慢性肺源性心臟病的并發癥與鑒別診斷

高桐 周博達

慢性肺源性心臟病是我國民眾的一種常見病，多繼發于慢性阻塞性肺疾病、間質性肺疾病等，是由于呼吸系統疾病（包括支氣管一肺組織、胸廓或肺血管病變）導致右心室結構和（或）功能改變的疾病，以肺血管阻力增加和肺動脈高壓為主要表現。本病發展緩慢，病程長達十數年或數十年。臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現肺功能衰竭、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。根據典型的慢性阻塞性肺史或肺氣腫病史，存在活動后呼吸困難、乏力、勞動耐力下降、肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的征象，即可診斷本病。但右心改變并非肺心病所獨有，需要鑒別其他疾病所致的心臟病變。

慢性肺心病與冠心病均多見于老年人，而且常有兩病共存的現象。肺心病與冠心病并存時，癥狀互相掩蓋，往往使病情變得更加錯綜復雜，而且ST-T的心電圖變化在兩病中均可發生，因而增加了冠心病診斷的困難性，需要仔細進行鑒別。

冠心病是指冠狀動脈發生粥樣硬化，引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧，或心肌細胞壞死而引起的心臟病，也稱缺血性心臟病。冠心病患者常常合并有高血壓、高脂血癥、糖尿病等動脈粥樣硬化性心血管疾病的危險因素，發作時主要表現為典型的心前區或胸骨后壓榨性疼痛等典型的心絞痛癥狀，心電圖有特異性心肌缺血表現；如果發生急性心肌梗死，心前區壓榨性疼痛持續時間超過30分鐘以上，患者常會有瀕死感，檢查發現有心肌損傷標志物的升高。冠心病患者出現呼吸困難時，以左心衰為主要特征，超聲心動圖檢查呈左心室肥厚、擴大為主的征象，部分患者出現室壁運動不協調的表現。冠脈造影提示冠狀動脈狹窄或閉塞，有助于鑒別。

肺心病合并冠心病時，除上述典型的冠心病表現外，患者通常有長期吸煙、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病史，以胸悶、氣喘、咳嗽、咳痰為主要表現，以及出現體循環淤血的全心衰表現；心臟聽診P2>A2，在除外明顯貧血和高血壓條件下的心尖部出現二級以上易變性的收縮期雜音、相對緩脈或心率緩慢有助于兩者的鑒別。肺功能提示通氣功能障礙，心臟超聲提示左心擴大或全心擴大、肺動脈增寬伴肺動脈高壓，是肺心病的主要特征。

肺性腦病是肺心病晚期的嚴重并發癥之一，由呼吸衰竭導致的缺氧、二氧化碳（C02）滯留引起。是由于嚴重的呼吸功能不全直接或間接引起的神經精神障礙，屬于軀體性疾病所致的癥狀性精神病，目前認為低氧血癥、C02潴留、酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細胞是最根本的發病機制。需要與腦梗死、腦出血等腦血管意外進行仔細鑒別。

肺性腦病主要表現是在原有肺心病的基礎上，患者出現頭暈、頭痛、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、呼吸抑制等癥狀。在肺性腦病的早期，患者往往有失眠、興奮等癥狀。腦血管意外早期也可有興奮、頭痛、易激動的表現，當出現大面積的腦梗死和腦出血時可有意識障礙。既往高血壓病史、血壓控制不佳有助于兩者的鑒別。腦血管意外的精神癥狀少見，意識障礙為突發性，常伴神經系統定位體征和病理體征；動脈血氧分壓和二氧化碳分壓在正常范圍。而肺性腦病由缺氧和CO2潴留引起的，動脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，而且缺氧發生的速度越快，病情進展越快，程度越重。

部分腦血管病人在并發肺部感染或中樞神經性肺水腫時，可有呼吸頻速，肺部噦音，甚至發紺。但上述癥狀體征出現在腦血管病發作、意識障礙之后，可有助于鑒別，

消化道出血是慢性肺源性心臟病中晚期嚴重并發癥之一，發生率約20%～30%。由于患者機體缺氧、胃黏膜血流灌注減少以及C02潴留、呼吸性酸中毒等因素，使胃黏膜屏障遭到破壞，致使大量H+向胃黏膜逆向彌散。同時，胃蛋白酶對失去黏液保護的胃黏膜蛋白有溶解作用，引起胃黏膜的病變，嚴重時可使胃黏膜血管床遭到破壞。此外，淤血性肝硬化所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血、腎功能不全、應激性潰瘍、藥物作用等，也是消化道出血的主要原因。

肺心病并發消化道出血的臨床表現并不典型，部分患者僅表現為進行性腹脹、惡心、血壓下降，無嘔血及黑便，病情易被掩蓋，造成漏診。肺心病并發消化道出血的治療原則，是積極處理低氧血癥及高碳酸血癥，糾正心力衰竭和呼吸衰竭，選用組織胺H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑及有效的抗生素、止血藥等進行綜合處理。

肺心病晚期常易合并慢性腎功能不全甚至并發多器官功能衰竭，是肺心病患者臨床常見的死因之一。臨床觀察發現，肺心病并發腎功能衰竭的首要誘因是長期、反復、大劑量使用對腎臟有損害的藥物，導致腎小管壞死，進而導致對原尿的重吸收功能下降，出現尿液增多，最終致使腎功能不斷受損，直至出現腎功能衰竭。缺氧是也是肺心病患者并發腎功能衰竭的常見原因。患者長期慢性缺氧會造成全身的高凝狀態、高度水腫，導致有效循環血量不足，強力利尿劑和激素的長期應用造成血容量絕對不足、腎灌注下降、腎靜脈血栓形成，進而導致腎功能衰竭。

抗凝和補充血容量、改善微循環治療能有效改善腎功能。因此在治療肺心病時積極糾正缺氧狀態，是預防和改善腎功能的關鍵。

慢性肺心病并發彌散性血管內凝血（DIC）是肺心病死亡的重要原因之一。肺心病合并DIC的病死率高，臨床上應早預防、早診斷、合理治療，是提高搶救成功率、降低病死率的關鍵。肺部感染、缺氧、酸中毒是慢性肺心病并發DIC的主要原因，早期識別、早期處理可降低死亡率。