神經內鏡下血腫清除術與微創鉆孔引流術治療高血壓腦出血的對比研究

裴世杰

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)具有起病急驟,病情進展快,致殘致死率高等特點,為臨床上常見腦出血病,約占所有類型腦出血的60%～80%[1]。有研究表明[2],近30年我國HCH發病率約為24.6%,預計到2030年,我國HCH的發病率仍將進一步增加。HCH發生后,一方面直接破壞顱內重要的神經核團,對神經纖維束結構與功能造成損傷,另一方面血腫的占位效應會引起顱內壓升高,壓迫周圍腦組織引起不可逆的繼發性腦損傷,重者可發生腦疝,若不能得到及時救治,將危及患者生命;及時有效的清除血腫,對改善HCH患者預后具有重要意義[3-4]。高血壓腦出血的手術方式包括大骨瓣開顱血腫清除術(large bone flap craniotomy for hematoma removal,LBFCFHR)、小骨窗開顱血腫清除術(small bone window craniotomy for hematoma removal,SBWCFHR)、神經內鏡輔助下血腫清除術(endoscopic neurosurgery,EN)及微創鉆孔引流術(burr hole irrigation and drainage,BHID)等。EN和BHID是目前治療HCH最常用的微創術式,具有手術創傷小、時間短等優點,2種手術方式均能有效的清除血腫,促進患者神經功能恢復[5]。本研究選取70例我院采用微創手術治療的HCH患者臨床資料,擬探討EN與BHID治療HCH的效果及對預后的影響,以期為HCH微創手術方案選擇提供參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經本院醫學倫理委員會審核通過,回顧性分析2021年6月—2023年1月我院采用EN和BHID治療的70例HCH患者臨床資料。納入標準：(1)符合HCH診斷標準[6],患者均有明確的高血壓病史,發病后6～8 h,血腫相對穩定,頭顱CT提示典型的高血壓出血部位及形態,如基底節區、丘腦、腦葉等。(2)符合HCH手術治療指征,需要手術干預處理;(3)手術方式采用EN或BHID治療。排除標準：(1)患者臨床資料不全;(2)患者依從性差;(3)精神疾病患者,多器官功能衰竭者;(4)因創傷、其他腦血管病(如腦動靜脈畸形、煙霧病、顱內動脈瘤破裂)、腫瘤、凝血功能或者其他顱內病變引發的腦出血;(5)出血累及小腦、腦干,血腫量大、腦疝形成者;(6)頭顱CT提示再出血或血腫增大者,發病前mRS評分<2分;(7)死亡及不接受或無法接受隨訪者。將采用EN治療的35例患者列為觀察組,其中男20例,女15例;年齡51～78(61.84±5.74)歲;出血部位：基底節22例,丘腦8例,大腦腦葉5例;發病到手術開始時間6～12(7.62±1.26)h;血腫量23.80～46.20(33.20±7.23)mL;高血壓病史5～15(8.76±1.50)年。將采用BHID治療的35例患者列為對照組,其中男20例,女15例;年齡51～79(64.71±4.79)歲;出血部位：基底節23例,丘腦8例,大腦腦葉4例;發病到手術開始時間6～12(7.62±1.24)h;血腫量21.50～43.20(31.40±8.12)mL;高血壓病史5～14(8.26±1.35)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組采用EN治療 全身靜脈復合麻醉下,根據血腫位置,患者采取仰臥位或側俯臥位,標記長約5 cm的直切口,形成直徑約3 cm的骨窗,硬腦膜U形切開,置入工作套筒到達血腫位置,血腫常會由于局部壓力高擠入透明鞘內,適度擺動套筒可獲得滿意的手術視野,直視下清除血腫并對責任血管進行燒灼止血。術后常規給予神經重癥支持治療,包括控制血壓和顱壓、加強呼吸及循環管理、加強營養支持、預防感染、維持酸堿平衡和內環境穩定等。

1.2.2 對照組采用BHID治療 常規給予靜脈復合+局麻,根據術前CT影像定位穿刺點、穿刺的方向及深度,常規消毒、鋪巾,穿刺點采用3 cm直切口,鉆孔后穿刺腦組織置入軟管,抽吸部分血凝塊,術后6～12 h向血腫腔內注入尿激酶6 000～20 000單位,夾閉引流管2 h后放開可見暗紅色陳舊性血凝塊流出。根據頭顱CT復查結果可反復多次給藥。術后常規給予脫水降低顱內壓,控制血壓,加強呼吸以及循環管理、加強營養支持、預防感染、維持酸堿平衡和內環境穩定等措施。

1.3 觀察指標 (1)血腫殘留量(HV)及血腫清除率。所有患者術前、術后1d均常規行頭顱CT檢查,根據多田公式計算HV,HV=長×寬×高/2;血腫清除率=[(術前HV-術后HV)/術前HV]×100%。(2)血清炎性因子水平。比較2組患者術前、術后3個月門診復查時炎癥因子水平。抽取靜脈血3 mL,離心(3 500 r/min,10 min,半徑8 cm),分離血清,生化室測定降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP);病理室采用酶聯免疫法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素6(IL-6)水平。(3) 神經功能及預后評分。于患者術前、術后3個月,采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[5]評估患者神經功能,改良Rankin量表(mRS)[6]評估患者預后。其中,NIHSS分值范圍0～42分,分值越高,神經功能受損程度越重;mRS分值范圍0～5分,分值越高,預后越差,mRS>2分往往預后不良。(4)并發癥發生情況。包括肺部感染、顱內再出血、應激性潰瘍、電解質紊亂等。

2 結果

2.1 2組HV及血腫清除率比較 術前,2組HV比較差異無統計學意義(P>0.05);術后1 d,2組HV均低于術前,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組血腫清除率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組HV及血腫清除率比較

2.2 2組血清炎性因子水平比較 術前,2組血清炎癥因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05);術后3個月,2組PCT、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于術前,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清炎性因子水平比較

2.3 2組神經功能及預后評分比較 術前2組NIHSS、mRS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后3個月,2組NIHSS、mRS評分均低于術前,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組神經功能及預后評分比較分,n=35)

2.4 2組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發癥發生率比較 (n=35)

3 討論

HCH為臨床常見腦出血病,多數研究[7-9]表明其發生后會對大腦神經核團和纖維束造成不可避免的原發性損害,但通過積極的臨床干預清除血腫,可減少后期血腫分解引起的炎癥因子風暴對大腦造成的繼發性損害,從而改善患者臨床預后。因此,選擇微創且有效的血腫清除方案,是改善HCH患者預后的關鍵。裴云龍等[10]比較了EN和BHID治療HCH的臨床效果和安全性,發現EN組患者血腫清除率高于BHID組,2組在并發癥發生率和死亡率等安全性指標上比較差異無統計學意義。劉誠林等[11]研究也同樣發現內鏡組患者在血腫清除率和術中出血量這2項指標上優于鉆孔組。但上述研究均未對患者住院期間血清炎性因子水平的變化進行比較。

在本研究中,觀察組HV低于對照組、血腫清除率高于對照組,與上述研究結果相似。分析原因,神經內鏡具有光線好,視野廣等優勢,有利于發現血腫塊附近細微出血點,止血徹底,血腫清除率高。馮天保等[12]研究表明,急性腦出血后血腫腔引流液及外周血CRP、TNF-α等炎性因子水平與腦水腫體積呈正相關,且為患者預后危險因素。王小永等[13]研究指出,腦出血患者血清TNF-α、IL-6水平均升高,且與患者腦水腫體積和神經功能相關,可作為反映腦出血患者病情嚴重程度和預測預后的重要指標。本研究結果顯示,術后觀察組血清炎性因子水平均低于對照組,提示EN可有效降低HCH患者術后炎性因子水平,從而減輕腦組織炎性損傷,降低腦組織水腫,使患者獲得更好的臨床預后。BHID在臨床應用廣泛,局麻下即可進行手術操作,具有手術創傷小、術中出血少、術后腦水腫發生率低、恢復快、醫療費用低等優勢[14-16]。但BHID存在穿刺引流位置不佳、引流效果差等情況,且無法在直視下清除血腫,不能止血,因此術后血腫清除率低于EN組,并發癥發生率也相對較高[17-18]。術后3個月,觀察組NIHSS、mRS評分均低于對照組,說明EN可有效改善HCH神經功能及預后,與其他研究[19-20]結果相似。腦出血術后再出血、肺部感染、應激性潰瘍、電解質紊亂等并發癥的發生與腦出血嚴重程度、手術損傷、住院時間等多種因素相關,本研究中,觀察組并發癥發生率低于對照組,這可能與EN手術創傷小、恢復快等優點有關。

綜上所述,相較于BHID,EN治療HCH可在直視下清除血腫,提高血腫清除率,降低患者血清炎性因子水平和術后并發癥發生率,改善患者神經功能及預后。但本研究為回顧性單中心研究,病例數較少,研究可能存在偏倚,后期仍需要大樣本多中心RCT研究來進行驗證。