剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床研究

張麗娟

近些年我國的晚婚晚育觀念不斷提升, 二孩政策也在逐漸的放開, 生一胎時有很多產婦都通過剖宮產的方式實現分娩, 剖宮產會使得產婦子宮和腹部出現一個切口, 切口愈合后會形成瘢痕子宮。而再次妊娠分娩時會因此而面臨著一定的風險, 所以針對于前次剖宮產術后瘢痕子宮的產婦再次妊娠時究竟以哪種分娩方式進行分娩, 在臨床上一直以來都是一個爭議性的問題［1］。有一部分學者認為前次剖宮產的產婦再次妊娠時選擇經陰道分娩更加安全可靠, 也有一部分學者認為經陰道分娩會增加產婦難產的風險, 甚至可能會導致瘢痕出現破裂而引發一些嚴重的后果, 建議再次經剖宮產進行分娩。所以為了進一步分析剖宮產術后瘢痕子宮的產婦究竟該以哪一種分娩方式進行分娩,本文特開展此次研究工作, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2022 年12 月本院剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠經剖宮產分娩的88 例產婦作為觀察組, 另外選擇剖宮術后瘢痕子宮再次妊娠經陰道分娩的34 例產婦作為對照組。觀察組年齡26～39 歲, 平均年齡(32.23±4.52)歲；體質量指數(BMI)17.2～35.8 kg/m2, 平均BMI(26.13±6.13)kg/m2。對照組年齡26～40 歲, 平均年齡(32.38±4.13)歲；BMI 16.9～36.6 kg/m2, 平均BMI(27.31±6.11)kg/m2。兩組一般資料比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。患者臨床資料與《世界醫學會赫爾辛基宣言》內容相符, 研究對象及家屬閱讀《入院須知》且在《知情同意書》上簽名。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①入組研究對象均為前次經剖宮產分娩的瘢痕子宮產婦；②所有研究對象再次妊娠且孕周時間均滿40 周；③所有研究對象前次妊娠分娩距離此次妊娠時間均＞2 年；④研究對象均有完整的數據資料, 且本人及家屬愿意配合完成研究工作。

1.2.2 排除標準 ①宮頸成熟度(Bishop)評分＜6 分；②前次剖宮產時間距離本次妊娠＜2 年；③因為其他原因導致的瘢痕子宮或者還存在其他的缺陷及功能性病癥；④缺乏醫療監護；⑤不能準確評估是否存在剖宮產分娩的指征或陰道試產的指征；⑥前次剖宮產的有關資料丟失或不完整；⑦有嚴重的神志、精神疾病,缺乏正常的溝通能力；⑧研究對象及家屬不愿配合參與研究或不愿為本研究提供數據支持。

1.3 方法 客觀性評價所有研究對象前次妊娠的有關數據資料和本次本身的相關數據和資料, 入院后還要對研究對象進行詳細的身體檢查, 分析前次剖宮產時的有關情況和剖宮產的條件指征是否依然存在。根據產婦的不同需求最終確定觀察組通過剖宮產進行分娩,對照組選擇陰道分娩。本文所有研究對象均順利的完成分娩, 對兩種不同分娩方式所獲得的妊娠結局、合并癥等資料差異進行對比, 評價針對剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠時經陰道分娩和剖宮產分娩的適應性。

1.4 觀察指標 比較兩組研究對象決定分娩方式的條件(前次子宮下段橫切、單胎妊娠、頭先露情況、宮頸長度、子宮下段厚度)、妊娠結局(平均出血量、Apgar 評分、產后泌乳時間、住院時間)、妊娠合并癥(產后出血、產后感染、臟器拉傷、宮縮乏力、尿潴留、腹膜粘連)發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組決定分娩方式的條件比較 觀察組前次子宮下段橫切、單胎妊娠、頭先露占比分別為69.32%、73.86%、51.14%, 均低于對照組的100.00%、91.18%、85.29%, 宮頸長度(19.41±3.63)mm、子宮下段厚度(2.76±0.52)mm 小于對照組的(26.82±4.98)、(4.59±0.85)mm, 差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組決定分娩方式的條件比較［n(%), ±s］

表1 兩組決定分娩方式的條件比較［n(%), ±s］

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數前次子宮下段橫切單胎妊娠頭先露宮頸長度(mm) 子宮下段厚度(mm)觀察組88 61(69.32)a 65(73.86)a 45(51.14)a 19.41±3.63a 2.76±0.52a對照組3434(100.00)31(91.18)29(85.29)26.82±4.984.59±0.85 χ2/t13.39674.383411.9902-9.0688-14.4246 P 0.00030.03630.00050.00000.0000

2.2 兩組妊娠結局比較 觀察組平均出血量(212.36±39.67)ml、新生兒Apgar 評分(9.59±1.79)分、產后泌乳時間(1.17±0.22)d、住院時間(3.57±0.67)d與對照組的(205.80±38.18)ml、(9.32±1.73)分、(1.16±0.22)d、(3.52±0.65)d 比較無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結局比較( ±s)

表2 兩組妊娠結局比較( ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數平均出血量(ml)新生兒Apgar 評分(分)產后泌乳時間(d)住院時間(d)觀察組88212.36±39.679.59±1.791.17±0.223.57±0.67對照組34205.80±38.189.32±1.731.16±0.223.52±0.65 t 0.82740.75380.22510.3726 P 0.40970.45240.82230.7101

2.3 兩組妊娠合并癥發生情況比較 觀察組妊娠合并癥發生率29.55%與對照組的32.35%比較無明顯差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠合并癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

近幾年我國的醫療技術在不斷的發展, 麻醉技術和剖宮產技術也得到了較高的發展和進步, 人們對剖宮產的信任得到了空前的提高。在臨床分娩時有些產婦會優于自身的原因或社會因素等使得其在分娩時不得不通過剖宮產的方式進行分娩, 這也使得瘢痕子宮的發生幾率越來越高。近些年來我國開放了二孩政策,還有一些地方已經允許夫妻生第三孩, 所以在產科中開始出現越來越多的前次妊娠剖宮產術后瘢痕子宮的產婦再次妊娠的情況, 瘢痕子宮產婦在分娩中會面臨著更多的風險［2］。所以這在當前而言已經是產科中較為常見且較為嚴重的一種問題, 要引起臨床的重視和關注。目前在產科針對前次剖宮產術后瘢痕子宮的產婦再次妊娠時采用何種分娩方式有著不同的意見, 再次分娩時經陰道進行分娩是否是一個最佳的分娩方式也是本文所要探討的一個話題。

在研究前次剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠選擇哪種分娩方式最佳之前需先明確一個概念：何為瘢痕子宮？瘢痕子宮再次妊娠、分娩會有哪些影響？瘢痕子宮是前次妊娠經剖宮產分娩或者經過其他的子宮手術,使得子宮宮體出現一種瘢痕表現。剖宮產手術會使子宮出現瘢痕, 子宮肌瘤等婦科手術也會容易導致子宮出現瘢痕［3］。那么瘢痕子宮對產婦再次妊娠和分娩會產生哪樣的影響, 其大致如下：①增加產后出血風險：瘢痕子宮由于愈合不良或者惡性愈合就會使得產婦子宮的瘢痕因為拉扯的作用變得越來越薄, 這會使瘢痕組織部位的彈性減弱, 這就最終導致子宮的收縮能力受到嚴重限制, 容易使產婦出現子宮收縮乏力, 所以在產后很多產婦都可能出現出血的風險；②子宮破裂風險：由于子宮存在瘢痕, 而這也是子宮最脆弱的部位,由于再次妊娠的影響會使子宮體逐漸的膨脹［4］。分娩時很容易由于壓力等作用而使得子宮的瘢痕部位受到更大的壓力或無法承受壓力和應力作用, 進而導致子宮破裂；③術后合并癥風險：瘢痕子宮產婦在分娩后出現各類產后合并癥的風險大大增加, 其中風險最高的合并癥包括感染、應激性損傷及切口愈合不良［5］；④前置胎盤瘢痕部位蛻膜發育不良風險：由于子宮存在瘢痕, 所以很容易使得早期子宮下端胎盤移行出現阻礙, 這會使得胎盤前置的風險進一步增加, 甚至有一些產婦可能增加終身不孕的風險；⑤新生兒風險增加：可能導致新生兒出現呼吸系統的風險或者死亡風險［6］。針對瘢痕子宮再次妊娠分娩時分娩方式主要包括剖宮產和陰道分娩, 但對這兩種分娩方式在選擇上臨床存在著各自的支持, 如何對兩種分娩方式進行科學的選擇, 這也是本文的研究重點。

通過本文分析可以看出, 兩組研究對象在妊娠結局和妊娠合并癥上并沒有明顯的差異, 因此可以得出剖宮產術后瘢痕子宮的產婦再次妊娠時經陰道分娩和經剖宮產分娩都能達到預期的分娩效果, 而且分娩結局也沒有太大的差異。但這仍然不能說明對于所有剖宮產術后瘢痕子宮的產婦再次妊娠時可以在這兩種分娩方式中隨意選擇一種進行分娩。從結果能夠看出：既往所認為的“一次剖宮產, 次次剖宮產”的觀點是錯誤的。之前經剖宮產進行分娩需要確定具體的切口和部位, 這些年由于剖宮產技術在不斷的發展, 所以子宮下段剖宮產的技術得到空前的利用, 由此也使得子宮破裂發生的幾率大大降低, 但仍然還有一定的風險［7-10］。因此針對瘢痕子宮分娩方式的選擇首先要判斷產婦是否具備剖宮產的指征或陰道試產的指征, 然后再對分娩方式進行進一步的確定。通過對研究結果進行分析也可以看出：前次子宮下段橫切口、單胎妊娠、頭先露、宮頸長度＞25 mm, 子宮下段厚度＞4 mm是前次剖宮產瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的指征, 但是在評估中若發現產婦的子宮破裂風險較大, 或者已知出現明顯的子宮破裂、依然具備前次剖宮產的指征、醫院不具備開展緊急搶救的條件、陰道試產禁忌等情況, 則應該將保護母嬰安全放在前提, 優先對產婦采用剖宮產的分娩方式［11-15］。

綜上所述, 剖宮產術后瘢痕子宮產婦再次妊娠可以實施陰道分娩和剖宮產分娩兩種方式, 但限制剖宮產分娩的原因是多方面的, 及時篩查陰道試產的適應證和剖宮產指征可避免產婦出現嚴重的妊娠風險, 考慮產婦的實際情況靈活的選擇分娩途徑。