老年不穩定型股骨轉子間骨折三種手術策略比較*

李陽杰,王葉武,朱 博,賀天磊,李 智

(曲靖市第一人民醫院關節與運動醫學科,云南 曲靖 655000)

股骨轉子間骨折極常見于高齡人群,致殘致死率高。老年股骨轉子間骨折患者大多合并嚴重的基礎疾病,僅予保守治療患者多見血栓、肺炎、褥瘡等嚴重并發癥,顯著縮短患者的生存期,無絕對禁忌癥患者給予積極手術治療近年來已成共識[1]。常用術式包括雙極人工股骨頭置換(Artificial femoral head replacement,AFHR)、近端防旋髓內釘固定(Proximal Femoral Nail Antirotation,PFNA)、髓外近端鎖定鋼板固定(Proximal femoral locking plate,PFLP)三種[2]。盡管手術多可促進骨折愈合,但25%的患者關節功能難恢復到骨折前水平,22%的患者從此生活不能自理,僅約40%～60%的老年患者恢復術前的日常活動能力[3]。術后轉歸的差異多與患者一般狀況、基礎疾病種類及嚴重程度、骨折類型、手術方式、手術時機、術后康復訓練等關系密切[4]。本研究對比高齡不穩定型股骨轉子間骨折三種手術策略的安全性和有效性,為優化治療策略提供科學依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續入選2020年8月-2023年5月收住曲靖市第一人民醫院的65歲以上單側股骨轉子間骨折接受手術治療老年患者81例,其中男32例、女49例,年齡最小66歲、最大103歲、平均(79±11.6)歲,其中分為PFLP組17例、PFNA組38例、AFHR組26例。骨折原因均為跌倒,Evans-Jensen分型和AO分型均屬不穩定型骨折。所有患者入院盡早行手術治療,入院至手術時間約1～6d,平均(2.9±1.1)d,見表1。

納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)結合病史、查體及影像資料診斷為不穩定型轉子間骨折;(3)均行手術治療,且隨訪完整。

排除標準:(1)骨折前伴有股骨頭壞死或嚴重髖關節骨關節炎;(2)病理性骨折;(3)術前無自主活動能力的患者。經醫院倫理委員會批準,所有患者都簽署了知情同意書。

1.2 術前準備

所有患者圍手術期均不行牽引治療,給予標準抗凝,改善內科疾病等治療,術前均完善X線、CT等檢查,術前均使用抗生素預防感染及氨甲環酸1.0g靜脈滴注。

1.3 手術方式

根據不同骨折類型、骨質情況,分別行PFNA、PFLP、AFHR。(1)PFNA組:術中牽引床復位后,消毒鋪巾,大轉子處行6cm切口,大轉子偏前進針、擴髓、置入主釘,C臂透視調整深度及前傾,打入螺旋刀片,遠端鎖定,常規留置負壓引流,沖洗縫合。(2)PFLP組:取髖外側切口長約12cm切口,顯露骨折斷端,復位固定,C臂透視滿意后,選擇合適解剖鎖定鋼板固定。(3)AFHR組:患者側臥位,采取改良Hardinge入路。經大轉子體表投影區,取一長約12cm切口,切開關節囊,進行股骨頸截骨,擴大髓腔,安裝合適股骨柄,復位固定大轉子,安裝雙動股骨頭,復位關節,沖洗,留置負壓引流,縫合。

1.4 術后處理

術后常規48h內給予抗生素預防感染,術后第2～3d視情況拔出引流,所有患者術后均復查血管彩超,除2例伴消化道出血的患者,其他術后第2d常規給予低分子肝素抗凝治療,鼓勵患者早期進行肌肉力量、平衡、關節活動等訓練,關節置換組術后第2d拔出引流后下地負重,內固定組術后4周后開始部分負重行走。

1.5 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后負重時間、術后下床時間、并發癥種類(傷口感染、假體或內固定松動脫位、墜積性肺炎、泌尿系統感染、壓瘡、深靜脈血栓、肺栓塞、假體周圍骨折、傷口愈合不良),術后12個月髖關節Harris評分。

1.6 統計分析

2 結果

2.1 手術時間方面。AFHR、PFLP、PFNA三組間手術時間無顯著性差異(78.07±7.26)min VS (86.59±9.55)min VS (82.66±13.38)min,P>0.05),其中AFHR組手術時間較短。術中出血PFNA組出血量少于PFLP組和AFHR組(120.39±49.76)mL VS (243.53±102.22)mL VS (194.62±65.62)mL,P<0.01)。AFHR組術后下床時間明顯優于PFNA組、PFLP組(1.88±0.65)d VS (4.03±0.78)d VS (6.00±1.00)d,P<0.01)。此外,AFHR組術后負重時間明顯優于PFNA組、PFLP組(0.40±0.13)W VS (7.26±2.15)W VS (10.24±1.72)W,P<0.01),見表2。12個月隨訪的髖關節功能優良率,AFHR和PFNA組較PFLP組更優(84.6% VS 84.2% VS 76.5%,P<0.05),但AFHR組與PFNA組間無顯著性差異(84.6% VS 84.2%,P>0.05),見表3。在并發癥方面,PFNA組1例,骨折移位假體失效后改行關節置換,處理后患者恢復良好;PFLP 組發生退釘鋼板斷裂1 例,行再次PFNA固定,處理后患者恢復良好;AFHR組1例出現脫位合并感染行再次手術清創翻修,處理后患者恢復良好,PFNA、PFLP、AFHR三組間并發癥發生率無統計學意義(5.88% VS 2.6% VS 3.8%,P>0.05)。

表2 三組患者的療效、安全性指標比較

表3 術后12個月Harris評分優良率比較[n(%)]

典型轉子間骨折典型病例見圖1～圖3。

圖1 為PFLP組一名79歲的男性患者A.術前三維CT;B.術后X線

圖2 為PFNA組一名85歲女性患者A.術前的三維CT;B.術后X線提示固定良好

圖3 為關節置換組一名81歲女性患者A-B.術前三維CT;C.術前X 線片;D.術后的X線提示人工關節位置良好

3 討論

3.1 老年轉子間骨折的危害

老年人由于骨密度下降,在跌倒等外力的作用下即可造成股骨轉子間骨折,是這類疾病的常見人群[5]。由于老年患者常合并多種基礎疾病、手術耐受性低,轉子間骨折也被稱為“人生最后一次骨折”,對老年患者生命健康造成嚴重威脅[6]。本研究入選的81例老年患者,平均79±11.6歲,患者多合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、貧血、低蛋白血癥等基礎疾病。

轉子間骨折臨床常以Evans-Jensen分型,根據骨折線分I-V型,III-V型存在內側皮質重疊和破壞,牽引后不能復位屬不穩定型骨折[7]。研究提示對于老年不穩定型轉子間骨折即使盡早手術和康復訓練,術后1年的死亡率仍高達36%,初次手術后10%～49%患者有再手術的風險[8],治療相對困難,選擇何種治療方式目前仍存在爭議。

3.2 三種手術策略的有效性

不穩定型轉子間骨折的老年患者在無絕對禁忌癥的情況下,應盡早接受手術治療使骨折穩定復位。目前臨床常用手術方式包括PFNA、PFLP、AFHR三種。

PFNA具有旋轉與成角穩定性良好的優勢,目前適用對于各類股骨轉子間骨折,尤其是老年伴骨質疏松的患者。PFLP無需在固定時對鋼板進行塑形,然而手術切口較長,還需沿骨膜剝離并插入內固定,失血量較多。AFHR相比內固定,其優勢在于無需等待骨折愈合即可提高關節功能,并且可有效緩解局部疼痛,允許早期下地負重,且能夠避免內固定出現的畸形愈合的弊端[9,10]。

本研究回顧性分析81例采用不同治療策略的不穩定型老年轉子間骨折患者的臨床資料,結果發現,12個月隨訪的髖關節功能優良率,AFHR和PFNA組較PFLP組更優,但AFHR組與PFNA組間無顯著性差異,提示對于不穩定型老年轉子間骨折患者,PFNA 和AFHP治療效果更顯著。在手術時間方面,AFHR、PFLP、PFNA三組間手術時間無顯著性差異,其中PFLP手術時間較長,對于基礎情況差,手術耐受性差的患者應慎重選擇。AFHR組術后下床時間明顯優于PFNA組、PFLP組。此外,AFHR組術后負重時間明顯優于PFNA組、PFLP組,提示對于老年不穩定型老年轉子間骨折患者,AFHR愈合快,有利于減少長期臥床誘發的壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等情況發生,促進患者更快康復。

3.3 三種手術策略的安全性

對于老年不穩定型轉子間骨折,PFNA治療中骨折端的固定較為牢固,對剪切、拉伸及扭轉的承受力強,較少出現退釘、髖內翻等并發癥,治療安全性高[11]。對于PFLP治療,研究發現術后有發生鋼板斷裂的可能,還可能發生栓塞和感染等情況,整體固定效果不穩定[12]。對于AFHR治療,少數患者術后存在感染、假體脫位、假體周圍骨折等并發癥[13-15]。本研究納入81例患者,共 3例發生術后并發癥,PFNA組1例,骨折移位假體失效后改行關節置換;PFLP 組發生退釘鋼板斷裂1 例,行再次PFNA固定;AFHR組1例出現脫位合并感染,行再次手術清創翻修,PFNA、PFLP、AFHR三組間并發癥發生率無統計學意義。研究結果提示對于不穩定性粉碎性骨折,臨床在選擇手術治療老年股骨轉子間骨折患者時,應對患者病情綜合評估,選擇最為合適的手術方式,以規避手術帶來的并發癥、內固定失敗等風險,從而提高患者臨床治療效果和治療成功率,改善患者預后。

4 結論

AFHR、PFNA和PFLP三種手術策略均屬老年不穩定轉子間骨折的有效療法。AFHR策略手術耗時短、術后下床早、術后功能恢復滿意,顯著提高患者生活質量。