宣守松 朱清廣 石夢妮 羅永寶 劉伙生 鄭 燕△

（1.上海市嘉定區中醫醫院，上海 201899；2.上海市中醫藥研究院，上海 200437）

膝關節骨性關節炎臨床發病率高且遷延難愈，常導致患者膝關節疼痛、僵硬和腫脹等不適，嚴重影響患者日常生活和工作［1-3］?，F代醫學認為，隨著年齡的增長，人體膝關節周圍的肌肉、韌帶、筋膜等軟組織由于勞損逐漸退變，膝關節周圍肌肉力學功能紊亂，從而出現膝關節疼痛和行走功能障礙［4］。該病屬中醫學“痹證”范疇，分為筋痹和骨痹，筋痹是膝骨關節發生的必經階段［5］?！端貑枴ゐ粽摗分兄赋觥白诮钪魇嵌麢C關也”，即經筋是維持膝關節功能的重要因素，而膝骨關節炎的發病則多歸于“筋骨失衡”，治療也當“以筋為先”［6-7］。

推拿治療作為常用保守療法之一，可以幫助減輕膝骨關節炎患者的疼痛，改善功能障礙，提高生活質量。痛點推拿是在常規手法基礎上，通過患者描述和術者觸診尋找并確定痛點，“以痛為腧”對痛點進行重點按揉治療。本項目采用痛點推拿手法干預膝骨關節炎患者取得了較好療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：符合膝骨性關節炎的診斷標準［8］；X 線Kellgren 和Lawrence 分級為1 級，表現為關節間隙可疑變窄，可能有骨贅者；本研究招募年齡在40～65 歲的參與者；參與者在近4 周內未接受其他治療者；知情同意且自愿加入本試驗并簽署知情同意書者；經上海市嘉定區中醫醫院倫理委員會審核批準者。2）排除標準：膝部外傷、手術病史者；腫瘤、結核、骨髓炎等疾病史者；嚴重的肝腎功能不全、心血管疾病、糖尿病或精神疾病者；其他疾病引起的身體疼痛者；妊娠期婦女者。3）剔除標準：受試者依從性差，未按規定進行治療者；病歷資料不全，影響療效評價者；受試者自行退出者；受試者試驗過程中發生不良事件或嚴重不良事件，不適宜繼續參加本研究者；受試者疾病嚴重惡化或發生了某些合并癥、并發癥和特殊生理變化，不適合繼續參加本研究者。

1.2 臨床資料 選取2022 年3 月至2023 年3 月上海市嘉定區中醫醫院推拿科收治的膝骨關節炎患者50例，采用簡單隨機方法（由統計學專家提供的隨機數字列表）將符合條件的受試者按照1∶1 的比例隨機分配到試驗組（痛點推拿組）和對照組（健康宣教組）各25例。隨機序列則通過信封法對分配方案進行隱匿。痛點推拿組25例，男性9例，女性16例；平均年齡（47.80±4.66）歲；平均體質量指數（BMI）（23.77±2.62）kg/m2。健康宣教組男性11 例，女性14 例；平均年齡（48.76±5.15）歲；平均BMI（23.61±1.61）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI 等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 干預方法 1）試驗組（痛點推拿組）：在患者膝關節周圍的常規穴位推拿的基礎上，通過患者描述和術者觸診尋找痛點，并進行按揉治療，按揉操作頻率120～140 次/min；患者在仰臥位及俯臥位上均做檢查，對涉及膝關節上部、內外膝眼、內收肌結節、鵝足部、內外側關節間隙、股骨和脛骨內外髁、髕周以及腘窩處的痛點進行按揉操作。當檢查腘窩時，做仰臥姿勢，并將膝蓋彎曲。按照順序在腿的后面滑動并按壓腘窩中央、腘窩內下部、腘窩外下部、腘窩內上部和腘窩外上部。如果需要檢查髕骨的內側面，可以用左手向下推動髕骨，使其微微凸起，然后用拇指的掌心面向上，將指尖放在髕骨下端后方的髕尖內側面，進行按壓。治療時長約20 min，每周3次，持續4周。2）對照組（健康宣教組）：健康教育的實施方法是囑患者每周參加3次、每次45 min 的健康教育講座，持續4 周。每次講座設有30 min 講座和15 min 的討論，內容涵蓋膝骨關節病的診斷、飲食、疼痛管理、身心健康、生活方式等。3）兩組受試者干預周期均為4周，每周3次，共12次。

1.4 觀察指標 1）視覺模擬評分（VAS）：采用美國國立衛生研究所制定的臨床疼痛測定視覺模擬標尺法，將包括“無痛”在內的10個水平劃分到10 cm長的一條直線上，0 代表完全沒有痛，而10 則表示劇痛。2）WOMAC疼痛評分：采用WOMAC量表［9］評價患者膝關節疼痛與功能情況。該量表包括3 個方面：疼痛問題（共5 個）、僵硬問題（共2 個）以及功能限制問題（共17個）。每個條目評分范圍為0～4 分，得分越高，提示膝關節功能越差。3）足底壓力分布：使用德國足底壓力分布測量平板（Zebris/FDM-3）分析患者步態過程中足底壓力分布變化，主要關注足底壓力中心（COP）軌跡長度、左右兩側對稱性以及足底不同區域的壓力均值等參數指標。COP軌跡長度與左右腳兩側對稱性是監測步態穩定性的常用指標，本研究采用十分區模型分別計算每個區域最大壓力。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數或“n、%”表示，采用χ2檢驗。等級資料及不符合正態分布，行秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 見表1。兩組治療前VAS 評分比較差別不大（P＞0.05）。對照組治療后VAS 評分與治療前比較變化不大（P＞0.05）。治療后試驗組的VAS 評分與治療前比較顯著下降，且低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P ＜0.05，??P ＜0.01；與對照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

治療后2.04±1.54**△4.16±1.72組 別試驗組對照組n 25 25治療前4.68±1.22 4.76±1.23

2.2 兩組治療前后WOMAC 評分比較 見表2、表3。兩組治療前WOMAC 評分比較差別不大（P＞0.05）。試驗組治療后受試者膝關節疼痛、僵硬、功能受限及總體評分較治療前均改善（均P＜0.05）；對照組治療后疼痛評分變化不大（P＞0.05），僵硬、功能受限及總體評分較治療前均改善（均P＜0.05）；兩組治療前后差值比較發現，試驗組WOMAC 評分差值均高于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后WOMAC量表評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后WOMAC量表評分比較（分，±s）

組 別試驗組（n=25）對照組（n=25）時間治療前治療后治療前治療后疼痛11.72±2.09 4.68±2.78*△11.88±12.13 11.36±2.23僵硬2.96±0.98 1.28±0.73*△3.04±0.89 2.68±0.56*功能障礙25.04±7.07 14.16±3.89*△25.24±7.32 24.28±7.16*總分39.72±9.83 20.12±6.76*△40.16±10.02 38.32±9.12*

表3 兩組治療前后WOMAC量表評分差值比較（分，±s）

表3 兩組治療前后WOMAC量表評分差值比較（分，±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。下同。

組 別試驗組對照組n 25 25疼痛差值7.04±1.79△△0.60±1.94僵硬1.68±0.80△△0.36±0.76功能障礙10.88±5.03△△0.96±1.72總分19.60±6.24△△1.92±3.70

2.3 兩組治療前后足底壓力分布比較 見表4、圖1。兩組治療前COP 軌跡長度、兩側對稱性比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。治療后，試驗組較治療前COP軌跡長度增加、兩側對稱偏移減小，步態穩定性提高（均P＜0.05），而對照組改善均不明顯（均P＞0.05），且治療后試驗組COP 軌跡長度、兩側對稱性均優于對照組（均P＜0.05）。

圖1 足底壓力分布示例

表4 兩組治療前后步態足底壓力指標比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后步態足底壓力指標比較（mm，±s）

組 別試驗組（n=25）對照組（n=25）時間治療前治療后治療前治療后COP軌跡216.82±17.08 226.72±14.90*△213.90±15.55 214.76±14.55兩側對稱2.96±1.04 1.64±1.22*△3.32±1.65 3.60±1.32

2.4 兩組治療前后足底十分區壓力均值比較 見表5、表6，足底壓力十分區分布見圖2。兩組受試者治療前后第三跖骨（M3區）、第四跖骨（M4區）、足后跟內側（HM 區）壓力比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。足底各部位承受壓力最大為第二趾骨頭、其次是足跟，且前后比較發現行走時足底部位承受壓力從足跟處向腳掌過渡，從足后跟外側（HL區）向足后跟內側（HM 區）過渡，這對保持步態穩定性有顯著作用。

圖2 足底壓力十分區示例

表5 兩組步態足底十分區壓力均值比較（N，±s）

表5 兩組步態足底十分區壓力均值比較（N，±s）

注：T 區為腳趾；M1 區為第一跖骨；M2 區為第二跖骨；M3 區為第三跖骨；M4 區為第四跖骨；M5 區為第五跖骨；MF 區為足底中部；HM 區為足后跟內側；HC區為足后跟中部；HL區為足后跟外側。下同。

組 別試驗組（n=25）對照組（n=25）時間治療前治療后治療前治療后HM 183.55±46.98 204.34±42.84*168.50±34.29 168.46±34.35 HC 95.40±16.84 102.04±14.02 89.82±13.47 92.11±9.60 HL 192.25±151.86 174.15±32.77 151.81±26.14 157.27±22.46 MF 77.21±27.24 75.90±31.85 54.09±32.51 48.87±28.54 M1 127.16±30.19 140.30±29.71 131.85±33.32 136.37±29.02 M2 217.32±33.44 221.90±26.27 177.43±41.24 185.03±44.08 M3 89.97±17.71 100.24±15.47*75.49±19.37 75.57±19.52 M4 60.51±14.74 68.95±11.46*49.35±14.19 49.63±14.08 M5 43.95±14.76 49.09±13.40 35.57±10.52 37.97±12.71 T 123.13±36.63 121.44±30.95 128.73±43.11 137.41±36.29

表6 兩組步態足底十分區壓力均值治療前后差值比較（N，±s）

表6 兩組步態足底十分區壓力均值治療前后差值比較（N，±s）

組 別試驗組對照組n T 25 25 HM-20.78±36.11△0.04±0.70 HC-6.64±11.21-2.29±6.83 HL 18.10±151.5-5.46±14.12 MF 1.30±23.78 5.22±23.66 M1-13.14±28.81-4.51±29.88 M2-4.57±28.55-7.60±32.03 M3-10.27±12.57△-0.08±0.39 M4-8.44±11.81△-0.28±0.39 M5-5.14±12.33-2.39±12.52 1.69±20.74-8.68±53.50

3 討 論

膝骨關節炎可歸屬中醫學“痹證”范疇，其主要癥狀為疼痛和功能障礙。本研究選擇的患者主要是膝骨關節炎筋痹期者，即主要是由于經筋損傷、攣縮等生物力學性能降低造成的“不通則痛”［10］。筋骨失衡，以筋為先，需要充分重視經筋的作用［11］。痛點手法是推拿臨床治療膝骨關節炎的常用手法，主要目的是通過患者的癥狀描述和醫師的觸診尋找并確認痛點，然后對這些痛點進行按摩治療。這種療法最早可追溯至《靈樞·經筋》“經筋之為病，燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”。推拿是一種有效的治療膝骨關節炎的方法，能夠有效地緩解疼痛，在臨床上取得了良好的療效，同時可改善膝關節的功能障礙和局部微循環，促進骨骼肌細胞的代謝，增加膝關節的穩定性［12］。推拿療法可以明顯改善患者關節的疼痛和僵硬程度，有助于提升患者的活動能力［13-14］。此外，它還可以調節關節周圍肌肉、韌帶等軟組織的平衡，改善患者下肢力線，從而有效提升患者的生活質量［15-16］。

本研究結果表明，對照組（健康宣教組）治療前后COP軌跡比較、左右腳對稱性比較差別不大，表明健康宣教對改善膝骨關節炎患者步態及足底壓力效果不明顯。試驗組（痛點推拿組）治療前后COP 軌跡長度比較差異顯著，試驗組COP 軌跡治療后均值增大，說明壓力中心移動曲線延長，在行走過程中，身體的重心也隨著步伐移動，從腳后跟開始，并沿著腳的外側移動到跖趾關節處，再移動到拇趾的根部，受試者的步態穩定性提升。試驗組（痛點推拿組）治療前后左右腳對稱性比較有顯著差異，說明試驗組在治療前后左右腳差距縮小，兩足之間對稱性增加，行走狀態下受試者穩定性提升。試驗組（痛點推拿組）治療前后足底十分區壓力均值與對照組相比在第三跖骨（M3 區）、第四跖骨（M4區）、足后跟內側（HM 區）表現出差異，足底各部位承受壓力最大為第二趾骨頭、其次是足跟，說明受試者行走時足底部位承受壓力從足跟處向腳掌過渡，從足后跟外側向足后跟內側過渡，這對保持步態穩定性有顯著作用，推測可能和治療后足偏角減小、步態整體改善有關。通過本試驗研究可發現，相比對照組的健康宣教而言，痛點推拿手法治療后受試者的疼痛與功能障礙改善明顯，并且通過足底壓力分布測試系統的數據采集與分析，試驗組受試者治療后步態及足底壓力更趨近于正常人，壓力中心移動曲線延長，行走狀態下穩定性得到改善。但本研究尚有不足之處，即數據樣本量不多，在后續研究中有待擴充樣本，增加實驗數據的多樣性。

綜上所述，通過痛點推拿手法治療膝骨關節炎可有效緩解膝關節疼痛、僵硬及活動受限；痛點推拿手法治療后患者的步態及足底壓力分布特征更趨近于正常人，可見步行能力有一定改善；痛點推拿手法干預膝骨關節炎具有較好的臨床療效。