經皮穴位電刺激術聯合君子消痞湯改善糖尿病胃輕癱的作用及機制研究

林漢英

糖尿病胃輕癱(Diabetic Gastroparesis, DGP)是糖尿病患者常見的一種神經并發疾病, 研究表明糖尿病患者群體中的DGP 患病率高達50%以上, 尤其是血糖控制不佳3 年以上的糖尿病患者［1］。其臨床表現除糖尿病癥狀外, 還包括以胃排空延遲為特點的消化系統癥狀, 對患者生活質量影響較大, 而且影響人體對口服降糖藥物的吸收, 削弱其降糖作用［2］。此類患者多以胃脹、早飽、進食后飽脹及嘔吐等胃腸癥狀為主訴就診。由于該疾病缺乏特異性癥狀, 與其他消化性疾病表現類似, 因此診斷需行胃排空功能檢查［3,4］。盡管現階段診斷手段和技巧的不斷提升, 但對DGP 的具體發病機制仍不清楚, 治療上也只能以對癥為主。近年來,經皮穴位電刺激術(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)被證實可顯著改善胃輕癱癥狀及生活質量, 但仍有部分病例治療后效果不佳［5,6］。隨著中醫藥學的發展, 君子消痞湯應用于氣陰兩虛型DGP 患者中效果較為理想, 可明顯促進胃排空功能改善［7］。為提高各類型DGP 患者的治療療效, 提高其生活質量, 本研究將傳統針灸穴位電刺激與中藥結合, 即TEAS 聯合君子消痞湯治療DGP, 取得了更優療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究旨在評估2021 年1 月～2022 年12 月期間在本院確診并接受治療的64 例糖尿病胃輕癱患者的臨床特征和治療效果。納入標準如下：①年齡18～65 歲；②平均每日血糖水平＜13 mmol/L(糖化血紅蛋白＜9.0%)；③能獨立完成相關檢查及問卷調查；④嚴格按既定措施完成全部治療療程。排除標準：①糖尿病未得到控制；②既往有胃腸手術史；③孕期及哺乳期女性；④不同意參與研究者。將符合上述標準的64 例患者按臨床試驗中央隨機系統隨機分為A 組、B 組、C 組、D 組, 每組16 例。

在本研究中, 四組患者在入組時年齡、性別、病程、病情程度、中醫辨證分型以及體質量指數(BMI)等一般資料方面, 對比差異均無統計學意義(P＞0.05), 具備可比性。見表1。本研究方案已通過本院倫理委員會審查批準, 所有入選患者均簽署知情同意書。

表1 四組患者入院時一般資料比較( x-±s, n)

1.2 治療方法 A 組：TEAS 治療4 周, 洗脫2 周, 常規治療4 周。B 組：君子消痞湯治療4 周, 洗脫2 周,常規治療4 周。C 組：TEAS 聯合君子消痞湯治療4 周,洗脫2 周, 常規治療4 周。D 組：常規治療4 周, 洗脫2 周, TEAS 聯合君子消痞湯治療4 周。

常規治療：予以鹽酸伊托必利片三餐前口服,3 次/d, 50 mg/次。TEAS 治療：采取手表式穿戴設計的經皮微電極刺激器, 刺激部位在足三里穴及內關穴。采取脈沖2 s 開2 s 停, 設定頻率25 Hz, 設定振幅2～10 mA(根據患者耐受調至最大)。于早、中、晚餐后立即開始,每次持續電刺激2 h。君子消痞湯［7］治療：葛根12 克、茯苓15 克、黃連9 克、生地15 克、黃芩12 克、生麥冬15 克、厚樸10 克、白術12 克、生姜15 克、枳實10 克、雞內金15 克、半夏10 克、曬參9 克(另煎)、旋覆花10 克(包煎)、代赭石10 克(先煎)、甘草10 克。按照上述組方進行水煎, 共計300 ml, 分為早晚兩次餐后溫水服用, 每日1 劑。

1.3 觀察指標與療效判定標準 比較四組患者治療前后生活質量、胃排空功能、療效, 分析四組患者安全性。

1.3.1 生活質量 采用健康調查簡表(Medical outcomes study, SF-36)［8］進行問卷調查。該量表由36 個單項組成, 包括8 個維度, 分別為：①軀體性功能(Physical Function, PF)；②角色受限(Role Limitation, RE)；③社會功能(Social Function, SF)；④心理健康狀況(Mental Health, MH)；⑤角色生理情況(Role Physical, RP)；⑥活力/精力(Vitality, V)；⑦身體疼痛(Bodily Pain, BP)；⑧綜合健康情況(General Health, GH)。各維度的計分方式采用李克累加法, 首先根據最后一道題的值計算原始分數, 然后利用標準公式將其轉換為最終分數, 各維度滿分為 100 分, 得分越高, 相應生活質量越高。

1.3.2 胃排空功能 包括治療前后T1/2及120 min 胃內食物殘留率。使用實時超聲診斷儀(美國GE 彩超),在患者空腹及充盈狀態分別進行連續緩慢掃查, 縱橫結合, 凸陣探頭頻率設定為 3～5 MHz。

1.3.3 療效判定標準［9］患者療效分為臨床治愈、顯效、有效及無效。其中臨床治愈：治療后患者原有癥狀體征基本消失；顯效：治療后患者原有臨床癥狀體征改善＞70%；有效：治療后患者原有臨床癥狀體征改善30%～70%；無效：治療后患者原有臨床癥狀體征無明顯改善或加重。治療總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 為確保研究數據的統計分析嚴謹、規范, 采用SPSS21.0 統計學軟件進行全面分析。計量資料將以均數±標準差( x-±s)表示, 通過t 檢驗對兩組數據進行比較, 通過F 檢驗對多組數據進行比較；計數資料將以率(%)表示, 采用χ2檢驗對兩組數據進行比較。將以P＜0.05 作為差異具有統計學意義的判定標準。

2 結果

2.1 四組患者治療前后SF-36 評分比較 在接受治療前, 四組患者PF、RE、SF、MH、RP、V、BP 及GH評分無明顯差異, 未達到統計學意義(P＞0.05)。經過相應的治療后, 四組患者在PF、MH、V、BP 及GH 評分上均呈現顯著提升, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。然而, 在RE、SF、RP 評分方面, 與治療前相比并未發生統計學上的顯著變化(P＞0.05)。進一步細化比較后發現, 與A 組、B 組相比, C 組、D 組患者在PF、MH、V、BP 及GH 評分上展現出更為優越的效果, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。而A 組與B 組、C 組與D 組之間的比較, 未發現統計學上的顯著差異(P＞0.05)。在RE、SF、RP 評分方面, 四組患者之間未出現統計學上的顯著差異(P＞0.05)。見表2。

表2 四組患者治療前后SF-36 評分比較( ±s, 分)

表2 四組患者治療前后SF-36 評分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與A 組比較, bP＜0.05；與B 組比較, cP＜0.05

SF-36 維度A 組(n=16)B 組(n=16)C 組(n=16)D 組(n=16)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后PF 66.49±10.92 75.17±5.73a67.68±9.96 73.00±7.12a 68.54±9.93 82.40±10.21abc 70.94±7.36 83.27±9.81abc RE 41.26±12.87 43.58±10.59 44.14±17.94 44.35±9.12 42.79±18.00 43.67±16.37 43.35±20.50 43.82±17.10 SF 62.57±15.10 64.55±12.28 57.37±16.70 66.15±13.87 59.93±11.31 65.74±18.74 59.94±11.23 65.91±16.55 MH 41.41±15.93 53.44±8.57a 43.58±11.16 53.36±9.25a 46.99±13.53 64.43±12.16abc 42.79±10.97 63.31±8.39abc RP37.05±7.2539.86±9.2136.19±8.1140.18±9.16 40.48±11.5036.14±6.4937.77±8.8537.71±6.72 V39.91±7.78 48.11±11.14a 42.18±8.67 53.34±9.83a 38.93±7.67 65.51±7.34abc 41.97±7.73 66.26±7.56abc BP48.20±8.49 59.46±9.42a47.64±6.99 63.58±8.77a 51.19±9.13 71.43±10.20abc 46.74±7.84 71.41±6.14abc GH24.75±9.90 39.81±6.51a29.93±8.38 37.95±8.46a 25.37±8.84 47.83±4.92abc 25.81±7.73 45.82±6.43abc

2.2 四組患者治療前后胃排空功能比較 四組患者治療前T1/2、120 min 胃內食物殘留率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后所有觀察對象的T1/2、120 min胃內食物殘留率均較治療前顯著下降, 差異有統計學意義(P＜0.05)。與A 組、B 組患者治療后相比, C 組、D 組患者治療后T1/2更短, 120 min 胃內食物殘留率更低, 差異有統計學意義(P＜0.05)。A 組與B 組、C 組與D 組患者治療后T1/2、120 min 胃內食物殘留率相比,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 四組患者治療前后胃排空功能比較( ±s)

表3 四組患者治療前后胃排空功能比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與A 組比較, bP＜0.05；與B 組比較, cP＜0.05

組別例數T1/2(min)120 min 胃內食物殘留率(%)治療前治療后治療前治療后A 組1653.96±6.9245.07±8.28a12.03±2.498.65±2.25a B 組1653.35±7.85 46.15±12.68a12.68±2.079.13±1.82a C 組16 55.19±10.12 39.65±7.70abc11.65±2.59 5.93±1.24abc D 組1658.08±6.73 36.35±7.56abc11.59±3.52 5.84±0.83abc F 1.0993.9460.53818.316 P 0.3570.0120.6850.000

2.3 四組患者療效比較 四組患者總有效率分別為56.25%、62.50%、93.75% 和93.75%。 與A 組、B 組相比, C、D 組治療總有效率明顯較高, 差異有統計學意義(P＜0.05)；A 組與B 組、C 組與D 組患者總有效率相比, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 四組患者療效比較［n(%)］

2.4 四組患者安全性評價 四組患者均能堅持治療至療程結束, 均未見明顯不良反應。各組在臨床觀察中,治療前后血尿常規、大便常規、肝腎功能、血生化及心電圖等各項檢查指標均無明顯改變。

3 討論

DGP 是長病程糖尿病患者常見的慢性神經并發癥之一, 典型表現為胃蠕動減慢而引起的以胃排空延遲為特點的臨床癥候群。DGP 患者腹脹、早飽、惡心嘔吐等消化道癥狀一般餐后加重, 對患者正常飲食造成嚴重影響, 易導致營養物質吸收障礙和電解質失衡, 嚴重威脅患者生活質量。尤其對于糖尿病患者, 餐后口服降糖藥物的吸收也會因此造成影響, 對血糖控制十分不利。由于該病的具體發病機制尚未完全明確, 有研究表明［10,11］, DGP 實質上為糖尿病自主神經病變的一種亞型。DGP 的病因可能由于長期血糖控制不良致高糖毒性損害胃迷走神經, 最終導致胃平滑肌收縮功能障礙和胃排空功能受限。此外, 糖尿病患者多伴有其他代謝性疾病, 如高脂血癥等常致血液粘度增加, 進而導致胃局部毛細血管微循環障礙從而引起胃神經組織缺血、缺氧, 最終神經調節功能受損。現階段的研究普遍仍認為DGP 的發生和發展機制復雜, 可能與糖尿病神經病變、局部血管病變、代謝功能紊亂等多因素相關［12］。目前治療方式較為有限, 多以對癥處理為主, 臨床治療效果常不盡人意。

研究［13］證實胃電刺激治療DGP 患者6 周可顯著減少其嘔吐的發生, 明顯改善胃輕癱的癥狀。TEAS 是近年來新推出的一種新的胃電刺激途徑, 把低頻電流經皮膚輸入到特定的穴位, 通過電刺激療法與祖國傳統針灸醫學結合, 克服了針刺和電針針刺疼痛及皮膚損傷的缺點, 降低了有創操作所致的感染率。動物實驗研究顯示, TEAS 可在無創、安全的條件下改善胃動力, 且機體對此適應較慢, 較難出現耐受情況。本研究中采取手表式穿戴設計電極, 更體現了無創、安全的特性, 提高了患者的治療依從性。作者前期臨床實踐發現, 仍有部分病例效果不佳, 且目前缺乏大樣本量的臨床報道。

君子消痞湯是由王曉蘊等［7］首次提出用于DGP的治療, 且取得了較好的效果。中醫認為糖尿病屬“消渴病”, 其所產生的胃輕癱則歸為“痞滿”、“胃脘痛”范疇。脾胃為人體后天之本, 消渴日久則傷氣陰, 損及脾胃, 此為中醫治療DGP 的理論依據。為此, 君子消痞湯中組方圍繞益氣健脾而成, 脾健則胃和。曬參、白術、茯苓為君藥, 生姜、半夏則為臣藥。研究表明［14,15］,生曬參、白術、茯苓可通過影響胃泌素、胃動素及膽囊收縮素等水平來改善胃腸動力, 而生姜、半夏因富含姜辣素、半夏生物堿具有顯著的抗嘔吐作用。臨床實踐報道也證實了君子消痞湯對部分DGP 患者, 尤其是氣陰兩虛性DGP 患者效果顯著［16-19］。

為更好地提高DGP 患者治療療效, 改善其生活質量, 減少醫療耗費, 本研究首次提出將TEAS 與君子消痞湯聯合應用于DGP 患者的治療。為排除治療先后順序的干擾, 本研究在單獨與聯合用藥分組的基礎上再次以治療順序進行分組, 共分為了四組。研究結果顯示,單獨采用TEAS 或君子消痞湯治療DGP 都能取得一定的療效, 其治療總有效率分別為56.25%和62.50%, 這與已有文章的結論相一致［20-22］。而聯合采用TEAS 和君子消痞湯治療的總有效率則達到了93.75%, 不同的治療順序之間未發現明顯差異。在生活質量的提升及胃排空功能的改善方面, 聯合治療組亦顯著優于單獨治療組, 這提示TEAS 與君子消痞湯的結合可達到相得益彰的效果。其可能的機制在于, 內服中藥可調節體內激素水平［16］, 修復DGP 患者神經調節功能, 外用電擊刺激中醫穴位, 促進相應功能恢復, 內外兼修為DGP 癥狀緩解及胃腸功能恢復提供保障。此外, 本研究的創新還在于TEAS 電極刺激器的設計, 采用手表式, 佩戴及脫落方便, 無須有創操作, 極大提高了操作性和患者依從性。本文存在的不足在于研究病例數量有限, 后期需要進一步加大樣本量以證實結論。