經陰道分娩后卵巢靜脈血栓2例個案報道

徐婭茹,馮 媛,張毓倩

(曲靖市第一人民醫院婦科,云南 曲靖 655000)

卵巢靜脈血栓(ovarian vein thrombosis,OVT)罕見而隱匿,多見于產褥期[1],發生率約1/1200～1/600。因OVT的臨床表現缺乏特異性診斷,常被延誤,錯過最佳治療時間窗將導致危及生命的嚴重后果。本院成功救治2例順產后卵巢靜脈血栓的患者,現報告如下。

1 臨床資料

病例1:產婦王XX,21歲,因“順產后2d發熱伴下腹痛1d。”入院,患者2d前于外院經陰道順產1子,分娩順利。產后44h無明顯誘因發熱,最高達38.8℃,產后46h出現持續下腹疼痛并向腰背部放射。入院查體:體溫:38.9℃,脈搏:99次/min,呼吸:23次/min,血壓:116/72mmHg,婦檢右附件區捫及一長約7cm條索狀包塊,活動可,壓痛明顯。相關檢查提示:降鈣素原:1.87ng/mL;C反應蛋白>200mg/L;超敏C反應蛋白>5mg/L;D-二聚體>10mg/L。腹部彩超示:右下腹實質稍低回聲區(大小約7.7*2.9cm),性質待查。CT提示:右側卵巢靜脈血栓并右側卵巢靜脈周圍滲出。靜脈血管造影示:右側卵巢靜脈及引流靜脈迂曲增寬內見血栓形成,周圍滲出;肺動脈CT血管造影(CT angiography,CTA)及下腔靜脈計算機斷層掃描靜脈成像(Computed tomography venog raphy,CTV)未見明顯異常。明確OVT診斷后予“低分子肝素鈣90iu/KG”、q12h皮下注射抗凝,“頭孢他啶2g靜滴、q8h抗感染。4d后發熱、腹痛消失,繼續抗感染2d,復查感染指標較前好轉,5d后出院。出院后繼續口服“利伐沙班片20mg/d,3個月”,3月后返院復查CT未見異常。

病例2:產婦邵XX,25歲,因“順產后6d,右下腹疼痛4d。”入院,患者2022-10-13 00:20在當地醫院足月順產一活女,分娩過程中胎盤粘連,行人工剝離胎盤,分娩后少許陰道流血。產后41h無明顯誘因出現持續性下腹痛,伴發熱,最高溫38.6℃,予對癥支持治療后癥狀未見好轉,產后2d腹痛癥狀加重,腹部超聲提示右側附件區囊性團塊,考慮卵巢囊腫。腹部CT示右側附件區改變,出血可能。于產后4d行剖腹探查術,術中見自右側輸卵管下闊韌帶增厚延伸至后腹膜,長9cm,厚約4cm,考慮右側卵巢靜脈血栓形成可能,遂關腹。產后6d至本科室進一步治療,相關檢查示:C-反應蛋白>200mg/L;超敏C反應蛋白>5mg/L;D-二聚體5.89mg/L。盆腔核磁檢查示:右側附件區考慮卵巢水腫,右側卵巢靜脈曲張、栓子。肺動脈CT血管造影CTA未見明顯異常。明確OVT診斷后予“頭孢哌酮舒巴坦鈉 3.0g”q12h抗感染,“低分子肝素鈣90iu/KG”,q12h皮下注射抗凝,2d后發熱、腹痛明顯好轉,1周后腹痛癥狀消失出院,出院后繼續口服“利伐沙班20mg/d”,隨訪至今恢復良好。

2 討論

伴隨剖宮產率增加,OVT的發生率近年來有升高,但經陰道分娩的孕產婦發生概率極小。OVT更多見于流產、手術創傷、惡性腫瘤和有家族史的患者。孕期婦女血液處于高凝狀態,易產生血液停滯,若內皮損傷的的風險增加,如子宮內膜炎或泌尿道感染,則容易發生產后靜脈血栓[2]。且產后右旋子宮壓迫右側卵巢靜脈,導致右側卵巢靜脈局部受壓擴張[3],且右側卵巢靜脈缺乏靜脈瓣,因此產后卵巢靜脈血栓常發生于右側。患者常見癥狀為疼痛、發熱、腹部包塊三聯征[4],部分患者還伴有心悸、乏力、惡心、嘔吐等癥狀。與尿路感染、腎結石、闌尾炎常常難以鑒別。病例2因診斷不明確而盲目行剖探查術,將給患者造成生理、心理及經濟上的傷害。

OVT的特殊檢查:觀察產婦產前及產后的血漿D-二聚體水平,若產后血漿-二聚體水平不降反升,且上升幅度大于2,應警惕血栓形成[5]。超聲可見腹主動脈或下腔靜脈旁管狀條形低回聲,從左側或有右側卵巢外側延續至左側腎靜脈或下腔靜脈,但超聲易受腸氣干擾,與操作醫生也有重要的關系。CT及核磁在卵巢靜脈血栓的診斷中敏感性更高,可從多層面判斷血栓的總體情況。血管造影則為卵巢靜脈血栓診斷的金標準,當超聲、CT及核磁都無法診斷時,應及時完善血管造影檢查。

OVT的治療原則:合并發熱患者盡早實施抗凝抗感染[6]。抗凝藥物常用低分子肝素、肝素、華法林、阿司匹林、利伐沙班,低分子肝素治療急性期后可改用口服抗凝藥物繼續維持治療,建議產后抗凝治療應維持3～6個月[7],期間密切監測凝血功能,根據多學科會診意見及時調整用藥及劑量。由于OVT患者往往血培養陰性,抗生素治療選擇廣譜、活性強藥物,直至患者發熱癥狀消失至少48h,且白細胞下降。

OVT的危害:未能及時確診OVT,血栓沿盆腔內靜脈延伸至下腔靜脈可導致肺動脈栓塞,25%未經治療的OVT患者出現肺動脈栓塞,死亡率高達4%[4]。早期發現并及時治療OVT,則患者預后良好。OVT的治療相對容易,難點是早期診斷。