四瀆穴鳳凰展翅手法結(jié)合醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后手指拘攣的臨床研究

楊 牧,王靜靜,王風(fēng)云,王 璐

聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院,山東 聊城 252000

中風(fēng)后手指拘攣是中風(fēng)后患者常見的肢體功能障礙之一[1]。臨床表現(xiàn)為手指拘緊攣縮,不能隨意伸展,可能伴有手指腫脹麻木,嚴(yán)重時(shí)甚至手指關(guān)節(jié)攣縮不用[2-3]。手指拘攣的出現(xiàn)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和康復(fù)治療狀態(tài)[4]。因此,中風(fēng)后患者肢體功能障礙的康復(fù)治療對(duì)改善患者生活質(zhì)量、使其更好地融入社會(huì)和回歸家庭生活至關(guān)重要。目前,治療中風(fēng)后手指拘攣的方法包括物理療法、藥物療法和康復(fù)訓(xùn)練等。然而,由于康復(fù)治療的療程較長(zhǎng),患者及其家屬面臨經(jīng)濟(jì)和時(shí)間壓力,往往難以持久堅(jiān)持,從而影響治療效果[5]。此外,單純使用西藥治療可能會(huì)產(chǎn)生較多的副作用。因此,充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)在治療中風(fēng)后手指拘攣方面具有重要意義。

筆者在長(zhǎng)期針灸臨床康復(fù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),應(yīng)用四瀆穴鳳凰展翅手法并結(jié)合醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后手指拘攣,臨床上具有較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2022年12月—2023年5月于聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院康復(fù)科病房及門診治療的卒中后手指拘攣的患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審查(批件號(hào):2023054)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]及《中國腦血管病防治指南》[7]中腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)顱腦磁共振或CT等輔助檢查明確診斷;②年齡30～75歲,均為首次發(fā)病,且意識(shí)清楚,生命體征平穩(wěn);③患者可以積極主動(dòng)配合各項(xiàng)臨床治療;④患側(cè)手指拘攣,手指掌側(cè)屈曲、強(qiáng)握、難以伸展或伸展困難,被動(dòng)活動(dòng)困難[8],符合Brunnstrom手功能分期標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ-Ⅵ期,改良的 Ashworth(MAS)痙攣量表中分級(jí)為Ⅰ-Ⅳ級(jí);⑤言語及認(rèn)知功能正常;⑥自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他嚴(yán)重疾病或傳染病或精神性疾病者;②因其他病因引起的手指活動(dòng)功能障礙者;③對(duì)針灸過敏或者暈針者;④凝血功能障礙或合并嚴(yán)重皮膚病者。

1.3 治療方法

兩組患者都接受了基礎(chǔ)康復(fù)治療,包括一般治療和康復(fù)治療。一般治療是根據(jù)《中國腦血管病防治指南》制定患者個(gè)體化的治療方案。康復(fù)治療參考了《中國腦卒中康復(fù)治療指南》(2012)[9],采用了物理因子療法以及神經(jīng)肌肉電刺激儀、上下肢主被動(dòng)或四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器、肌力訓(xùn)練、各關(guān)節(jié)活動(dòng)度主被動(dòng)訓(xùn)練、Bobath方法和作業(yè)療法等。以上康復(fù)治療由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行。手部作業(yè)療法主要通過刺激淺感覺,適當(dāng)牽伸腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和各指間關(guān)節(jié)進(jìn)行治療,1次/d,每次40 min,每周6次,連續(xù)治療4周。

1.3.1 對(duì)照組 采用醒腦開竅針刺法[10]進(jìn)行治療。①取穴:主穴為內(nèi)關(guān)、印堂和三陰交;輔穴為極泉、尺澤、委中、合谷、三間和八邪。②操作方法:患者取仰臥位,采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針,局部穴位充分消毒后,先針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān),直刺12～25 mm,施提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min;繼刺印堂穴,刺入皮下后使針直立,采用輕雀啄手法,使眼球濕潤(rùn)為度;再刺三陰交,沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺,進(jìn)針25～40 mm,施重插輕提補(bǔ)法,使下肢抽動(dòng)3次為度;極泉沿心經(jīng)下1寸位置進(jìn)針,避開腋毛與血管,進(jìn)針25～40 mm,以上肢抽動(dòng)3次為度;尺澤,屈肘90°～120°,避開血管,進(jìn)針25～30 mm,以針感傳至手指,且上肢和手指抽動(dòng)3次為度;委中,仰臥直腿抬高,避開血管,針尖向外15°,進(jìn)針25～40 mm,施以提插瀉法,以下肢抽動(dòng)3次為度;合谷,沿第二掌骨橈側(cè)緣向三間穴方向進(jìn)針25～30 mm,施提插瀉法,以食指抽動(dòng)3次為度;三間,采用0.25 mm×50 mm華佗牌一次性針灸針向勞宮方向透刺,以除拇指外其余四指有放電感或抽動(dòng)感為度。八邪,針尖方向朝手掌面進(jìn)針,進(jìn)針13～25 mm,以針刺時(shí)相對(duì)應(yīng)手指活動(dòng)為度。留針30 min,1次/d,每周針刺5次,2周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3.2 治療組 采用醒腦開竅針刺法聯(lián)合四瀆穴鳳凰展翅手法。①取穴:四瀆穴;②定位:四瀆穴位于人體前臂背側(cè),肘尖下方5寸,當(dāng)陽池穴與肘尖的連線上,尺骨與橈骨之間;③操作方法:患者取仰臥位,前臂背面朝上,穴位充分消毒后,采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針,避開血管,朝腕部方向快速刺入穴位內(nèi),先直刺進(jìn)入穴位深層,得氣后將針退至穴位淺層,得氣后將針刺入穴位中層,然后不斷提插捻轉(zhuǎn),以穴位局部出現(xiàn)酥麻針感并沿前臂向下傳導(dǎo)至手指為度,隨后開始施行鳳凰展翅手法,右手食指和拇指捏住針柄,隨后一捻一放,兩指飛展,如鳳凰展翅一般,頻率約為120～160次/min,手法應(yīng)快速飛揚(yáng),輕柔流利,以患者感覺穴位局部不痛而且有酥麻感、酸脹感并沿穴位向下傳導(dǎo)至手指最為適宜。如患者感覺針刺部位疼痛,則應(yīng)該調(diào)整針刺角度后再施行手法操作,每次操作時(shí)間大約2 min。操作結(jié)束后局部留針30 min,1次/d,每周針刺5次,2周為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。醒腦開竅針刺法與對(duì)照組操作相同。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者在治療前和治療后都接受了手指肌張力、手運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的評(píng)估。

1.4.1 手指肌張力 評(píng)價(jià)采用了改良的Ashworth(MAS)痙攣評(píng)分量表[11]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)表示肌張力不增加,五指沒有屈曲或拘攣,主動(dòng)伸展活動(dòng)流利,被動(dòng)伸展無阻力,得分為0;1級(jí)表示肌張力稍微增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體到終末端時(shí)有輕微阻力,得分為1;1+級(jí)表示肌張力稍微增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在前半程活動(dòng)中有輕微的“卡住”感覺,在后半程活動(dòng)中有輕微阻力,得分為2;2級(jí)表示肌張力輕度增加,五指輕度屈曲,活動(dòng)未受限,主動(dòng)伸展不全,被動(dòng)伸展有輕度抵抗力,得分為3;3級(jí)表示肌張力中度增加,五指屈曲,呈半握拳狀態(tài),主動(dòng)伸展不能,被動(dòng)活動(dòng)困難,有明顯抵抗力,得分為4;4級(jí)表示肌張力高度增加,五指拘攣,僵直,呈屈曲,強(qiáng)握狀,主動(dòng)和被動(dòng)伸展都困難,得分為5。

1.4.2 手運(yùn)動(dòng)功能 評(píng)價(jià)使用了簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表[12],評(píng)估手指運(yùn)動(dòng)的集團(tuán)屈曲、集團(tuán)伸展、鉤狀抓握、球形抓握、圓柱狀抓握、對(duì)捏和側(cè)捏等共7項(xiàng)。每項(xiàng)根據(jù)完成情況給予0、1和2分,總分最高為14分。分值越高表示手指運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4.3 日常生活能力評(píng)定 采用了改良Barthel指數(shù)評(píng)定表[13],評(píng)估大小便、吃飯、如廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、修飾與洗澡等共10項(xiàng)。總分為100分,評(píng)分越高表示日常生活能力越強(qiáng)。

1.4.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良的Ashworth(MAS)痙攣量表[11]評(píng)分制定。痊愈:治療后MAS評(píng)分達(dá)到0級(jí);顯效:治療后MAS評(píng)分降低2級(jí)或2級(jí)以上,但未達(dá)到0級(jí);有效:治療后MAS評(píng)分降低1級(jí),但未達(dá)到0級(jí);無效:MAS評(píng)分沒有變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后手功能FMA評(píng)分比較

兩組患者治療前手功能FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.881>0.05),因此具有可比性。治療后兩組患者手功能FMA評(píng)分均較治療前改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后手功能FMA評(píng)分比較

2.2 兩組患者治療前后MAS痙攣評(píng)分比較

兩組患者治療前MAS痙攣評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者M(jìn)AS痙攣評(píng)分均優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后MAS痙攣評(píng)分比較

2.3 兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分比較

兩組患者治療前Barthel指數(shù)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較

2.4 兩組臨床療效比較

治療組(四瀆穴鳳凰展翅手法結(jié)合醒腦開竅針刺法)總有效率為96%,明顯高于對(duì)照組(醒腦開竅針刺法)的90%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3 討論

中風(fēng)后手指拘攣是中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期常見臨床癥狀之一。其表現(xiàn)為患側(cè)手指屈肌肌張力過高、手指強(qiáng)握和伸展不能。如果不及時(shí)治療,手指肌肉可能萎縮甚至萎廢不用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害引起的臨床綜合征之一,機(jī)制是由于牽張反射失去高級(jí)中樞的調(diào)控作用,導(dǎo)致肌肉失調(diào)和肌張力升高。中風(fēng)后手指拘攣可被歸類為中醫(yī)學(xué)的“經(jīng)筋病”和“痙病”范疇[14]。其病因主要是由于風(fēng)、火、痰與瘀等邪氣積聚在手部經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致血液循環(huán)不暢,局部經(jīng)筋的陰陽失調(diào),從而使筋脈無法得到適當(dāng)滋養(yǎng)[15]。病位主要發(fā)生在經(jīng)筋處[16],正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言:“手屈而不伸者,其病在筋,伸而不屈者,其病在骨,在骨守骨,在筋守筋。”臨床治療主要以通經(jīng)、舒筋為主要目標(biāo),以實(shí)現(xiàn)陰陽平衡、經(jīng)氣暢通為關(guān)鍵,從而緩解手指拘攣。然而,手指拘攣是中風(fēng)后的后遺癥,因此治療的基本方法是通過醒腦開竅來恢復(fù)神明。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手指背側(cè)為陽,掌側(cè)為陰。中風(fēng)后,神明受阻,導(dǎo)致神氣不能流通,陰陽失調(diào),經(jīng)氣不暢,陰急陽緩,表現(xiàn)為手指拘攣[17]。

四瀆穴是手少陽三焦經(jīng)的一個(gè)經(jīng)穴,在前臂背側(cè),位于陽池與肘尖連線上,肘尖下5寸,尺骨和橈骨之間。四,數(shù)量詞,瀆,溝渠大也,該穴本義為三焦氣血在此處冷降為地部經(jīng)水,猶如細(xì)流匯集成巨川,具有滋潤(rùn)經(jīng)筋的作用。在穴位解剖上,淺層分布有小指伸肌和尺側(cè)腕伸肌,深部則是拇長(zhǎng)伸肌和拇長(zhǎng)展肌。此穴位還與頭靜脈、貴要靜脈的屬支、前臂骨間后動(dòng)脈、靜脈、前臂后皮神經(jīng)和前臂骨間后神經(jīng)相關(guān)。小指伸肌負(fù)責(zé)伸展腕部和第五小指,尺側(cè)腕伸肌負(fù)責(zé)伸直腕部和手指,拇長(zhǎng)伸肌和拇長(zhǎng)展肌負(fù)責(zé)伸展拇指。因此,四瀆穴可以刺激指伸肌的肌腱,起到疏通氣血、治療前臂和手腕部經(jīng)筋不通的作用。另外,三焦是人體氣機(jī)氣化和水液代謝的場(chǎng)所,三焦經(jīng)的穴位可以治療因氣機(jī)失調(diào)和水液代謝失調(diào)而引起的一系列疾病。因此,四瀆穴還具有通經(jīng)活絡(luò)、舒筋活血、調(diào)節(jié)全身水液代謝和氣機(jī)運(yùn)行的功能。筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),中風(fēng)后手指拘攣的患者往往于四瀆穴的位置觸摸有明顯筋節(jié)點(diǎn),此點(diǎn)往往觸之壓痛明顯,結(jié)絡(luò)明顯。臨床中以手指彈撥此筋節(jié)點(diǎn)時(shí),患者攣縮的手指即可抽動(dòng)伸展,且針刺時(shí)病人往往感覺穴位局部有酥麻感、酸脹感,并可沿前臂向手指方向放射。當(dāng)再配合鳳凰展翅手法時(shí),這種針感更為強(qiáng)烈,攣縮的手指抽動(dòng)伸展感更為明顯,效果也更為顯著。鳳凰展翅手法又稱赤鳳迎源手法,首見于明代徐鳳的《針灸大全》,原書記載:“……若夫過關(guān)過節(jié)催運(yùn)氣血,以飛經(jīng)走氣,其法有四……四曰赤鳳迎源,展翅之儀,入針至地,提針至天,候針自搖,復(fù)進(jìn)其元,上下左右,四圍飛旋,病在上吸而退之,病在下呼而進(jìn)之。”后代和現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于鳳凰展翅手法都有各自的見解和應(yīng)用方式。在筆者的實(shí)踐中采用的鳳凰展翅手法是基于楊兆民所編著的《刺法灸法學(xué)》描述。按照該書的指導(dǎo),首先將針直接刺入腧穴的深層,等待感受到氣的反應(yīng)后,再逐漸提升至淺層,插入中層。然后采用提插捻轉(zhuǎn)的手法,即用食指和拇指一起捻轉(zhuǎn),一起放松,兩指快速展開,就像鳳凰展翅一樣,手法迅速而流暢。

中風(fēng)后手指拘攣的原發(fā)病部位在腦,故采用石學(xué)敏教授創(chuàng)立的醒腦開竅針刺法以達(dá)到醒神開竅之效。醒腦開竅針法使用內(nèi)關(guān)、水溝和三陰交為主穴,輔以極泉、尺澤和委中三穴。水溝穴是被歷代醫(yī)家所推崇的重要穴位,在醒腦急救中起到增加頸動(dòng)脈血流量、糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂、活化大腦神經(jīng)元細(xì)胞的作用。然而,由于水溝穴的刺激量較大,中風(fēng)恢復(fù)期患者常難以承受,因此,在臨床治療中常使用印堂穴代替水溝穴,同樣具有醒神清竅的效果。內(nèi)關(guān)穴是心包經(jīng)絡(luò)的穴位,可以改善中風(fēng)患者的心輸出量,提高大腦的血氧供應(yīng),具有調(diào)血寧心醒腦的作用。三陰交是足三陰經(jīng)交會(huì)的穴位,腦為髓海,腎主骨生髓通腦,三陰交可以調(diào)補(bǔ)腎經(jīng)、健腦寧神和通利腦府。極泉、尺澤和委中等穴位可以疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)氣血運(yùn)行,改善肢體運(yùn)動(dòng)功能。合谷、三間和八邪等穴位是局部取穴,針刺到病變部位,可以通調(diào)手部氣血,緩解局部筋肉的拘急癥狀。現(xiàn)代研究表明[18],醒腦開竅針法對(duì)異常改變的腦血流具有雙向調(diào)節(jié)作用,可以增加腦血流供應(yīng),提高腦代謝,增強(qiáng)受損神經(jīng)元細(xì)胞的活性,改善腦功能,提高自由基清除能力,激活腦細(xì)胞,增強(qiáng)腦部纖維連接,改善肢體功能支配,促進(jìn)肢體活動(dòng)。

本研究表明,兩組患者針刺治療后在MAS痙攣評(píng)分、手功能FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分方面均優(yōu)于治療前,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且治療組較對(duì)照組改善更為明顯。由此可見,四瀆穴鳳凰展翅手法結(jié)合醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)后手指拘攣患者可以顯著降低手指肌張力,改善手指拘攣狀態(tài),提高手指運(yùn)動(dòng)功能,進(jìn)而改善日常生活能力。本療法臨床療效確切,患者易于接受,且操作簡(jiǎn)便,易于推廣。但本研究樣本量較少,后期可進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究觀察以更好地在臨床中推廣。