手術治療肘關節恐怖三聯征28例療效分析

段維峰,李 祥,錢本俄,吳沅浩,何震南,張世華

(曲靖市第一人民醫院創傷骨科,云南 曲靖 655000)

肘關節恐怖三聯征(Terrible triad injury of the elbow,TTIE)由Hotchkiss于1996年首次提出,主要是指肘關節后脫位伴橈骨頭及尺骨冠狀突骨折。肘關節恐怖三聯征通常為伸直的肘關節收到軸向的高能量壓縮剪切暴力所致,是一種嚴重的復雜肘關節損傷。手術治療能夠重建肘關節穩定,從而允許進行早期活動及功能鍛煉,繼而改善患者預后。本文分析了2020年1月-2022年1月本院收治的28例肘關節恐怖三聯征患者,經手術治療獲得滿意的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究一共納入患者28例,其中男性19例,女性患者9例,平均年齡(31.28±11.52)歲。尺骨冠狀突骨折根據Regan-Morrey分型:I型5例,II型18例,III型5例;橈骨頭骨折根據Mason分型:I型9例,II型13例,III型6例;所有患者入院查體可見肘關節局部畸形腫脹,入院后行肘關節屈曲90°位石膏外固定術,并完善CT三維成像以評估骨折情況。術前局部冰敷3～4 d消腫后行手術治療。

1.2 手術方法

根據患者具體情況使用全身麻醉或神經阻滯麻醉。于肱骨近端上氣壓止血帶,壓力35Kp。20例患者選擇肘外側入路,8例選擇肘外側聯合內側入路。對于尺骨冠狀突骨折,10例Regan-Morrey Ⅰ型骨折采用錨釘縫合固定,23例Regan-Morrey Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用克氏針、空心螺釘或微型板固定尺骨冠狀突骨折塊,其中6例患者進行骨移植術重建冠狀突。對于橈骨頭骨折,22例Masson Ⅰ型、Ⅱ型患者采用空心螺釘內固定,6例Masson Ⅲ型采用微T型板固定。術中檢查所有患者均存在外側副韌帶復合體損傷,使用鉚釘縫線予以修補外側副韌帶和伸肌總腱起點。在完成骨折及外側副韌帶復合體修復重建后再次檢查肘關節穩定性,8例患者采取聯合內側入路修復內側副韌帶。

1.3 術后管理

術后所有患者使用上肢支具或鉸鏈式外固定架保護肘關節以避免脫位。予以預防感染及消腫、鎮痛等對癥支持治療。術后5 d患者在康復治療師指導下進行功能鍛煉。在肘關節屈曲的情況下逐步鍛煉前臂的內外旋功能,術后8周患者可解除支具限制自由鍛煉肘關節。

1.4 療效評估

術后前3月每月隨訪1次,以后每3月隨訪1次直至滿1年。隨訪內容包括:(1)肘關節正側位片(2)VAS疼痛評分(3)肘關節屈伸活動度及前臂的前旋、后旋活動度(4)使用Mayo 肘關節功能評分從疼痛、屈伸運動幅度、關節穩定性、日常生活功能四個維度對肘關節功能進行評估。

1.5 統計方法

2 結果

所有患者順利完成手術治療,在院期間遵醫囑進行康復治療。出院后對所有患者完成了1年的隨訪。所有患者肘關節穩定,無二次脫位發生。所有患者肘關節骨折對位對線良好,骨折骨性愈合。隨訪期間,無患者發生內固定物松動、斷裂等不良事件。并發癥有異位骨化1例,隨訪期間并發癥發生率為3.57%,該患者發生并發癥后經保守治療后效果欠佳,于術后6個月行異位骨切除及關節松解術,術后肘關節功能恢復良好。采用配對t檢驗對術前與術后1年時臨床評價指標進行比較,發現VAS疼痛評分、肘關節活動度及肘關節功能評分差異有統計學意義(P<0.01)。較術前相比,術后1年肘關節各項活動功能有明顯改善,見表1。

表1 28例患者的臨床資料比較分)

3 討論

肘關節恐怖三聯征常見于交通事故或墜落摔倒等高能量暴力事件中,前臂在肱骨受壓下導致尺骨鷹嘴滑出肱骨滑車導致后方脫位,暴力撞擊致橈骨頭和尺骨冠狀突骨折,同時肘關節囊、側副韌帶、旋前旋后肌群損傷[1]。由于急性損傷導致的肘關節嚴重不穩定,肘關節恐怖三聯征的治療存在較大的挑戰。

考慮到保守治療難以重建肘部結構的穩定性而導致復發性肘關節脫位、長時間制動導致肘關節僵硬,目前越來越多的學者主張采用手術治療肘關節恐怖三聯征。肘關節恐怖三聯征手術治療的主要目標是恢復關節的中心復位和穩定性,重建關節囊和內外側副韌帶及屈伸肌總腱起點的結構連續性,以促進患者早期活動,爭取獲得良好的功能結果,減少并發癥[2]。

本研究中,患者術后VAS評分、肘關節活動度、Mayo評分顯著改善,并隨著時間推移進一步得到改善。

針對不同分型的橈骨頭骨折需采用不同的治療方法。非移位的Mason Ⅰ型橈骨頭骨折可進行保守治療。對于Mason Ⅱ、Ⅲ型骨折首選手術治療,在術中應確保橈骨頭關節面平整。內固定物的選擇主要根據橈骨頭頸之間是否骨連續進行評估。本研究中22例采用Herbert釘固定,6例患者因橈骨頭頸不連續采用微型T型接骨板固定,術后取得了滿意的療效。對于3塊以上的橈骨頭骨折、關節面無法保持平整、無法穩定固定的Mason Ⅲ型骨折,傳統觀念認為可行橈骨頭切除術。有研究表明橈骨頭切除不僅會導致肘關節的部分穩定性丟失,遠期還可能出現橈骨變短、上尺橈關節面消失、橈骨對肱骨的支撐力減弱等[3]。隨著對肘關節恐怖三聯征治療研究的不斷深入,橈骨頭置換術取得了良好的治療效果[4]。本研究中無患者進行橈骨頭切除或置換術,但筆者認為橈骨頭在肘關節穩定性中起著重要作用,對于此類骨折應盡量進行人工橈骨頭置換術而避免直接切除橈骨頭。

研究表明如果尺骨冠狀突骨折分離>50%,肘部將無法穩定[5]。但是否固定冠狀突骨折目前也存在一定爭議。Papatheodorou等[6]的研究表明在Regan-MorreyⅠ型或Ⅱ型尺骨冠突骨折中,當橈骨頭骨折固定及外側副韌帶修補已重建肘關節穩定性時,在不固定冠狀突骨折情況下仍可獲得滿意療效。筆者認為冠狀突是上尺橈關節組成部分,在控制肱骨滑車-尺骨鷹嘴關節的絞鏈連接及旋轉活動穩定性中有著重要作用。本研究中對所有尺骨冠突骨折患者進行了固定,6例患者進行骨移植術重建冠狀突,術后恢復良好。

肘關節恐怖三聯征中普遍存在外側副韌帶復合體的損傷,術中外側副韌帶必須修復。部分患者可合并內側副韌帶損傷,而對于其是否需要修補目前尚無明確定論。Hatta T等[7]提出內側副韌帶修復對肘關節運動和功能的影響較小,但在未修復內側副韌帶患者中關節炎的發生風險更高。馬寧等[8]認為內側副韌帶損傷可導致肘關節外翻及內旋不穩定,臨床上對肘關節恐怖三聯征患者修復內側副韌帶可能會改善肘關節的穩定性。筆者認為不論是內側或是外側副韌帶對肘關節穩定均有重要作用,在本研究病例中,8例患者修復外側副韌帶的同時修復了內側副韌帶,均取得較滿意的臨床療效。內側副韌帶修復對減少并發癥、增加肘關節穩定性及改善術后功能的作用有待更多的研究證明。

手術治療肘關節恐怖三聯征的目的在于恢復肘關節穩定性,促進患者早期功能活動鍛煉。因此術后的康復功能鍛煉也極為重要。本研究28例患者中,術后第二天即指導患者在支具保護下進行張手握拳練習,術后5 d指導患者鍛煉時松開支具,逐漸進行前臂旋轉功能及肘關節屈伸關節功能鍛煉。患者出院時囑患者積極進行肘關節功能鍛煉,逐漸增加活動強度與范圍。術后隨訪患者普遍獲得較滿意療效。

4 結論

手術治療肘關節恐怖三聯征能夠顯著減輕患者疼痛,改善患者肘關節活動及功能。術前完善檢查,詳細評估患者橈骨頭及尺骨冠突骨折、韌帶損傷情況,選擇合適手術入路及手術方式,術中重建肘關節穩定,術后早期康復鍛煉,能夠獲得滿意療效。