亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮在剖宮產術中的效果觀察

楊雪輝,張 宇,楊春鶴,吳 婕,韓興忠,李建鋼△

(曲靖市第一人民醫院 1.麻醉科 2.脊柱外科,云南 曲靖 655000)

因起效快、效果好、藥量少、對新生兒呼吸循環干擾小等優點,腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)廣泛應用于剖宮產手術[1],良好的麻醉有效性、安全性和術后鎮痛可提高產婦舒適度及滿意度,有利于產婦早期康復[2]。伴隨剖宮產率上升,術中麻醉方法的安全性和術后疼痛管理的有效性倍受關注。亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮應用于剖宮產術尚少報道。本研究入選39例接受羅哌卡因腰硬聯合麻醉剖宮產術的孕產婦,本研究共納入接受羅哌夫因腰硬聯合麻醉剖宮產的孕產婦78人,其中39人在胎兒娩出后靜注0.2mg/kg鹽酸艾司氯胺酮,觀察麻醉指標、麻醉效果、視覺模擬評分、鎮靜評分、不良反應等,旨在探究亞臨床劑量艾司氯胺酮用于孕產婦腰硬聯合麻醉剖宮產術的有效性及安全性,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2021年12月-2022年12月,在曲靖市第一人民醫院接受腰硬聯合麻醉剖宮產術的孕產婦78例,按隨機數字表法,根據術中是否使用鹽酸艾司氯胺酮,分為對照組和觀察組,每組39例。對照組初產18例(46.15%)、經產21例(53.85%),平均年齡(29.65±2.14)歲、平均孕周(39.48±1.13)周、平均體重指數(23.47±2.03)kg/m2;觀察組初產17例(43.59%)、經產22例(56.41%),平均年齡(29.73±2.08)歲、平均孕周(39.53±1.06)周、平均體重指數(23.35±2.12)kg/m2。2組基線資料無差異(P>0.05)。納入標準:(1)符合剖宮產術指征;(2)在本院產檢、行剖宮產術者;(3)個人資料與病例資料齊全;(4)孕產婦及家屬對研究內容完全知情;(5)ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準:(1)椎管內麻醉禁忌癥;(2)合并臟器功能嚴重損傷;(3)合并傳染性疾病、血液疾病;(4)合并精神或心理疾病;(5)依從性較差,無法配合診療工作;(6)相關藥物過敏者。

1.2 方法

所有患者知情同意并簽字。產婦術前禁食8h、禁水6h以上,監測血壓、呼吸、心率、氧飽和度,建立靜脈通路。取側臥位,常規消毒鋪巾,L3-4間隙行CSEA。穿刺成功后,鹽酸羅哌卡因注射液(某公司生產、國藥準字H20103553)2mL+5%葡萄糖注射液1mL推入蛛網膜下腔,留置硬膜外導管。改仰臥位,調節麻醉平面至T6,嚴密觀察生命體征,視情況子宮左傾、快速補液緩解仰臥位低血壓綜合征。術畢拔除硬膜外導管,靜脈留置針連接鎮痛泵。

觀察組在胎兒娩出后即刻,給予鹽酸艾司氯胺酮注射液(某公司生產、國藥準字H20193336)0.2mg/kg,1min內緩慢靜注。對照組靜注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標

(1)麻醉指標:記錄麻醉后孕產婦運動阻滯和感覺阻滯的起效時間、運動阻滯和感覺阻滯持續時間、運動和感覺恢復時間。(2)麻醉效果:參考《實用臨床麻醉學(第四版)》中提出相關標準[3],制定本次麻醉效果評估標準,分為“優、良、差”三個等級。無躁動、無血流動力學改變、無呼吸循環抑制、肌松良好為優,略有躁動、稍有血流動力學改變、呼吸和循環稍有不平穩、肌松尚可為良,未達到上述標準為差。優良率為(優+良)的例數/總例數。(3)鎮靜與鎮痛效果:在術后3h、6h、9h不同時間點,分別采用疼痛視覺模擬評分表(visual analogue scale,VAS)評估鎮痛效果、采用鎮靜評分表(Ramsay)評估鎮靜效果。VAS分值0～10分,評分高則疼痛嚴重;Ramsay分值1～6分,評分低則鎮靜效果差。(4)不良反應:主要包括惡心嘔吐、肌陣攣、低血壓、譫妄四種,統計其發生率。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 2組麻醉指標比較

觀察組與對照組的麻醉指標對比無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1 2組產婦的麻醉指標對比

2.2 2組麻醉效果對比

觀察組的麻醉優良率高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組產婦的麻醉效果對比[n(%)]

2.3 2組鎮靜和鎮痛效果對比

術后3h、6h、9h觀察組的VAS評分均低于對照組,Ramsay評分均高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組產婦的鎮靜和鎮痛效果對比

2.4 2組不良反應對比

觀察組與對照組的不良反應總發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 2組患者的不良反應對比[n(%)]

3 討論

緊急或擇期剖宮產是特殊情況下孕產婦完成分娩的有效措施,可有效降低孕產婦不良妊娠結局的發生率[4]。圍術期的麻醉效果、產婦的情緒、疼痛管理等與產婦應激反應、產后抑郁、術后恢復質量等密切相關;剖宮產術后產婦因疼痛延遲術后功能恢復,增加產后抑郁的風險[5]。因此良好的麻醉效果、有效的疼痛管理等對降低產后抑郁、促進產后康復尤為重要。腰硬聯合麻醉(CSEA)常用于剖宮產的術中麻醉,具有起效快、效果顯著、可持續追加麻醉藥、不良反應少等優點[1]。

鹽酸羅哌卡因是酰胺類局麻藥,具有麻醉/鎮痛雙重效應,對心臟及中樞神經系統的毒性輕微,用藥相對安全[6]。現階段,聯合應用不同作用機制藥物(如阿片類、硫酸鎂等)的多模式鎮痛方案已廣泛應用于剖宮產術后鎮痛。新藥艾司氯胺酮屬氯胺酮家族,作為鎮靜、鎮痛、麻醉三效合一的手性環己酮衍生物,可非競爭性拮抗N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受體[7],已被廣泛應用于全麻誘導與維持、疼痛管理、急危重癥救治等領域[8,9],應用于剖宮產術也療效顯著,還長效抗抑郁且降低不良反應。有學者探索不同劑量艾司氯胺酮在臨床麻醉中的應用效果,發現0.2 mg/kg與0.4 mg/kg艾司氯胺酮對術后抗抑郁效果相當,且低劑量組患者的耐受性更高,副作用更少[10]。Yao J等[11]研究也表明,在胎兒娩出后靜脈注射0.25 mg/kg氯胺酮可降低產后2 d切口疼痛和子宮收縮痛的NRS(numerical rating scale)分值。本研究顯示,觀察組術后9h內VAS評分低于對照組、Ramsay評分高于對照組,提示孕產婦腰硬聯合麻醉剖宮產術中采用艾司氯胺酮0.2mg/kg靜注能增強麻醉鎮痛、鎮靜作用。機理可能是艾司氯胺酮屬效價更強的右旋結構,對NMDA受體、阿片μ受體的親和力比氯胺酮更強,相同麻醉效果的用藥劑量僅是后者一半[12]。艾司氯胺酮還經多種機制調節疼痛信號發揮良好鎮痛作用。本研究顯示,觀察組的感覺阻滯和運動阻滯起效時間、持續時間、恢復時間與對照組無差異,提示鹽酸羅哌卡因與胎兒娩出后追加靜注亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮聯合,不影響患者的麻醉效果和安全性。

艾司氯胺酮能夠抑制神經元和神經元外去甲腎上腺素的攝取,增加外周血兒茶酚胺釋放和交感神經興奮性,應用于剖宮產術中麻醉具有起效迅速、藥效消除迅速、不抑制自主呼吸、輕微興奮循環系統等優勢[13,14],但可增加孕產婦子宮收縮頻率和收縮強度[15],引發惡心、嘔吐、不自覺體動、噩夢等,且療效和不良反應呈劑量依賴性[16,17]。本研究在腰硬聯合麻醉剖宮產術中采用亞臨床劑量艾司氯胺酮靜注輔助鎮靜鎮痛取得良好效果,惡心嘔吐、譫妄等不良反應總發生率與對照組比較無顯著性差異,機理可能是艾司氯胺酮原本偏低的精神類不良反應發生率被小劑量應用進一步壓低[18]。但本研究僅單中心、小樣本觀察、評價指標欠完善,所有患者均屬ASA分級Ⅰ-Ⅱ級(麻醉方法的有效性和安全性很大程度上還受患者基礎疾病及身體條件的影響),所得結論存在局限性。

綜上所述,孕產婦腰硬聯合麻醉剖宮產術中亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮靜注高效、安全,可增強術中、術后鎮靜鎮痛效果,值得進一步研究和推廣。