茵陳蒿湯聯合西醫治療HBV 相關慢加急性肝衰竭的療效觀察

蔣兆榮 徐繼紅 鄒 梅 姬騰飛 劉 歡 顧生旺

（1.江蘇省淮安市八二醫院，江蘇 淮安 223001；2.江蘇省淮安市楚州中醫院，江蘇 淮安 223001）

乙型病毒性肝炎是因乙型肝炎病毒（HBV）引起的肝臟病變型傳染疾病，臨床患者可有目黃、惡心、食欲減退、上腹部不適、乏力、肝區疼痛、尿黃等臨床表現。HBV 相關慢加急性肝衰竭（ACLF）是在HBV 感染基礎上短期內發生的急性肝功能衰竭，目前其發病機制不明，具有臨床發病迅速多變，病死率較高等特點［1-2］。臨床無特異性治療手段，肝移植是目前最為有效的手段，但成本高、資源少、臨床應用有限，故臨床仍常采取對癥治療、營養支持、抗病毒等聯合治療，以緩解患者臨床癥狀，降低病死率。隨著中醫藥學的發展，中西醫結合治療在臨床的應用逐漸廣泛［3］，對于HBV-ACLF，中醫學中無肝衰竭的病名，根據其臨床證候將其歸屬于“黃疸”“急黃”等范疇。中醫認為HBV-ACLF 是因毒邪侵體所致肝脾受損，藏血不足，疏泄失衡而濕熱瘀滯，故治療以清熱利濕、解毒化瘀、祛黃為主［4-5］。茵陳蒿湯是《傷寒論》中的經典名方，是治療濕熱黃疸的常用方劑，在現代肝膽疾病的治療中也常用，具有清熱利濕退黃之效［6-7］，且茵陳蒿湯方證的主要病機為濕熱蘊結、土壅木郁、肝失疏泄［8］。故筆者認為其對HBVACLF 病癥可能也具有緩解之效，但臨床研究較少，基于此，本研究對茵陳蒿湯輔助常規西醫治療HBVACLF的效果進行觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合西醫HBV 診斷標準［9］及ACLF 診斷標準［10］。符合中醫濕熱瘀黃證［11］：身目發黃如橘、脘腹脹滿、尿黃、乏力、肢體困重、口苦，脈滑，舌苔厚膩；患者及家屬均對本研究內容了解并同意參與。2）排除標準：有癌變者；非HBV 造成的ACLF者；存在其他肝性疾病者（如急、亞急、慢性肝衰竭者、瘀膽型肝炎者、肝外梗阻性黃疸者）；存在病毒性感染疾病者；存在上消化道出血者；女性患者處于哺乳或妊娠階段；既往存在肝移植者或嚴重肝腎功能不全者；在本次治療前1月內有免疫抑制劑服用史者。

1.2 臨床資料 選取2022 年4 月至2023 年4 月本院收治的60例HBV-ACLF 患者，按隨機數字表法分為對照組與觀察組各30 例。對照組男性20 例，女性10 例；年齡23～63 歲，平均（43.86±9.45）歲；平均乙肝病程（10.19±3.11）年，平均肝衰病程（5.18±1.13）年，本次急性發作病程（1.52±0.16）個月。觀察組男性18 例，女性12 例；年齡23～65 歲，平均（44.25±10.24）歲；平均乙肝病程（9.87±3.36）年，平均肝衰病程（4.96±1.79）年，本次急性發作病程（1.48±0.12）個月。兩組性別、年齡、乙肝病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.3 治療方法 1）對照組：參考《肝衰竭診治指南（2012 年版）》［10］采用常規西醫內科治療。囑患者絕對臥床休息，予以20%人血白蛋白注射液10 g（瑞士Octapharma S.A.S，進口批號SJ20220004）靜滴，1 周2次；恩替卡韋分散片（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20100019）0.5 mg 空腹或睡前口服；復方甘草酸苷注射液（揚州中寶制藥有限公司，國藥準字H20065845）160 mg+5%葡萄糖注射液100 mL，還原型谷胱甘肽注射液（上海復旦復華藥業有限公司，國藥準字H20052398）1 200 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，前列地爾注射液（哈藥集團生物工程有限公司，國藥準字H20094203）10 μg+5%葡萄糖注射液100 mL 靜滴，均每日1 次；雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（內蒙古雙奇藥業股份有限公司，國藥準字S19980004）2 g/次，口服，每日3 次；加強腸內營養（經口予以高碳水化合物及適量蛋白、低脂食物，進食不足者予以靜脈補能和微量元素補充等）、酌情補充凝血因子、加強消毒隔離，避免感染等常規治療及護理。2）觀察組：在常規西醫內科治療基礎上聯合茵陳蒿湯。組成：茵陳蒿18 g，梔子12 g，去皮大黃6 g。水煎分2 次服（每次200 mL）。兩組均持續治療4周。

1.4 觀察指標 1）中醫證候積分：比較治療前后中醫證候積分，包括身目發黃、脘腹脹滿、乏力等，評分0～3分，得分越高，程度越嚴重。2）檢測治療前后肝功能指標［谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）］、凝血功能指標［凝血酶原活動度（PTA）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）］、終末期肝病模型（MELD）［12］評分。3）記錄兩組患者治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 顯效：TBIL 下降幅度在75%以上或PTA 提高幅度在50%以上，臨床體征穩定達2 周及以上。有效：臨床體征有明顯好轉，TBIL 下降幅度達25%～75%，PTA 提高幅度在25%～50%。無效：TBIL 下降＜25%，PTA提高幅度＜25%。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0 統計軟件。計量資料經檢驗滿足正態分布，以（±s）表示，兩組間差異行獨立樣本t檢驗。計數資料以“n、%”表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。本組患者無在院死亡病例。觀察組總有效率為86.67%，高于對照組的63.33%（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組中醫證候積分比較 治療前，觀察組平均中醫證候積分為（6.62±0.71）分，對照組為（6.72±0.84）分。兩組中醫證候積分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組平均中醫證候積分為（2.12±0.79）分，低于對照組的（3.34±0.83）分（P＜0.01）。

2.3 兩組肝功能指標比較 見表2。經治療，兩組肝功能指標ALT、AST、TBIL 水平均較治療前下降，且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組肝功能指標比較（±s）

表2 兩組肝功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）371.34±41.24 92.26±21.32*△369.82±34.67 114.37±34.72*AST（U/L）242.71±61.46 90.62±19.15*△239.84±63.11 107.69±22.41*TBIL（μmol/L）372.57±62.39 227.65±32.78*△367.36±83.26 269.34±33.11*

2.4 兩組凝血功能指標比較 見表3。經治療，兩組凝血功能指標PTA、FIB 水平均較治療前上升，且觀察組均高于對照組（均P＜0.05）。兩組INR 水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組凝血功能指標比較（±s）

表3 兩組凝血功能指標比較（±s）

組 別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后PTA 25.12±5.11 42.52±8.59*△25.26±3.29 34.69±6.93*INR 2.38±0.45 1.53±0.35*△2.27±0.56 1.87±0.61*FIB（g/L）1.35±0.28 2.21±0.36*△1.28±0.27 1.91±0.27*

2.5 兩組MELD評分比較 治療前，觀察組平均MELD評分為（24.37±3.26）分，對照組為（23.95±4.67）分。兩組MELD 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組平均MELD 評分為（20.31±2.54）分低于對照組的（22.63±2.38）分（P＜0.05）。

2.6 兩組不良反應比較 見表4。兩組總不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組不良反應比較（n）

3 討 論

HBV-ACLF是在HBV感染的慢性乙型肝炎和肝硬化的基礎上短期內發生的急性肝衰竭，病情急、發展快，可引發諸多并發癥，病死率較高，其臨床癥狀可見黃疸、凝血障礙等［13］。中醫根據HBV-ACLF的臨床癥狀將其歸屬于“黃疸”“急黃”等范疇，且近年來，有不少現代醫者將中西醫結合治療應用于HBV-ACLF中具有較好的療效［14-15］。《靈樞經》云“脾足太陰之脈，是主脾所生病者，溏瘕泄，水閉，黃疸”，說明黃疸是以主脾病變所致濕熱而出，陰陽不和為基礎病機。張仲景提出“黃家所得，從濕得之”，孫思邈也提出“凡遇時行熱病，多必內淤而黃”，《諸病源候論》亦云“熱毒所加，則敵卒然而黃”，則認為毒邪侵體而肝脾受損，濕熱瘀結致肝疏泄不利而黃，故治療以解毒祛黃、清熱利濕、通腑解瘀為主。

本研究顯示，服用茵陳蒿湯的患者臨床療效優于單一采用西醫治療患者，分析其原因可能是茵陳蒿湯方中茵陳用量獨重，善清脾胃肝膽濕熱，是治療濕熱黃疸要藥而為君藥。梔子是為臣藥，清三焦火、利小便，清熱化濕；大黃是為佐藥，通便瀉火，清熱利膽，將濕熱從兩便中引出，全方共起清黃利濕通腑之效，故茵陳蒿湯輔助臨床西醫治療可有效提高臨床療效。王融冰教授［16］以茵陳蒿湯為基礎方進行加減治療HBV-ACLF發現具有較好的療效。且本研究顯示，治療后服用茵陳蒿湯患者的中醫證候積分下降幅度大于單一采用西醫治療患者。本研究中觀察組患者的肝功能恢復情況優于對照組，提示茵陳蒿湯的加入可進一步改善患者的肝功能。既往研究顯示［17-18］，茵陳蒿湯可有效修復和再生受損的肝細胞，還可抑制肝纖維化，起到保護肝臟的作用。現代藥理研究顯示，茵陳中含有的茵陳色原酮、茵陳黃酮等成分均有保肝作用；梔子中含有的藏花酸和藏花素可有效抑制膽紅素分泌；大黃利瀉可有效減輕腸源性內毒素刺激產生的炎癥反應，減少炎性因子對肝細胞的損傷，恢復肝臟血供，對肝內微循環進行有效正向調節，促進肝細胞修護再生，起到護肝的作用。一項動物實驗顯示［19］，茵陳蒿湯可能對肝內樹突狀細胞凋亡具有抑制作用，提高肝細胞免疫，延緩病情發展。肝臟在凝血功能中具有重要作用，急性肝衰竭導致肝臟結構和功能破壞，凝血相關因子分泌和合成異常，導致凝血功能紊亂。正如中醫所說，肝臟主血，肝臟受損則藏血不足，陰陽不和所致病發。研究顯示，治療后觀察組患者的凝血功能恢復優于對照組，提示茵陳蒿湯輔助臨床西醫治療可通過促進肝功能恢復，改善患者凝血功能。研究顯示，觀察組MELD評分低于對照組，提示觀察組預后可能優于對照組，可能與茵陳蒿湯祛黃解瘀、清熱利濕且可護肝解毒有關，故而輔助常規西醫治療可更好地提高臨床療效，改善患者預后。兩組患者總不良反應率相較無明顯差異，說明茵陳蒿湯安全性較好。

綜上所述，茵陳蒿湯具有祛黃解瘀、清熱利濕、護肝解毒之效，輔助臨床西醫治療可有效提高HBVACLF 的肝功能，改善凝血功能，較單一西醫治療受益更多。本研究樣本量較少，且來源于同一中心，結果可能存在一定的局限，今后需進一步擴大樣本量，實現多中心研究。