密集溫針灸聯(lián)合Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩袖損傷的療效觀察?

林小余 周文姬 張海達(dá) 徐亞林 陳飛宇 李麗萍

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310017）

肩袖損傷是一種常見的運(yùn)動損傷性疾病。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在所有與肩關(guān)節(jié)相關(guān)的疾病中，肩袖損傷的發(fā)病率占17%～41%［1］。其常見臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、關(guān)節(jié)功能失調(diào)、運(yùn)動疼痛、關(guān)節(jié)異響等［2］。其患病率隨著我國老齡化程度的加深和體育鍛煉群體的擴(kuò)大而日益增加。患者錯(cuò)誤的治療時(shí)機(jī)或不合理的治療方法，進(jìn)一步導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)，肩周肌肉萎縮，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。目前臨床上最常用的治療方法有口服非甾體消炎藥、神經(jīng)阻滯、物理因子、針灸推拿，重者手術(shù)治療等［3-4］。手術(shù)治療有一定的指征且存在風(fēng)險(xiǎn)，長期服用鎮(zhèn)痛類藥物易發(fā)生胃潰瘍或肝腎功能損傷等副作用，而康復(fù)訓(xùn)練時(shí)肩部的疼痛，常使患者難以堅(jiān)持，亦增加臨床治療的困難程度。既往研究已經(jīng)證明針灸能夠有效治療肩袖損傷［5］，不但有明顯止痛效果還能最大程度促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，而眾多針灸方法中究竟何種針刺方案是更優(yōu)選擇值得進(jìn)一步探討。筆者總結(jié)近年肩袖損傷保守治療經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用密集溫針灸療法聯(lián)合Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)效果理想，因此，本研究采用密集溫針灸聯(lián)合Mulli?gan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩袖損傷，并與常規(guī)溫針灸聯(lián)合Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)進(jìn)行對照。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫(yī)診斷符合《臨床診療指南-骨科分冊》［6］中肩袖損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：病程2 周以上；入組前2 個(gè)月內(nèi)未經(jīng)治療；年齡18～70 周歲；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩袖損傷程度必須手術(shù)治療者；重度骨質(zhì)疏松、腋神經(jīng)損傷、肩鎖綜合征者；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；精神異常者；有針灸禁忌證者；孕期或哺乳期婦女。剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：在納入后不按要求完成相應(yīng)治療者；個(gè)人原因無法完成治療計(jì)劃的，包括主動退出者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不適者。

1.2 臨床資料 選取2021 年8 月至2022 年12 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科門診及住院的72 例肩袖損傷患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各36 例。觀察組男性14 例，女性22例；年齡28～70 歲，平均（52.92±8.33）歲；病程1～10 個(gè)月，平均（4.18±2.18）個(gè)月；發(fā)病部位為左側(cè)12 例，右側(cè)24例。對照組男性12例，女性24例；年齡29～68歲，平均（54.78±10.44）歲；病程1～11 個(gè)月，平均（4.21±2.56）個(gè)月；發(fā)病部位為左側(cè)11 例，右側(cè)25 例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.3 治療方法 1）觀察組：先進(jìn)行密集溫針灸治療，結(jié)束后再進(jìn)行Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。以上治療均每日1 次，1 周5 次，工作日治療，周末休息，累計(jì)治療時(shí)間6 周。治療期間，囑患者患肩勿用力。（1）密集溫針灸治療：取健側(cè)臥位（患肩在上），在肩胛區(qū)域，探查痛點(diǎn)筋結(jié)為針刺點(diǎn)，局部皮膚常規(guī)消毒后，選用0.30 mm×50 mm 一次性無菌針灸針（佳健醫(yī)療），圍繞痛點(diǎn)筋結(jié)處上、下、左、右每間隔1 cm 直刺1 針，共刺5針；得氣后，選取3 根針，在針柄尾端插入長2 cm 藥艾條（康美制藥），用點(diǎn)火槍點(diǎn)燃艾條底部，將特制的硬紙板平鋪于針身兩側(cè)隔墊皮膚，防止被艾灰燙傷；連續(xù)施灸2 壯，以不引起灼痛為度，艾條燃盡后，清理艾灰并出針。（2）Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)操作方法［7］：首先松解患者肩胛骨，讓患者取健側(cè)臥位，操作者雙手固定肩胛骨對其進(jìn)行上提、下降、前伸、后縮、上下回旋運(yùn)動，每個(gè)動作各做5次，每次保持6 s；然后上下左右滑動患者胸鎖關(guān)節(jié)，并分離、牽拉、前后滑動盂肱關(guān)節(jié)，每個(gè)動作5 次，每次保持6 s；最后視患者肩袖損傷的個(gè)體情況，用Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)手法進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋運(yùn)動，動作輕柔協(xié)調(diào)，盡可能避免產(chǎn)生疼痛，每個(gè)動作10 次，做3 組，每組間隔30 s。關(guān)節(jié)松動術(shù)完成后，用1∶1 比例的冰水混合物冰敷患側(cè)肩關(guān)節(jié)約15 min。2）對照組：先進(jìn)行常規(guī)穴位溫針灸治療，結(jié)束后進(jìn)行Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。以上治療均每日1 次，1 周5 次，工作日治療，周末休息，累計(jì)治療時(shí)間6 周。治療期間，囑患者患肩勿用力。（1）常規(guī)穴位溫針灸操作方法：參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》［8］，取患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、肩前、阿是穴，選用0.30 mm×50 mm 一次性無菌針灸針（佳健醫(yī)療），采用彈指進(jìn)針法快速進(jìn)針；得氣后，選取3 個(gè)穴位，針柄末端插入長2 cm 藥艾條（康美制藥），用點(diǎn)火槍點(diǎn)燃艾條底部，將特制的硬紙板平鋪于針身兩側(cè)隔墊皮膚，防止被艾灰燙傷；連續(xù)施灸2 壯，以不引起灼痛為度，艾條燃盡后，清理艾灰并出針。（2）Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)步驟同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組視覺模擬量表（VAS）評分、肩關(guān)節(jié)功能量表（UCLA）評分、肩關(guān)節(jié)活動度（ROM），并比較兩組臨床療效。肩關(guān)節(jié)疼痛評分：采用VAS，用0～10 的整數(shù)來代表疼痛程度，數(shù)字越大代表疼痛越劇烈。UCLA：包含4 個(gè)評分指標(biāo)，分別為疼痛、功能、向前側(cè)屈活動、患者滿意度，總分35 分，分?jǐn)?shù)越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。ROM：患者取坐位，醫(yī)生在肱骨長軸上放置關(guān)節(jié)測角器，測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)外旋的運(yùn)動幅度。在治療前和治療6 周后，分別對上述觀察指標(biāo)進(jìn)行評測。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］制定。痊愈：肩關(guān)節(jié)無痛感，且活動度及功能均無異常。顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛較前大為改善，可活動。有效：肩關(guān)節(jié)疼痛較前略有緩解，能小幅度活動。無效：肩關(guān)節(jié)痛感及活動角度較前基本無改變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS、UCLA評分比較 見表1。治療6 周后，兩組VAS 評分明顯降低（P＜0.05），兩組UCLA 評分明顯升高（P＜0.05）；兩組間比較，觀察組VAS、UCLA評分改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、UCLA評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、UCLA評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

時(shí)間治療前治療后治療前治療后組 別觀察組（n=36）對照組（n=36）VAS 6.58±2.35 2.13±1.80*△6.32±2.33 3.42±1.82*UCLA 12.35±3.11 26.81±3.64*△11.87±2.31 23.19±2.74*

2.2 兩組治療前后ROM比較 見表2。兩組治療6周后與治療前相比，肩關(guān)節(jié)前屈、外展、體側(cè)外旋角度均明顯改善（均P＜0.05），其中觀察組治療后肩關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后ROM比較（°，±s）

表2 兩組治療前后ROM比較（°，±s）

組 別觀察組（n=36）對照組（n=36）時(shí)間治療前治療后治療前治療后前屈110.52±15.50 170.90±16.15*△115.45±12.65 148.87±17.68*外展85.98±12.65 160.56±12.30*△90.85±13.59 123.15±18.68*體側(cè)外旋45.75±9.18 85.75±8.50*△46.60±10.05 63.54±7.58*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。觀察組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組療程結(jié)束1 個(gè)月后隨訪療效比較 見表4。隨訪1個(gè)月觀察組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組療程結(jié)束1個(gè)月后隨訪療效比較（n）

2.5 安全性評價(jià) 治療期間，對照組患者出現(xiàn)輕微頭暈1 例，經(jīng)對癥治療后，不影響治療。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)中尚無與肩袖損傷對等的病名，根據(jù)其癥狀和體征，應(yīng)屬“肩痹”“筋傷”等范疇。關(guān)于該病病因病機(jī)的記載，古代有諸多相關(guān)文獻(xiàn)可考，例如《備急千金要方》中云“皆因血?dú)廑諟坏眯ā保弧蹲C治準(zhǔn)繩》云“多由邪客三陽經(jīng)也，寒搏而筋急，風(fēng)搏則筋弛，左多屬血，右多屬痰”。其病因病機(jī)主要有內(nèi)部因素和外部原因，外因有外感風(fēng)寒濕邪或外傷，內(nèi)因?yàn)楦文I虧損，氣血不足，經(jīng)脈失榮。肩袖損傷中醫(yī)病機(jī)可歸納為氣血瘀滯、筋骨失養(yǎng)。

溫針灸在針刺調(diào)動氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，通過艾草的苦、辛、溫，入脾、肝、腎經(jīng)，起到溫經(jīng)散寒、消腫止痛等功效。密集溫針灸不同于傳統(tǒng)溫針灸，其是根據(jù)中醫(yī)整體觀念和《軟組織外科學(xué)》［10］理論，采用關(guān)刺、齊刺、揚(yáng)刺法與艾灸療法相結(jié)合，選取多個(gè)壓痛點(diǎn)共同組成的群，由點(diǎn)成“線”、線成“面”、面成“體”，在這個(gè)病變區(qū)作為密集型進(jìn)針點(diǎn)，利用針頭的傳導(dǎo)熱能向周圍病變軟組織擴(kuò)散消炎的作用，既可以鎮(zhèn)痛，又能治療原發(fā)性疼痛。其機(jī)理為消除無菌性炎癥，增加細(xì)胞血供，促進(jìn)再生，修復(fù)受損組織［11-13］。肩袖損傷作為經(jīng)筋疾病，易產(chǎn)生筋結(jié)，密集溫針灸對筋結(jié)點(diǎn)和壓痛點(diǎn)行叢刺，在肩部、肩胛骨上探尋筋結(jié)點(diǎn)及壓痛點(diǎn)作為施治點(diǎn)［14］，以痛點(diǎn)為中心，圍繞痛點(diǎn)密集布針，每針間距1 cm，得氣后在針柄上插入艾炷灸2 壯。該療法有效利用密集溫針叢刺和艾灸溫?zé)岬淖饔茫瑢崃客ㄟ^毫針直接導(dǎo)入激痛點(diǎn)，強(qiáng)效溫通散結(jié)除痹，可有效改善局部氣血循環(huán)，松解筋結(jié)，進(jìn)而緩解疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。因此，密集溫針療法既有針刺治療痹痛的作用，又有將艾灸的熱量更多地通過密集毫針直接傳導(dǎo)到穴位深部及筋結(jié)處，發(fā)揮溫通經(jīng)脈、散寒止痛、通利關(guān)節(jié)的作用，臨床療效明顯優(yōu)于普通溫針灸。

關(guān)節(jié)松動術(shù)是以生物力學(xué)原理為指導(dǎo)，讓關(guān)節(jié)面內(nèi)產(chǎn)生細(xì)小滑動，進(jìn)而增加關(guān)節(jié)活動角度，還能促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)和代謝，改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)，不但可以緩解關(guān)節(jié)疼痛還能松解軟組織粘連［15-16］。Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)是由物理治療師Brian R Mulligan 和同事探索出的一種關(guān)節(jié)疾病的治療方法。Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)擅長糾正患者小關(guān)節(jié)紊亂，通過恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖位置，減輕神經(jīng)受壓和刺激，緩解關(guān)節(jié)周圍肌肉以及韌帶等軟組織的緊張狀態(tài)，改善關(guān)節(jié)運(yùn)動幅度，降低疼痛，療效顯著，副作用少［17］。Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合了被動關(guān)節(jié)松動術(shù)的長處和自主活動的優(yōu)點(diǎn)，作為一種成熟的手法治療技術(shù)，被世界物理治療行業(yè)認(rèn)可，使關(guān)節(jié)在幾次松動手法下恢復(fù)自然流暢的活動性（手法對癥前提），而不產(chǎn)生疼痛。其原理為通過關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動并配合關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動，糾正肩胛骨的錯(cuò)位，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［18］。

本研究結(jié)果表明，密集溫針灸聯(lián)合Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療6 周后，肩關(guān)節(jié)VAS 評分明顯低于對照組，UCLA 評分明顯高于對照組，且肩關(guān)節(jié)前屈、外展及體側(cè)外旋活動范圍較對照組有較大幅度的提高，臨床療效優(yōu)于對照組。在療效的持久性上，治療結(jié)束1 個(gè)月后的隨訪結(jié)果，觀察組療效也優(yōu)于對照組。綜上所述，選用密集溫針灸聯(lián)合Mulligan 動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)，可以起到溫通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)止痛的作用，對關(guān)節(jié)囊粘連松解、肌肉短縮牽伸、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等方面有良好的療效，并且療效維持時(shí)間更久，對優(yōu)化臨床治療方案具有一定的意義。