手術(shù)室個性化舒適護(hù)理結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測儀對甲狀腺癌手術(shù)患者生命體征及喉返神經(jīng)損傷的影響

王瑩，楊杉，魏秀

九江市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 （江西九江 332000）

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)較為常見的惡性腫瘤之一，會導(dǎo)致一系列功能失調(diào)癥狀。外科手術(shù)是治療該病患者的重要方式，效果確切[1]。但多數(shù)患者受認(rèn)知、病情影響，極易出現(xiàn)抑郁、焦慮等不良情緒，從而加劇手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血壓升高、心率加快等現(xiàn)象，嚴(yán)重者會影響手術(shù)治療效果[2]。手術(shù)室個性化舒適護(hù)理以患者為中心，在圍手術(shù)期提供系統(tǒng)、個性、舒適的護(hù)理服務(wù)，以滿足患者身心各方面需求。同時，由于甲狀腺生理解剖位置較為復(fù)雜，且血供豐富，術(shù)中難以避免損傷喉返神經(jīng)，僅靠肉眼識別不足以有效保護(hù)喉返神經(jīng)[3]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測是一種保護(hù)喉返神經(jīng)的新型技術(shù)。神經(jīng)監(jiān)測儀利用電生理學(xué)原理，可準(zhǔn)確識別神經(jīng)運(yùn)動分支，降低手術(shù)風(fēng)險[4]?；诖?，本研究探討手術(shù)室個性化舒適護(hù)理結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測儀對甲狀腺癌手術(shù)患者生命體征及喉返神經(jīng)損傷的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月至2022年6月醫(yī)院收治的82例甲狀腺癌手術(shù)患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組41 例。對照組男16 例，女25 例；年齡39～65 歲，平均（47.28±3.16）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.05～24.16 kg/m2，平均（22.11±0.43）kg/m2；腫瘤直徑1.8～3.8 cm，平均（2.94±0.35）cm；病程5～56 個月，平均（33.49±5.76）個月；濾泡樣癌16 例，髓樣癌5 例，乳頭狀癌20 例。觀察組男13 例，女28 例；年齡37～64 歲，平均（47.52±3.18）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.10～24.31 kg/m2，平均（22.16±0.46）kg/m2；腫瘤直徑1.7～3.6 cm，平均（2.87±0.40）cm；病程6～50 個月，平均（34.42±6.15）個月；濾泡樣癌16 例，髓樣癌4 例，乳頭狀癌21 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018版）》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)前穿刺確診；具有手術(shù)指征；術(shù)前聲帶運(yùn)動正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有藥物依賴史；合并全身性嚴(yán)重感染；伴有其他臟器腫瘤轉(zhuǎn)移；合并糖尿病、貧血等影響術(shù)后恢復(fù)的疾??；存在凝血功能異常；既往喉部手術(shù)史或放療史。

1.2 方法

對照組采用手術(shù)室個性化舒適護(hù)理。（1）術(shù)前：術(shù)前1 d 評估患者病情，借助視頻、圖文、PPT 等講解甲狀腺癌手術(shù)流程、術(shù)前準(zhǔn)備、飲食、注意事項等，并耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，及時予以疏導(dǎo)；術(shù)前2～3 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行頭低肩高臥位訓(xùn)練，強(qiáng)度以患者感覺舒適為宜，30 min/次，4 次/d。（2）術(shù)中：手術(shù)當(dāng)天帶領(lǐng)患者熟悉手術(shù)室環(huán)境及設(shè)備，告知手術(shù)的安全性；術(shù)中護(hù)士輕輕握住患者雙手，予以支持、安撫，并調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度（22～25 ℃）、濕度（45%～60%）適宜，將手術(shù)所需液體加熱至37 ℃，控制手術(shù)操作噪聲，術(shù)者動作精準(zhǔn)，憑借以往經(jīng)驗或肉眼對喉返神經(jīng)加以保護(hù)，謹(jǐn)慎操作。（3）術(shù)后：使用濕鹽水紗布擦凈皮膚表面消毒液及血跡，為患者蓋好被子后安全護(hù)送至病房；協(xié)助患者取低枕平臥位，動態(tài)監(jiān)測各項生命體征及血氧飽和度，床旁準(zhǔn)確吸痰及氣管切開物品，麻醉蘇醒后鼓勵患者發(fā)音，評估術(shù)后聲音完好性；待患者生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)其展開肌松訓(xùn)練，術(shù)后6 h 按摩患者頭頸部（3 h/次），并逐漸指導(dǎo)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測儀（珠海市邁康科技有限公司，型號：M-800A）?；颊呷砺樽頎顟B(tài)下，于其左側(cè)上臂皮下插入刺激電極及參考電極的負(fù)極，固定良好后連接神經(jīng)監(jiān)測儀與電極連接線，使其形成回路，設(shè)置電極的電阻抗（≤5 000 Ω）和電阻抗差值（≤1 000 Ω）；待明確監(jiān)測系統(tǒng)有效后調(diào)整監(jiān)護(hù)儀至監(jiān)護(hù)模式，術(shù)者輕叩患者頸前區(qū)喉部區(qū)域，若出現(xiàn)肌電圖反應(yīng)，則說明系統(tǒng)設(shè)置正常；隨后觀察肌電基線圖，設(shè)定波形振幅閾值為100 μV，神經(jīng)電流為1.0～3.0 mA，喉返神經(jīng)直接刺激強(qiáng)度為0.8～1.0 mA；若術(shù)中探測附近出現(xiàn)喉返神經(jīng)，則屏幕上出現(xiàn)較為明顯的肌電信號波形變化，且設(shè)備發(fā)出嘟音，護(hù)士需準(zhǔn)確記錄數(shù)值，術(shù)中實(shí)時定位監(jiān)測喉返神經(jīng)；術(shù)后擦拭干凈探針表面血跡，消毒滅菌。

兩組均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組生命體征：于術(shù)前、術(shù)后1 h 測定兩組心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）。（2）比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間、住院時間。（3）比較兩組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況：以術(shù)后存在明顯聲嘶，且經(jīng)喉鏡檢查存在聲帶麻痹或聲帶運(yùn)動障礙為喉返神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征比較

術(shù)前，兩組生命體征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1 h，觀察組生命體征均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組生命體征比較（±s）

表1 兩組生命體征比較（±s）

注：HR 為心率，SBP 為收縮壓，DBP 為舒張壓

組別 例數(shù) HR（次/min） SBP（mmHg）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組 41 82.64±4.27 91.56±5.10 110.43±11.58 124.37±10.64觀察組 41 82.75±4.13 87.63±4.25 112.25±11.62 115.13± 9.20 t 0.119 3.791 0.710 4.206 P 0.906 0.000 0.480 0.000組別 例數(shù) DBP（mmHg）術(shù)前 術(shù)后對照組 41 84.75±5.28 96.78±5.94觀察組 41 85.13±6.11 89.43±4.36 t 0.301 6.387 P 0.764 0.000

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

住院時間（d）對照組 41 112.47±15.38 3.21±0.54 7.15±1.02觀察組 41 68.57±9.23 2.38±0.43 5.78±0.97 t 15.671 7.699 6.232 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)后引流管拔除時間（d）

2.3 兩組喉返神經(jīng)損傷情況比較

觀察組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為4.88%（2/41），低于對照組的19.51%（8/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.100，P=0.043）。

3 討論

近年來，臨床診斷技術(shù)不斷提高，甲狀腺癌的檢出率明顯增加。根治性切除術(shù)是治療甲狀腺癌患者的重要手段。目前，甲狀腺癌手術(shù)中多應(yīng)用能量器械進(jìn)行切割。該類器械具有切割迅速、止血效果好等特點(diǎn)，但該手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷性大、風(fēng)險高，手術(shù)強(qiáng)度和熱能量可能損傷周圍神經(jīng)功能[6]。同時，甲狀腺癌手術(shù)中需保留喉返神經(jīng)，但甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，若操作不當(dāng)易造成喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞、吞咽困難，甚至導(dǎo)致呼吸困難，患者需長期氣管插管，不利于預(yù)后。部分患者得知手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)后，易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險[7]。據(jù)報道，甲狀腺切除及區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺癌患者引起的喉返神經(jīng)損傷率高達(dá)6%～7%，喉上神經(jīng)外支損傷率超過16%[8]。因此，甲狀腺癌術(shù)中如何準(zhǔn)確尋找喉返神經(jīng)，并降低患者喉返神經(jīng)損傷率成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

以往臨床在實(shí)施甲狀腺癌手術(shù)過程中多采用肉眼識別喉返神經(jīng)，手術(shù)時間較長，且由于局部晚期及甲狀腺癌復(fù)發(fā)等再次手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，還可能伴隨瘢痕粘連及喉返神經(jīng)變異分支，肉眼識別神經(jīng)、血管的難度較高，難以有效避免喉返神經(jīng)損傷，即使直視下神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整，其神經(jīng)功能也可能存在損傷[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后HR、SBP、DBP 均低于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間、住院時間均短于對照組，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示手術(shù)室個性化舒適護(hù)理結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測儀在甲狀腺癌手術(shù)患者中具有較高的應(yīng)用價值。手術(shù)室個性化舒適護(hù)理圍繞術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后展開個性、舒適護(hù)理，旨在保障患者安全度過圍手術(shù)期。術(shù)前采用體位訓(xùn)練、宣教、心理疏導(dǎo)等方式，可有效提高患者認(rèn)知，減輕患者不良情緒，有利于手術(shù)、護(hù)理措施順利進(jìn)行。術(shù)中持續(xù)進(jìn)行行為支持，并注重綜合保溫護(hù)理，可避免因陌生手術(shù)環(huán)境、術(shù)中低體溫等造成的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者手術(shù)耐受程度，有利于手術(shù)順利開展，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后鼓勵患者早期開展相關(guān)訓(xùn)練，可為術(shù)后吞咽、語言功能恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。然而術(shù)中術(shù)者憑借以往經(jīng)驗和肉眼識別喉返神經(jīng)，具有一定盲目性，難以準(zhǔn)確進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)，增加喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險，并在一定程度上延長手術(shù)時間，影響術(shù)后恢復(fù)[11-12]。而神經(jīng)監(jiān)測儀可通過電極刺激喉返神經(jīng)，形成神經(jīng)沖動，快速限定神經(jīng)走向，并用肌電圖改變進(jìn)行描記，一旦碰觸喉返神經(jīng)，會立即引起喉肌收縮產(chǎn)生肌電信號，通過氣管表面電極傳送，在監(jiān)測儀上形成肌電圖的圖像及聲音，提醒術(shù)者判斷喉返神經(jīng)的完整性及其功能狀態(tài)[13]。肌電圖的波幅大小可反映探針與喉返神經(jīng)的距離，肌電信號潛伏期延長、波幅降低時，可推測喉返神經(jīng)受損，其損傷越嚴(yán)重，肌電信號越弱，術(shù)者可及時解除損傷，避免神經(jīng)過度暴露，并準(zhǔn)確鑒別喉返神經(jīng)、血管及淋巴管，從而保護(hù)喉返神經(jīng)，有效切除病灶，加快手術(shù)速度，減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[14]。利用神經(jīng)監(jiān)測儀進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，可彌補(bǔ)肉眼識別的不足，有效保護(hù)甲狀腺癌手術(shù)患者的喉返神經(jīng)，在縮短手術(shù)時間的同時，能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免誤傷，提高患者舒適度。將其結(jié)合手術(shù)室個性化舒適護(hù)理共同進(jìn)行，可有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，維持患者心率、血壓穩(wěn)定，有利于術(shù)后恢復(fù)。張軍[15]分析神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中幫助識別喉上神經(jīng)外支的臨床意義，指出由于甲狀腺癌手術(shù)中僅靠肉眼辨別，分離、暴露喉上神經(jīng)外支的難度較大，且危險程度較高，術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)可有效提高喉上神經(jīng)外支的識別率，降低神經(jīng)被誤傷的風(fēng)險，同時神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)與機(jī)器人手術(shù)技術(shù)相結(jié)合在甲狀腺癌治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。

綜上所述，對甲狀腺癌手術(shù)患者應(yīng)用手術(shù)室個性化舒適護(hù)理結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測儀干預(yù)，有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。