針灸和康復療法治療卒中相關性肺炎臨床療效系統評價：一項網狀Meta分析?

宋 爽 李欣橦 趙國楨 李 博 徐霄龍 劉清泉△

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.首都醫科大學附屬中醫醫院，北京 100010；3.北京中醫藥大學，北京 100029；4.北京市中醫藥研究所，北京 100010）

卒中相關性肺炎（SAP）為中風的常見并發癥，是腦卒中患者死亡和殘疾的主要原因。西醫運用抗生素治療SAP，因耐藥菌出現和免疫功能下降，在臨床控制上仍有很大困難［1］。針灸是基于中醫辨證論治理論的治療方法，可通過改善患者免疫功能、吞咽及神經反射，有效治療中風后肺炎。

目前，雖然有國內外臨床研究及傳統Meta 分析說明針灸及康復療法改善SAP的有效性及對吞咽困難和生活質量的改善，但未有兩者或聯合使用方案的比較，且傳統Meta 分析只能進行兩兩比較，未涉及多種治療措施之間的比較。網狀Meta 分析是傳統Meta 分析的延伸，其優勢是能夠對多個干預措施進行療效評價。本文依據SAP的指南療效評價選取了臨床療效作為主要指標，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、白細胞計數（WBC）作為次要結局指標，評價治療措施對神經功能和肺炎感染的改善。本文使用網狀Meta分析方法對針灸、康復治療及兩種方法聯用進行比較，以提供更好的方案運用于臨床。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

計算機與手工相結合來檢索針灸與康復療法治療SAP 的相關文獻。檢索時間為建庫至2023 年4 月10日。所檢索的數據庫包括web of science、PubMed、EM?base、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中文科技期刊數據庫（VIP）及萬方數據庫（WanFang）。

1.2 檢索策略

中文檢索詞包括：“卒中相關性肺炎”“中風后肺炎”“腦卒中后肺炎”“中風相關性肺炎”“康復治療”“隨機對照”等。英文檢索詞包括：“stroke-associated pneu?monia”“Acupuncture”“Rehabilitation Nursing”“ran?domised controlled trial”等，具體的檢索策略根據不同數據庫進行相應的調整。同時，手工檢索相關研究的參考文獻，以補充納入文獻。由2 名研究者根據注冊時計劃方案獨立進行檢索。

1.3 病例選擇

納入文獻包括針灸、其他有關的康復治療（吞咽訓練；超短波治療儀；振蕩排痰儀；優質護理；呼吸康復聯合訓練；拔罐；其他）治療SAP 的隨機對照試驗（RCT）。研究類型：臨床隨機對照試驗，語種限定為中文和英文。研究對象：納入18歲以上的SAP患者，并于發病4周內接受了標準治療、針灸或其他康復措施中的一種或多種，診斷標準依據《卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）》SAP的診斷標準。干預措施：觀察組干預措施為針刺、康復治療中的一種或多種，對照組為以上干預措施中的一種或多種或者單獨西藥；不限制年齡、性別、種族及病程，但基線可比。主要結局指標為臨床療效，次要結局指標為NIHSS 評分、WBC。排除標準：重復發表、未找到原文的文獻；綜述類、經驗總結、理論探討和病例報告；數據錯誤或不完整；結局指標與本研究無關；試驗組與對照組的治療措施涉及其他非藥物干預等。

1.4 文獻篩選

為保證數據的準確和研究的嚴謹性，由2 位研究者根據原先制定好的標準獨立進行相關資料的提取，提取的內容包含納入的研究作者及年限、基線情況、干預的措施和結局指標并填入Excel表格；資料提取完善后進行整合及相互核對；將檢索到的文獻導入NoteEx?press 通過查重后刪除重復的文章，然后由2 位研究者通過閱讀剩余文獻的標題及摘要，將不符合要求的文章刪除，如綜述和會議論文等；最后由2 位研究者再次詳細閱讀篩選出的文獻，將診斷標準、結局指標、數據不完整或重復發表的文獻刪除。若此過程中遇到分歧時，則請專家判斷。

1.5 文獻質量評價

運用Cochrane官方協作網推薦的偏倚風險工具進行偏移風險評估。評價內容包含：隨機分配方法；分配隱藏；盲法；結果數據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚來源。根據這6 個方向對納入的文獻進行評估，其中每項內容均可從低風險、不清楚和高風險3 個級別選擇評估，其結果最終運用RevMan5.2 軟件以偏倚風險圖表示，最后根據每個研究的偏倚風險結果判定，若含有一個高風險則對該研究評價高風險，若均為低風險則該研究為低風險，其他評價為不清楚。

1.6 統計學處理

運用RevMan5.2 進行偏倚風險的評價。運用Stata14.2 軟件基于頻率學框架進行網狀Meta 分析，繪制網狀結構圖及發表偏倚圖。異質性檢驗采用I2和P值檢驗各研究間的異質性大小，若P＞0.1、I2≤50%時，則認為納入的研究間無統計學異性，采用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1、I2＞50%則提示研究間存在異質性，并分析異質性的原因，選用隨機效應模型進行Meta 分析。對于結局指標，若為分類變量采用比值比（OR）計算，為連續性變量則用均數差（MD），均以效應值及其95%可信區間（CI）來表示。繪制網絡關系圖，圖示點的大小表示該干預措施樣本量的多少，連線的粗細代表干預措施間直接證據的多少；當關系圖中存在閉合環時，需要進行不一致性檢驗以分析直接比較和間接比較結果之間的差異。用累積排序曲線下面積（SUCRA）對各干預措施的結局指標進行排序，并繪制“比較-校正”漏斗圖進而評估納入研究是否存在小樣本效應以及發表偏倚。本研究方案已在國際系統評價的前瞻性注冊平臺PROSPERO注冊。

2 結 果

2.1 文獻檢索流程及結果

見圖1。通過6 個數據庫檢索到1 056 篇相關文獻，查閱其他資源補充1 篇文獻。經NoteExpress 軟件去除重復后剩余945 篇文獻，通過閱讀文題和摘要，排除了843 項不符合納入標準的研究。最后剩余102 篇文獻，復篩后排除了59 篇文獻，最終納入43 篇文獻進行定量分析。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征

見表1。共納入43 篇RCT 研究，納入的RCT 均符合納入標準，共3 219 例患者。納入的43 項研究涉及的干預措施包括中藥聯合針灸治療、康復治療、標準治療，40 項研究報告了臨床療效，5 項研究報告了NIHSS評分，9 項研究報告了白細胞水平，所有研究均反映兩組具有可比性。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價

見圖2。在隨機序列生成方面，納入的43 篇RCT研究中，33 篇RCT 報告了具體隨機方法（如采用隨機數字表、計算機隨機等），評為“低風險”；其余研究未描述具體隨機方法，評為“風險未知”，1 篇未采用隨機方法。在隨機分配方案隱藏方面，2 項研究報告了分配方案隱藏方法（如密封信封法），評為“低風險”；其余研究未描述具體隨機方法，評為“風險未知”，3 篇研究均未報道分配隱藏方法，評為“高風險”。在受試者、研究者盲法方面，1 項研究提及受試者盲法，1 項研究提及研究者盲法，評為“低風險”；其余未描述盲法，評為“風險未知”。在結果評價者盲法方面，1 項研究提及盲法，評為“低風險”，其他研究均未提及盲法，評為“風險未知”。在結果數據的完整性方面，1 篇研究有失訪，其余無研究有失訪，研究數據完整，或各組失訪患者較少對結果數據影響不大，評為“低風險”。

圖2 偏倚風險評價

2.4 臨床療效

2.4.1 各干預措施之間的證據網絡 見圖3。臨床療效為主要結局指標。40 項RCT 研究報告了治療SAP的臨床療效，包括針灸治療7 篇，康復+標準治療27篇，針灸+康復標準治療6篇，共3 073例患者。

圖3 臨床療效的證據網絡圖

2.4.2 不一致性檢驗 見圖4。其不一致性通過“Node split models”進行檢驗，可見組間比較P＞0.05，表明此次納入的研究直接比較與間接比較的不一致性無顯著性差異，說明其一致性較好，宜在一致性模型下進行數據的分析。

圖4 不一致檢驗

2.4.3 網狀Meta 分析 見表2。與標準治療相比，針灸聯合康復治療［OR=0.81，95%CI（0.75，0.88）］、康復治療［OR=0.84，95%CI（0.80，0.87）］、針灸聯合標準治療［OR=0.88，95%CI（0.79，0.97）］。針灸聯合康復治療在治療SAP方面療效更顯著。

表2 臨床療效網狀Meta分析OR［95%CI］

2.4.4 SUCRA概率排序 見圖5A。在臨床療效方面，SUCRA 結果顯示，針灸聯合康復治療可能是治療SAP的最佳方案，由高到低排序為針灸聯合康復治療（87.3%）＞康復聯合標準治療（68.9%）＞針灸聯合標準治療（43.5%）＞標準治療（0%）。

圖5 累計概率排序

2.5 NIHSS評分

5 項RCT 研究報告了針灸和康復治療SAP 的NIHSS 評分，包括針灸和標準治療2 篇，康復標準治療3篇，共352例患者，因各干預措施之間不存在閉合環，故未進行一致性檢驗。

2.5.1 網狀Meta 分析 與標準治療相比，針灸治療［OR=2.03，95%CI（-0.83，4.89）］、康復治療［OR=1.82，95%CI（-4.53，8.17）］。與康復治療相比［OR=0.21，95%CI（-6.75，7.71）］，針灸治療在治療SAP 方面療效更顯著。

2.5.2 SUCRA 概率排序 見圖5B。NIHSS 評分方面，SUCRA 結果顯示，針灸治療可能是降低NIHSS 評分最佳方案，由高到低排序為針灸治療（72.1%）＞康復治療（59.6%）＞標準治療（18.4%）。

2.6 WBC

9 項RCT 研究報告了針灸、康復治療SAP 的WBC水平，包括針灸治療5 篇，康復治療3 篇，針灸+康復治療1 篇。因各干預措施之間不存在閉合環，故未進行一致性檢驗。

2.6.1 網狀Meta 分析 見表3。與標準治療相比，針灸聯合康復治療［OR=1.94，95%CI（-8.67，12.55）］、康復治療［OR=1.20，95%CI（-3.87，6.27）］、針灸治療［OR=0.55，95%CI（-2.21，3.31）］。針灸聯合康復治療在治療SAP療效更顯著。

表3 WBC的網狀Meta分析（95%CI）

2.6.2 SUCRA概率排序 見圖5C。在WBC方面，SUCRA結果顯示，針灸+康復治療可能是最佳方案，由高到低排序為針灸+康復治療（59.2%）＞康復治療（57.3%）＞針灸聯合標準治療（49.1%）＞標準治療（34.4%）。

2.7 發表偏倚檢驗

見圖6。對納入文獻數量≥10 篇的不同結局指標繪制“校正-比較”漏斗圖進行發表偏倚檢驗，不同結局指標的“校正-比較”漏斗圖結果如下。圖中不同顏色的點表示不同干預措施的研究，結果顯示各結局指標研究散點在漏斗圖兩側對稱性較差，提示本研究可能存在一定程度的發表偏倚和小樣本量效應。

圖6 發表偏倚漏斗圖

3 討 論

近年來，西醫根據標準化指南診斷主要使用抗生素治療SAP，但抗生素的濫用和耐藥細菌的出現使該病治療有效率下降。在眾多中醫療法中，針灸治療和多種康復療法改善腦梗死后肺部感染療效顯著，可針對神經功能障礙和吞咽障礙等個體癥狀差異定制個體化標準化的治療方案，如何選擇治療方案成為中醫輔助治療的重點［44］。

本文納入的康復療法類型包括吞咽訓練［45］、超短波治療儀［27］、振蕩排痰儀［36］、優質護理［17］、呼吸康復聯合訓練［25］、拔罐［18］、電動起立［33］等，并與針灸治療進行對比分析。本文選取的主要結局指標為臨床療效，次要結局指標為NIHHS 評分。白細胞作為一種炎癥標志物，參與炎癥病變進程。血清白細胞在肺炎患者中呈高表達，檢測白細胞水平有助于評估SAP患者病情及感染程度。在有效率方面和治療炎癥方面，針灸+康復療法優于其他治療，且能看出聯合治療常優于單獨治療，但在改善神經功能方面針灸治療有獨特優勢。

本文仍存在許多局限性：首先，納入分析的研究僅限于發表在同行評審的期刊上的研究；其二，報告了針灸和康復療法治療相關結局的研究，未納入其他治療如中藥+針灸治療等，因此未能展現出中醫療法的多樣性，致使網狀Meta 分析結果的可靠性存在一定的風險。

綜上分析，在臨床中要根據患者神經功能狀態和肺炎情況選擇針灸治療和康復治療，當遇到神經功能損傷較多時，針灸是治療SAP的一種更好的輔助方案，而3 種措施和常規西藥療法聯用均優于常規西藥治療。雖然本文大部分結果具有統計學意義，但文章有一定的局限性，故臨床應用此結論時要綜合考慮各種因素。