側臥位的體位下,接受電針步行核心肌肉運動點治療。選取股內側肌、股外側肌、脛骨前肌、腓骨長肌、股二頭肌、半腱肌、腓腸內側肌及比目魚肌共8塊步行核心肌肉運動點,即肌肉最豐滿的肌腹處。按照標準流程消毒處理后,使用毫針針刺肌肉運動點處,針刺局部產(chǎn)生針感后連接KWD-808Ⅱ型電針儀。股內側肌-股外側肌、脛骨前肌-腓骨長肌、股二頭肌-半腱肌和腓腸內側肌-比目魚肌兩兩為一組接入電極,電流頻率取2 Hz,電流強度以上述8塊步行核心肌肉出現(xiàn)不自主節(jié)律性跳動為度, 1次/d,30 min/次,連續(xù)治療6 d,休息1 d,共治療28 d。

3 觀察指標

由同一位對分組情況不明且不參與治療的針灸科醫(yī)師,對受試者治療前后進行評定。

3.1 徒手肌力評定(Manual muscle test,MMT)

采用徒手肌力評定法測量受試者下肢肌力情況,該評定方法分為0～5級,對應0～5分,分數(shù)與肌力損傷程度成反比[10]。

3.2 Holden步行功能分級量表(Functional ambulation category,FAC)

Holden步行功能分級量表常用于腦卒中患者的步行功能臨床評價,該量表分級為0～5級,記為0～5分,分數(shù)越高說明受試者的步行功能越好[11]。

3.3 改良Barthel量表(Modified barthel index,MBI)

通過改良Barthel量表測量受試者日常生活活動能力。量表包含10個項目,即大小便控制、裝扮、上廁所、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯及洗澡。每個項目得分為0～10分,量表總計100分,分數(shù)的高低代表患者日常生活獨立性程度的好壞[12]。

3.4 表面肌電信號均方根值(RMS)

使用加拿大Thought Technology Ltd公司,針對精神生理學方向相關研究,開發(fā)的多通道便攜式表面肌電儀(H4A2L8)進行表面肌電信號均方根值的采集。采集前對患者進行必要的培訓,明確告知患者表面肌電信號的采集流程。患者取坐位,使用75%濃度的酒精棉球擦拭電極粘貼部位,備皮完成后,根據(jù)目標肌肉的纖維走行粘貼AgCl電極片。受試者依據(jù)采集人員指令依次做出伸膝、踝背屈、屈膝和踝跖屈4個動作,每個動作保持5 s,休息5 s為1個循環(huán),共做3個循環(huán),取RMS的最優(yōu)值[13]。

3.5 臨床療效

以治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分(National institute of health stroke scale,NIHSS)[14]為衡量指標,采用《中風病診斷及療效評定標準(試行)》[15]中療效指數(shù)的公式計算治療后受試者的神經(jīng)功能恢復情況。療效指數(shù)>70%為顯效,療效指數(shù)20%～70%為有效,療效指數(shù)≤20%為無效。治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/各組受試者總人數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計學處理

5 結果

5.1 兩組患者治療前后MMT評分比較

治療前兩組患者MMT評分組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前MMT評分進行比較,治療后兩組評分均升高,且治療后兩組患者MMT評分組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后MMT評分比較

5.2 兩組患者治療前后FAC評分比較

治療前兩組患者FAC評分組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前FAC評分進行比較,治療后兩組評分均升高(P<0.01),且治療后兩組患者FAC評分組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后FAC評分比較

5.3 兩組患者治療前后MBI評分比較

治療前兩組患者MBI評分組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前MBI評分進行比較,治療后兩組評分均升高(P<0.01),且治療后兩組患者MBI評分組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療前后MBI評分比較

5.4 兩組患者治療前后步行核心肌肉RMS值比較

治療前兩組患者瘓肢股內側肌、股外側肌、股二頭肌、半腱肌、脛骨前肌、腓骨長肌、腓腸內側肌與比目魚肌RMS值組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與治療前各步行核心肌肉RMS值進行比較,治療后兩組評分均升高(P<0.01),且治療后兩組患者RMS評分組間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表5～6。

表5 兩組患者治療前后表面肌電信號大腿肌肉RMS值比較

表6 兩組患者治療前后表面肌電信號小腿肌肉RMS值比較

5.5 兩組患者臨床療效比較

對照組臨床總有效率(70.00%)明顯低于試驗組(93.33%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

6 討論

據(jù)世界卒中組織統(tǒng)計顯示,在全球范圍內,CVA仍是導致死亡的第二大主因,對社會造成了巨大的經(jīng)濟負擔[16]。目前,臨床上用于治療CVA后下肢運動功能的康復手段主要有運動學習療法、肌電生物反饋療法和支具輔助療法等,患者需要在專業(yè)的康復治療師指導下進行康復訓練,下肢運動功能障礙的患者活動范圍有限,遠距離出行會給患者及家屬造成嚴重的精神及身體負擔,導致患者的依從性變差,整體治療效果欠佳[17]。因此,使用安全、有效、經(jīng)濟、便攜與環(huán)保的干預措施來提高腦卒中患者下肢運動功能的療效,對于解決CVA后下肢康復的這一重點和難點至關重要。

電針作為一種“綠色療法”,被廣泛應用于CVA后遺癥的治療,如感覺功能異常[18]、吞咽障礙[19]和CVA后抑郁[20]等。不同于以往的傳統(tǒng)選穴方式,本研究選取的步行核心肌肉運動點是依據(jù)現(xiàn)代神經(jīng)肌肉解剖學提出的。下肢的肌肉運動點與腧穴大多不重合,其多位于肌肉興奮性最高的肌腹處,僅用最小量的電流刺激就能引起肌肉最大程度的收縮[21]。王東巖等[22]研究表明,電針肌肉運動點能有效提高患者肌力,改善肢體功能,提高患者生活質量。基于“大腦神經(jīng)可塑性原理”,電針肌肉運動點能引起步行核心肌肉的被動收縮,使下肢產(chǎn)生仿“邁步-蹬腿”運動,并通過上行傳導通路將刺激傳遞至中樞,促進受損神經(jīng)環(huán)路的重建,符合現(xiàn)代康復“運動再學習”的理念[23]。此外,電針刺激肌肉運動點治療過程中,患者能夠清晰地觀察到下肢肌肉規(guī)律的收縮,通過視覺反饋,刺激“傳出-傳入”環(huán)路的恢復,完成“視覺-本體感覺”反饋,促進多系統(tǒng)協(xié)調配合共同改善下肢運動功能[24]。同時,在亞急性期這一階段盡快開展電針治療是十分必要的,盡早地接受治療能有效減緩CVA后廢用性肌萎縮。研究表明[25],早期電刺激通過改變快肌及慢肌纖維的橫截面積,能有效緩解肌萎縮,從而改善肢體的運動功能;并且脈沖電流能夠增加針刺刺激量,通過促進局部組織的血液循環(huán),有效防止廢用性肌萎縮。

表面肌電圖(Surface electromyography,sEMG)能夠實時動態(tài)地反映出肌肉收縮時的狀態(tài),與植入式肌電采集系統(tǒng)不同,因其具有無創(chuàng)便攜的優(yōu)勢,廣泛應用于評估運動前后肌電信號的變化情況[26]。均方根值(RMS)屬表面肌電信號常用時域分析中的一種,通過軟件對原始表面肌電信號進行均方根處理,能夠真實準確地反映出肌肉的收縮狀態(tài),客觀地反應肌肉收縮力的變化[27]。基于此,本研究選取主觀量表結合客觀表面肌電進行綜合評估,可以在多層次、多維度和多視角全面分析電針刺激步行核心肌肉運動點治療前后的差異。

本研究結果顯示,治療28 d后,試驗組患者MMT評分、FAC評分、MBI評分和步行核心肌肉RMS值與治療前相比均有明顯改善,且上述各指標均優(yōu)于對照組,說明電針步行核心肌肉運動點應用于亞急性期CVA的治療效果明顯,不僅能在結構水平上增強下肢肌肉力量,還能在功能水平上提高步行能力,并提高患者的生活質量。

綜上所述,電針步行核心肌肉運動點治療手段新穎,對改善亞急性期CVA患者的下肢肌力、步行能力和日常生活活動能力有一定的促進作用,但對其產(chǎn)生作用的分子機制尚不明確,未來仍需進行深入探索。