風池穴“溫通針法”治療面癱急性期的療效及對面神經傳導速度的影響

虞莉青,袁燕潔,周 媛,周晶瑩,曹蓮瑛

上海市長寧區天山中醫醫院,上海 200051

特發性面神經麻痹(Idiopathic facial palsy)又稱面神經炎(Facial neuritis)或貝爾麻痹(Bell palsy),中醫稱口僻、面癱。病因可能有面神經本身或外周病變。面神經本身的因素認為系受風寒引起局部營養神經的血管發生痙攣,導致神經缺血、水腫及受壓迫,也有認為是風濕性或病毒感染所致;外周因素則有因莖乳孔內骨膜炎致使面神經受壓或血循環障礙,導致面神經麻痹[1]。我國1986年統計發病率為每10萬人口10.28例,較新的統計資料為49.77例[2]。雖然本病71%～90%可以自然恢復或通過積極、合理的治療完全恢復,但仍有10%～25%的患者會遺留不同程度的面神經功能障礙[2]。該病治療效果與患者的病變程度以及治療的及時性具有密切關系[1]。因本病以感受風寒為多見病因,臨床證型也以風寒證較為多見。本研究選擇風寒型面癱急性期患者(首診時病程3 d以內),采用風池穴“溫通針法”聯合電針及西藥治療面癱,通過該證型面癱的治愈時間、治療前后隨訪時面神經功能(House-brackmann grading system,H-B量表)分級和多倫多面神經功能評定表(Sunnybrook量表)評分,患側眼輪匝肌、口輪匝肌誘發動作電位的潛伏期及波幅的變化,探討與比較風池穴“溫通針法”聯合電針+西藥治療與電針+西藥治療兩種治法的臨床療效差異?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例風寒證型面癱患者來自2021年1月—2023年1月上海市長寧區天山中醫醫院面癱?？崎T診,將符合納入條件并自愿加入的患者,運用SPSS 23.0軟件生成隨機數字表,根據患者就診順序對應隨機數,分別納入溫通針組35例和常規組35例。本研究經本院倫理委員會批準(批準號:2020TSKY12)。

兩組患者的一般資料,如年齡、病程、Sunnybrook評分與H-B分級在構成上差異無統計學意義(P>0.05),說明兩組之間具有可比性。見表1。

表1 兩組面癱病患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 根據急性起病,典型的周圍性面癱癥狀和體征可做出診斷。參照國家衛生健康委員會“十四五”規劃教材、全國高等中醫藥教育教材《神經病學》第3版(楊文明、王東巖主編,人民衛生出版社,2021年)。①急性起病,通常3 d左右達到高峰;②單側周圍性面癱,伴或不伴耳后疼痛、舌前2/3味覺減退、聽覺過敏、淚液或唾液分泌異常;③排除繼發原因。

1.2.2 中醫診斷標準 參照國家衛生健康委員會 “十四五”規劃教材、全國高等中醫藥教育教材《針灸治療學》第3版(杜元灝、董勤主編,人民衛生出版社,2021年)。以突然出現口眼歪斜為主癥,發病初期,口眼歪斜,眼瞼閉合不全,兼見面部有受寒史,舌淡苔薄白,脈浮緊,為風寒證。

1.3 納入標準

①符合本病中西醫診斷標準,且中醫證型分型屬風寒證,H-B分級Ⅲ～Ⅵ級;②首診時病程在3 d以內者;③年齡18～65歲,未進行除本研究外其他治療者;④了解并自愿參加本試驗,簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①雖臨床表現為周圍性面癱,但作為其他疾病的一個癥狀表現,如顱后窩病變、耳源性面神經麻痹及吉蘭-巴雷綜合征、拉姆齊-亨特綜合征的患者;②合并嚴重的心腦血管、造血系統等原發性疾病以及惡性腫瘤晚期和精神病患者;③妊娠后期;④現階段面部皮膚有明顯感染癥狀者。

1.5 剔除標準

①納入后發現不符合診斷標準而被誤納入者;②納入病例因各種原因未做治療者;③不能配合試驗者。

1.6 脫落標準

在治療中出現嚴重不良反應事件或不能耐受者。此病例按無效病例計算,列入統計分析中。

2 治療方法

2.1 溫通針組

2.1.1 風池穴“溫通針法”(急性期) 患者取坐位,用“溫通針法”針刺風池穴,之后仰臥位遠端針刺治療,取穴合谷、中渚和太沖,行提插、捻轉瀉法。

風池穴“溫通針法”手法操作方法[3]:患者呈坐位,醫者左手在風池穴處,通過揣、按、循和摸,找到敏感點,常規消毒后,右手持0.3 mm×40 mm毫針向對側口角略上方進針20～30 mm,待氣至,左手逐漸加壓,右手拇指向前下方用力捻按數次至針下沉緊,針尖牽著有氣感的部位急插緩提數次,再次捻按針柄數次,針尖牽著有感應的部位推弩針柄或拇指捻按針柄,使針下持續沉緊,不失針感,同時左手拇指配合右手向對側口角略上方用力推按,使針感向額頭部位傳遞,眼部產生溫潤感,守氣1～3 min后徐徐出針,按壓針孔。隔日行手法治療1次,1周治療3次,共治療2周。

2.1.2 電針治療(恢復期) 參照國家衛生健康委員會 “十四五”規劃教材、全國高等中醫藥教育教材《針灸治療學》[1],并結合本院(上海市中醫臨床優勢?？啤懊姘c專病”建設單位、上海市中醫診療模式創新試點“基于多學科一體化面癱綜合診療模式探索”建設單位)優勢病種面癱的優化診療方案,發病15 d后行電針治療。

取穴:陽白、顴髎、牽正、地倉、翳風和合谷。加減:抬眉困難者,加攢竹;鼻唇溝變淺者,加迎香、上迎香;人中溝喎斜者,加水溝、口禾髎;頦唇溝歪斜者,加承漿、夾承漿;舌麻味覺減退加廉泉;目合困難加魚腰、昆侖;流淚加承泣;聽覺過敏加聽宮、中渚。

針具:采用佳辰牌無菌針灸針,直徑0.25 mm,長40 mm。電針儀 (上海醫療器械高技術公司 G6805-2型)。

操作:患者取仰臥位,局部皮膚常規消毒后,選用一次性針灸針,攢竹、陽白向魚腰方向針刺,四白向迎香方向針刺,迎香向上迎香方向針刺,口禾髎、承漿平行上下唇方向針刺,地倉、頰車方向相對針刺,其余穴位垂直皮膚進針。刺入20～30 mm,面部穴位宜平刺或透刺,近端穴位用平補平瀉手法,循經遠道取穴合谷(健側)、中渚與太沖穴,根據肌肉豐厚程度刺入15～20 mm,行提插、捻轉瀉法。

電針儀導線結合面神經周圍段分支刺激[4],將陽白與攢竹、四白與迎香、口禾髎與地倉及承漿與夾承漿連接G6805-2型4根電針儀導線,低頻率疏密波,頻率為疏波2.5 Hz,密波10 Hz,強度以患者剛能覺察跳動并能耐受為宜;通電20 min后不留針,期間不行針。隔日1次。1周治療3次。

2.1.3 藥物治療 從入組之日起,排除類固醇激素使用禁忌癥的即接受激素治療:強的松片(上海醫藥集團有限公司信誼制藥總廠生產, 生產批號071212),通常用藥劑量1 mg/kg體質量/d(體質量超過60 kg者,最大劑量每人每日不超過80 mg),持續5～10 d,隨后逐漸減少至停用,總的用藥時間不超過14 d[5]。服用期間必須警惕并預防與口服類固醇激素治療相關的潛在副作用和風險。所有患者予以神經營養藥物治療:甲鈷胺片0.5 mg[衛材(中國)藥業有限公司,國藥準字H20143107]、呋喃硫胺片25 mg(上海信宜九福藥業有限公司,國藥準字H31022172)。

2.2 常規組

急性期僅采用藥物治療?；謴推陔娽樦委熂八幬镏委煼椒ㄅc療程均同溫通針組。

3 療效觀察

3.1 H-B量表和Sunnybrook量表評價方法

研究中兩組分別于治療前、病程4周與病程12周隨訪時,采用House-Brackmann分級量表(House-brackmann grading system,H-B量表)、面神經功能評價分級系統多倫多分級評分表(Sunnybrook量表)評定面神經功能。其中治愈的患者,觀察患者的病程,比較兩組間的差異。

3.2 療效評定標準

痊愈:面部癥狀和體征消失,面神經支配區域所有功能正常,H-B分級測試Ⅰ級;顯效:面部癥狀和體征大部分消失,仔細觀察可看出輕微的功能減弱或聯帶運動,面部靜止時對稱,張力正常,上額運動中等,眼輕用力可完全閉合,口輕度不對稱,測試Ⅱ級;有效:面部癥狀和體征有所改善,有明顯的功能減弱但雙側無損害性不對稱,可觀察到并不嚴重的聯帶運動、攣縮和(或)一側面部痙攣,面部靜止時張力正常,上額運動減弱,眼用力可完全閉合,口明顯不對稱,測試Ⅲ級;無效:面部癥狀和體征無明顯改善或呈進行性加重,面部靜止時不對稱,上額無運動,眼不能閉合,口僅有輕微運動,測試Ⅳ～Ⅵ級。

臨床療效總有效率(%)=痊愈率(%)+顯效率(%)+有效率(%)。

統計時間為治療后4周。

3.3 面神經傳導速度檢查

所有病例由專人使用丹麥丹迪KEYPOINT全功能肌電誘發電位儀進行面神經運動傳導檢查,在發病后2周和發病后4周檢測記錄兩組患者患側眼輪匝肌、口輪匝肌運動誘發動作電位的潛伏期和M波波幅。

3.4 統計學處理

3.5 治療結果

3.5.1 兩組患者各階段H-B分級比較 兩組患者治療前H-B分級評價差異無統計學意義(P=0.461>0.05),具有可比性。組內評估治療前、治療4周和隨訪結束時,兩組患者H-B分級評價均較治療前顯著改善(P<0.01)。與常規組比較,溫通針組在治療4周后的H-B分級差異有統計學意義,明顯優于常規組(P=0.010<0.05)。隨訪時兩組間差異無統計學意義(P=0.102>0.05)。見表2。

表2 各時間點兩組H-B分級比較

3.5.2 兩組患者各階段Sunnybrook評分量表比較 與同組治療前比較,兩組在治療4周和隨訪結束時,Sunnybrook評分均顯著增加(均P<0.01),隨訪結束時,兩組患者Sunnybrook評分均較治療4周后顯著增加(均P<0.01)。比較兩組間Sunnybrook評分,治療4周、隨訪結束時,溫通針組評分均高于常規組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者各階段Sunnybrook評分比較

3.5.3 兩組治療4周后臨床療效比較 治療4周后,評估兩組臨床療效,溫通針組總有效率為82.86%,愈顯率為71.43%,明顯高于常規組的65.71%和45.71%,差異有統計學意義(P=0.014<0.05和P=0.026<0.05),溫通針組痊愈為37.14%,顯著高于常規組的14.29%(P=0.001<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療4周后臨床療效比較 [例(%)]

3.5.4 兩組隨訪結束后痊愈患者病程比較 隨訪結束后,統計兩組痊愈患者病程時間,溫通針組患者痊愈時間明顯短于常規組,差異有統計學意義(P=0.016<0.05)。見表5。

表5 兩組隨訪結束后痊愈患者病程比較

3.5.5 兩組患者治療后神經運動誘發動作電位的潛伏期和M波波幅比較 兩組患者治療2周時眼輪匝肌、口輪匝肌神經運動誘發動作電位平均潛伏期、平均波幅差異無統計學意義(P>0.05)。常規組、溫通針組治療4周,眼輪匝肌、口輪匝肌神經運動誘發動作電位平均潛伏期、平均波幅與治療2周比較,差異均有顯著統計學意義(P<0.01)。治療4周時,兩組患者神經運動誘發動作電位,眼輪匝肌潛伏期(ms)、眼輪匝肌和口輪匝肌波幅(mv)兩組間差異均有顯著統計學意義(P<0.01),口輪匝肌潛伏期(ms)兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表6～7。

表6 兩組治療后眼輪匝肌面神經運動誘發動作電位的潛伏期和M波波幅比較

表7 兩組治療后口輪匝肌面神經運動誘發動作電位的潛伏期和M波波幅比較

4 討論

面癱是臨床常見疾病,通常急性起病,多在3 d內達高峰?？梢娪谌魏文挲g、季節,無性別差異。該病確切病因未明,可能原因包括寒冷刺激/神經血管缺血、病毒感染/再激活和面神經解剖結構異常等[5]?！吨T病源候論》記載:“風邪入于足陽明、手太陽之經,遇寒則筋急引頰,故使口僻?！薄妒備洝份d:“足陽明脈循頰車,手太陽脈循頸上頰。二經俱受風寒氣,筋急引頰,令人口僻。” 中醫學認為面癱發生的病因是勞作過度,氣血虧虛時外感風邪,邪侵面頰經筋所致。針灸治療本病具有一定優勢,已形成系統的辨證論治體系,據其證候不同,可概括為風寒證、風熱證、氣血不足證和瘀血阻絡證。在臨床中以風寒證型的面癱最為多見。

本研究中使用的關鍵穴位——風池穴,出自《靈樞·熱病》。風池,別名熱府,屬足少陽膽經,為手足少陽及陽維之會?！堆屃x》曰:“風”為百病之長,停水曰“池”,意指穴處為風邪犯人,停蓄之處,故名風池。根據“經脈所過,主治所及”,足少陽膽經“上抵頭角,下耳后,循頸,……其支者,至目銳眥?！憋L池穴可治療頭面五官疾病。風池穴又是陽維脈之交會穴,陽維主陽主表,故此穴可治療風邪所致之面癱[6]。席剛明等[7]研究證實,通過針灸刺激風池穴處的神經,可與副面神經核、面神經內側核群等結構建立聯系,從而發揮其治療作用。

“溫通針法”是我國著名針灸學家鄭魁山教授發掘、研究鄭氏四代家傳手法基礎上,歷經數十年臨床經驗獨創的特色手法。近年來,鄭魁山教授及鄭氏針法傳承人對該手法進行了大量研究,采用鄭氏“溫通針法”針刺風池穴為主治療頭面五官疾病方面進行了更深入的臨床研究[8]。該手法能激發經氣,并通過推弩守氣,使氣至病所,具有溫經通絡、祛風散寒的作用。該手法突出“溫”“通”,“溫”以振奮陽氣、化痰濁和祛陰邪;“通”以疏通經絡、運行氣血及溫通相合,以“通”為主,最終達到溫通、宣散的目的[9-10]。

從病理來看,面癱初期主要為面神經的缺血、水腫,隨著髓鞘水腫程度和時間延長,面神經受壓逐漸加重而出現軸索變性,其中以莖乳孔及面神經管內部分最為顯著[11]。在初期面神經正處于間生態,此時給予風池穴“溫通針法”,通過醫者行手法推弩守氣,使熱感向面頰部傳導,使面部筋肉得以溫煦、濡養,促進面神經局部血液循環,改善面神經營養,從而減輕臨床癥狀,縮短治療時間。

電針是治療貝爾面癱常用的方法。臨床研究證實[4]電針刺激選取的4組穴位結合面神經周圍段分支及表情肌運動點相對應的位置,不僅提高愈顯率,縮短療程,且減少面癱后遺癥(面肌痙攣)的發生。

長期以來,面癱的診斷和療效評價多以臨床癥狀體征和主觀量表來判斷,缺乏嚴謹性,而神經肌電圖的出現恰好填補了這方面的空白。肌電圖可以快速、客觀地反映神經肌肉本身的功能狀態,是目前面癱最好的神經功能定性檢測方法[12]。面神經電圖可準確獲取面神經中多個分支的 M 波潛伏期及波幅變化情況,進而對損傷情況進行判斷, 但該檢查方式僅能提示面神經炎是因面神經損傷導致,無法判斷面神經損傷的具體部位,而面神經運動傳導測定可以明確損傷部位。研究表明,面癱患者痊愈時間隨M波下降幅度的增大而延長。分析原因可能在于運動潛伏期反映面神經運動傳導情況,延長則表明髓鞘受損,而波幅則于側面反映所測面神經運動神經纖維數量,其下降程度反映軸索損傷,故而可根據面神經運動傳導檢測,以評估面神經受損情況及其預后[13]。

本研究中病程第4周對面癱患者進行面肌電圖檢查,患側眼輪匝肌、口輪匝肌誘發動作電位的潛伏期均較前縮短,其波幅回升。因此,本研究通過對比治療2周時、4周時患者患側眼輪匝肌和口輪匝肌的誘發動作電位的潛伏期和M波波幅,系統了解面神經功能恢復的全過程,從而評估判斷損傷程度及恢復情況,并為判斷預后提供有力依據。

本研究結果顯示,加用風池穴“溫通針法”的總有效率、愈顯率和痊愈率均明顯高于常規針刺方法。溫通針組患者痊愈時間明顯短于常規組。發病后4周時行面神經運動傳導檢查結果表明,溫通針組治療對于縮短眼輪匝肌、口輪匝肌的潛伏期和提高它們的M波波幅,作用優于常規組治療。

綜上,從研究結果分析而言,在臨床治療面癱急性期的有效方法中,加入風池穴的溫通針法,在改善臨床癥狀、縮短面神經運動誘發動作電位的潛伏期,提高波幅的總體效應上,均較常規療法有明顯優勢,治療效應亦從面肌電圖神經傳導功能的檢查技術中得到驗證。面癱的預后既取決于病情的嚴重程度,又和處理是否及時恰當密切相關。因本病以感受風寒為多見病因,臨床證型也以風寒型較為多見。故筆者認為治療風寒型面癱時,越早時間介入有祛風散寒之功效的風池穴“溫通針法”,越能有效地改善面神經局部血液循環,有利于局部水腫及炎癥的吸收,繼而有效改善面神經功能,對于改善患者的預后具有積極的作用。這一研究成果可以為臨床實踐提供指導,幫助臨床醫生更好地應用針灸治療面癱,提高治療效果。同時,該研究成果不僅可以推動針灸治療面癱的研究進展,為針灸治療面癱提供更多的實踐支持,也為針灸治療面癱的廣泛應用提供有力的數據支持。

風池穴溫通針法的介入對面癱的治療具有顯著的效果,但是其作用機制從現代醫學角度,尚有進一步研究的空間。這一研究成果可以推動針灸治療面癱作用機制的研究,下一步將結合功能性磁共振從中樞層面揭示風池穴溫通針法對面癱治療的部分作用機制。