不同術式治療乳腺良性葉狀腫瘤效果的對比分析

段小偉,呂夢, 張丁

乳腺良性葉狀腫瘤為乳腺間葉組織形成的腫瘤,存在惡變可能,確診后需立即手術治療[1]。開放手術為傳統手術方案,通過病灶表面做切口切除病灶,具有術野清晰、操作簡單等特點,病灶清除完全[2]。但此種術式創傷相對較大,且術后皮膚表面瘢痕明顯,影響術后外表美觀度。近年來,隨微創醫學發展,微創旋切術應用于乳腺良性葉狀腫瘤的頻率逐漸增加,通過超聲引導、真空泵負壓吸引、旋轉切割等方式清除病灶,具創傷小、術后恢復快等優勢,可減少患者術后手術瘢痕。但此種術式對病灶清除效果和病灶復發率的影響仍有待研究[3-4]。為此,本次研究選我院2019年1月—2020年11月收治的擬行乳腺良性葉狀腫瘤手術患者94例,探究上述兩種術式治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我院2019年1月—2020年11月收治的乳腺良性葉狀腫瘤患者94例,根據手術方案不同將患者分為A組(47例,腫瘤數量53個)和B組(47例,腫瘤數量56個),手術方式選擇綜合臨床醫生建議和患者意愿確定。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本次研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標準 (1)納入標準：(1)均經影像學、病理組織穿刺確診;(2)年齡≥18歲;(3)既往無乳腺葉狀腫瘤病史;(4)乳腺影像報告和數據分級系統(BI-RADS)3～4A級;(5)對本次研究知情同意。(2)排除標準：(1)手術治療不耐受;(2)術后病理診斷為惡性葉狀腫瘤或交界性葉狀腫瘤;(3)合并其他惡性腫瘤;(4)乳腺手術史、放化療史;(5)資料不完整,術后失訪。

1.3 方法 A組。采用傳統開放式手術治療,術前超聲檢查確認病灶位置,皮膚表面標記;患者取仰臥位,肘關節屈曲,肩關節外展;局麻,經乳暈外緣環形切開,游離皮瓣掀開皮下組織,鈍性分離腫瘤周圍皮下脂肪,充分暴露腫瘤;將腫瘤推至手術切口部位,保持腫瘤位置與乳腺導管平行,對腫瘤分離后梭形切除,處理乳腺殘腔,充分止血縫合;留置引流條,加壓包扎。病理組織送檢。B組。采用微創旋切術治療,床邊便攜彩色多普勒超聲(意大利百勝,Mylab Alpha eHD)定位,探頭頻率為4～9 MHz(線陣探頭9L4);旋切系統為安珂微創。患者平臥于檢查床上,充分暴露雙側乳腺;以二維超聲、彩色多普勒超聲模式檢查病灶,記錄病灶大小、位置、回聲、包膜等情況;結合患者病灶位置,選擇側臥位或仰臥位,穿刺點周圍碘伏消毒鋪巾;乳房后間隙、腫瘤周圍、穿刺孔周圍局部1%利多卡因局麻。超聲引導下確認病灶位置及最佳穿刺點,包括乳暈下緣、乳房外緣等,皮膚表面做0.4～0.5 cm切口,在超聲引導下插入旋切刀(8 G),病灶底部與凹槽對接后,應用扇形反復旋切,直至在超聲顯示下病灶完全切除無殘留;吸出術區積血,退出旋切刀,局部壓迫10 min徹底止血,加壓包扎。病理組織送檢。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標。包括手術時間、術中出血量、住院時間、瘢痕長度。(2)疼痛感受。術前及術后1、3、7 d時,采用疼痛視覺模擬(VAS)評分[5]評估患者疼痛程度,指導患者在0～10 cm直線上從0 cm端向10 cm端劃線(表示完全不痛～劇痛),數值表示其疼痛感受。(3)瘢痕嚴重程度。術后7 d,采用溫哥華瘢痕評價量表(VSS)[6]評分評估瘢痕嚴重程度,包括柔軟度、血管分布、色澤、厚度四個維度,分數越高表示瘢痕程度越嚴重;(4)并發癥發生率。記錄術后皮瓣壞死、局部感染、皮膚凹陷、血腫等并發癥發生例數,計算并發癥發生率;并發癥發生率=發生并發癥例數/總例數×100%。(5)2年復發率。2組患者持續隨訪2年,統計局部復發率。

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標比較 B組患者手術時間、術中出血量、住院時間及瘢痕長度均小于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組患者手術前后疼痛程度比較 術前,2組患者VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1、3、7 d,B組VAS評分均低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后疼痛程度比較分)

2.3 2組患者瘢痕嚴重程度比較 術后7 d,B組患者VSS評分柔軟度、血管分布、色澤及厚度四個維度評分均低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者瘢痕嚴重程度比較分)

2.4 2組患者并發癥發生率、復發率比較 A組出現1例皮瓣壞死,行二次手術治療后愈合良好;2例局部感染,局部換藥聯合靜脈抗生素治療后切口逐漸愈合;4例皮膚凹陷患者,均癥狀輕微。2組各出現1例血腫,術后2周內逐漸消退。B組患者術后并發癥發生率低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。A組2例復發患者中,1例維持隨訪觀察,1例接受二次手術治療;B組3例復發患者均維持隨訪觀察。2組患者2年復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者并發癥發生率、復發率比較

3 討論

乳腺良性葉狀腫瘤發病原因與內分泌激素紊亂、纖維腺瘤、衛生習慣等多種因素相關,多發生于女性,主要表現為乳腺內腫塊,少數患者會伴局部脹痛或刺痛,質地有軟有硬,多為單側發病。多數腫瘤生長速度相對緩慢,但少數可迅速增大。部分患者因瘤體巨大而使局部皮膚變薄、充血、發亮,甚至引發皮膚潰瘍。該病存在惡變風險,可變成乳房肉瘤,若血行轉移可出現胸壁受侵[7]。因此,確診后需盡早接受手術切除治療,以阻止腫塊發展。但乳房為女性第二性征,手術治療除需保證治療效果外,還考慮外表美觀,包括乳房形狀、皮膚狀態等,以滿足患者愛美需求。傳統開放手術通過腫瘤皮膚表面切口清除腫瘤,雖可保證病灶清除質量,但對乳房創傷較大,對乳房皮膚損傷明顯,影響患者對乳房美觀度的需求。為減少皮膚表面創傷,臨床目前傾向采用乳暈邊緣弧形切口進行手術。此種術式主要優勢為手術切口隱蔽,對乳房外表美觀影響較小[8]。但在腫瘤切除過程中,皮瓣游離范圍相對較廣,手術創傷相對較大,術后形成殘腔后可能會出現皮膚塌陷、血腫等情況,增加術后并發癥發生風險。微創旋切術為乳房良性腫瘤微創治療方案,通過在皮膚表面做微創切口,利用安珂微創旋切系統,在超聲引導下直接達到病灶底部,并在超聲引導下進行病灶旋轉切割、病灶清除,可滿足小病灶切割清除需求[9]。手術創傷較小,術后康復速度較快,術后疼痛感受較輕[10]。但手術視野小,容易病灶殘留,出現腫瘤原位復發情況,影響治療效果。

本次研究結果顯示,B組手術時間、住院時間、術中出血量及瘢痕長度小于A組。分析原因可能為,傳統術式應用乳暈切口進行手術治療,雖可減少術后瘢痕對乳房外表形象影響,但術中需要通過長切口進行皮瓣游離、腫瘤切除、處理殘腔,手術操作難度相對較大,對患者乳房血運損傷較明顯,因此手術時間延長,且術中出血量增加,進而會影響其術后康復速度,出現住院時間延長情況。實施微創旋切術治療中,通過建立小切口(0.4～0.5 cm)置入旋切刀后,直接進行腫瘤切割清除,無需進行皮瓣游離、腫瘤周圍組織處理,對腫瘤周圍軟組織及皮膚表面創傷較小,因此術中出血量較少,瘢痕長度較短[11-12]。同時,此種術式對軟組織處理環節減少,因此可縮短手術時間。

本研究中,術后1、3、7 d,B組VAS評分小于A組。考慮原因為,術后疼痛感受與局部創傷程度有關,即術中血運損傷程度越大、術后局部缺血越嚴重,其術后疼痛感受越明顯。實施傳統手術治療中,需進行軟組織剝離,并將腫瘤推至切口后進行分離切割,整個手術過程對患者乳房軟組織牽拉明顯,且對軟組織損傷較大,術中出血量較多,故術后疼痛感受相對較強烈。而實施微創旋切術治療中,軟組織創傷程度較小,術中無需過多軟組織牽拉操作,術后牽拉性疼痛感受較弱,且此種術式對患者血運損傷較小,可提升局部康復速度,進而可減少術后缺血對其疼痛感受影響,達到降低術后各個時間點VAS評分的效果[12-14]。術后7 d,B組VSS評分四個維度評分均小于A組。乳腺手術治療中,其瘢痕嚴重程度與手術切口長度、切口血運損傷程度、皮下軟組織損傷情況等多種因素有關;實施傳統手術方案治療中,盡管手術切口選擇在乳暈邊緣,此部位皮膚相對較薄,術后瘢痕相對隱蔽,但手術切口長度相對較長,術中皮下軟組織損傷嚴重,受局部缺血引發的氧化應激反應影響,可能會出現局部炎性增生、瘢痕長度較長等情況,因此術后仍會出現相對嚴重的瘢痕,影響預后。微創旋切術手術切口較短,即使形成瘢痕,但瘢痕范圍較小;且在應用微創旋切術治療中,因對軟組織創傷較小,切口下血運相對完整,在手術切口愈合過程中可保證愈合速度及愈合質量,避免因局部缺血引發的僵硬、顏色變化、瘢痕增生等情況,因此術后VSS評分相對較低[15-17]。

本次研究結果顯示,B組術后并發癥發生率小于A組,2組2年復發率差異無統計學意義。傳統術式對患者軟組織及血運損傷較重,術后并發癥發生率相對較高;微創旋切術直接作用于病灶,減少病灶周圍軟組織及血運損傷,降低并發癥發生率,對提升患者術后康復質量、縮短住院時間有積極意義。病灶體積大小、醫生臨床操作技術水平等因素均可影響術后復發率[18-19]。石劍等[20]研究也發現,與傳統手術方案相比,實施超聲引導真空輔助旋切治療,局部復發率無明顯增加(12.9% vs 11.1%),這與本次研究結果一致。

綜上所述,與傳統手術相比,微創旋切術治療乳腺良性葉狀腫瘤,可減少患者手術創傷、降低術后疼痛程度及并發癥發生率,不增加復發率。