重型肝炎合并感染發(fā)生情況調(diào)查及相關(guān)因素分析

孫孟,王鳳超,賈靜,劉義鋒,王改存,俞致賢

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 a.感染性疾病科;b.心血管內(nèi)科;c.神經(jīng)內(nèi)科,河南 南陽(yáng) 471003)

重型肝炎是一種嚴(yán)重肝臟疾病,病情兇險(xiǎn),治療難度大,住院時(shí)間長(zhǎng),加之肝細(xì)胞大量壞死,使得肝臟解毒、生物轉(zhuǎn)化、合成及排泄等功能出現(xiàn)障礙,引起免疫功能紊亂,另隨著廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及各種診療性操作應(yīng)用,感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增大,導(dǎo)致治療難度加大、病情復(fù)雜化及病死風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。相關(guān)報(bào)道顯示,重型肝炎合并感染病死率高達(dá)38%,因此,探索重型肝炎患者感染的因素,及時(shí)、早期診斷,對(duì)臨床治療有重要意義[3]。既往已有報(bào)道證實(shí),感染主要與患者住院時(shí)間、飲酒史及抗菌藥物使用不規(guī)范等因素有關(guān),但未對(duì)其他可能影響因素作出分析[4-5]。另有報(bào)道稱,巨噬細(xì)胞不僅能參與信號(hào)傳導(dǎo),還可促進(jìn)炎細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用,啟動(dòng)炎癥反應(yīng),損害肝功能,加重病情,故推測(cè)炎癥反應(yīng)在重型肝炎合并感染中扮演重要角色[6]。為此,本研究嘗試通過(guò)探討炎癥相關(guān)指標(biāo)在重型肝炎合并感染患者外周血中的表達(dá),分析其與感染相關(guān)性及預(yù)測(cè)感染價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

以2021年4月至2023年1月醫(yī)院收治的219例重型肝炎患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn):均符合重型肝炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],臨床表現(xiàn)為納差、黃疸等肝炎疾病癥狀,既往有肝炎病史,實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝表面抗原陽(yáng)性;患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情,簽署知情同意相關(guān)文件。

排除標(biāo)準(zhǔn):過(guò)敏體質(zhì);凝血障礙;合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病等并發(fā)癥;急性心肌梗死;已接受肝臟移植;嚴(yán)重器質(zhì)性病變;患有人類免疫缺陷病毒、梅毒等感染性疾病;嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;妊娠或哺乳期女性;伴有其他惡性腫瘤疾病。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 感染判定

參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]制定,血液或體液培養(yǎng)陽(yáng)性,X線或超聲檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病灶,存在明確感染癥狀和體征,體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均有升高趨勢(shì),滿足以上2項(xiàng)即可確診為感染。

1.3 方法

入院時(shí),由同一記錄人員記錄患者一般臨床資料[性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)]、病程、侵入性操作、使用抗菌藥物、消化道出血、低鉀血癥及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白蛋白、膽堿酯酶、膽固醇、肌酐、血糖、可溶性白細(xì)胞分化抗原CD14亞型(Presepsin)、可溶性腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導(dǎo)配體(sTRAIL)、白細(xì)胞介素-15(IL-15)、正五聚蛋白3(PTX3)、肝素結(jié)合蛋白(HBP)]等資料。取入院當(dāng)日清晨空腹靜脈血3 mL,2 500 r·min-1離心處理,持續(xù)15 min,取上清液,保存于-70 ℃恒溫冰箱內(nèi),待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-15、sTRAIL、PTX3,化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定Presepsin,免疫熒光層析法測(cè)定HBP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重型肝炎患者感染發(fā)生情況

本研究219例重型肝炎患者中,合并感染者84例,感染率為38.36%。其中呼吸系統(tǒng)感染29例、腸道感染9例、泌尿系統(tǒng)感染6例、腹腔感染22例、膽道感染15例、敗血癥3例,占比分別為34.52%、10.71%、7.14%、26.19%、17.86%、3.57%。

2.2 單因素分析

兩組性別、年齡、BMI、病程、侵入性操作、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、白蛋白、消化道出血、低鉀血癥、膽堿酯酶、膽固醇、肌酐、血糖水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組使用抗菌藥物、血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析

2.3 logistic回歸分析

以重型肝炎患者是否合并感染為因變量,以使用抗菌藥物、血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平作為自變量,按照表2賦值方法,logistic回歸分析顯示,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平為重型肝炎患者合并感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05),合理使用抗菌藥物為重型肝炎患者合并感染的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值方法

表3 logistic回歸分析

2.4 血清指標(biāo)對(duì)重型肝炎合并感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

以重型肝炎合并感染患者為陽(yáng)性樣本,以重型肝炎未合并感染患者為陰性樣本,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP聯(lián)合預(yù)測(cè)重型肝炎合并感染的曲線下面積大于各單項(xiàng)指標(biāo)(P<0.05)。見表4。

表4 血清指標(biāo)對(duì)重型肝炎合并感染的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

本研究中,219例重型肝炎患者并發(fā)感染者有84例,感染率為38.36%,與段紅巖等[9]研究結(jié)果相差甚遠(yuǎn),這可能與疾病嚴(yán)重程度、治療方案不同有關(guān)。但目前臨床缺乏特異性診斷指標(biāo),加強(qiáng)對(duì)重型肝炎合并感染及其相關(guān)因素的認(rèn)識(shí),積極采取科學(xué)、合理防治措施,為重型肝炎患者的救治成功提供一定幫助。

已有報(bào)道證實(shí),使用抗菌藥物不規(guī)范可增加感染風(fēng)險(xiǎn),本研究取得類似結(jié)果[10]。IL-15是一種與肝細(xì)胞炎癥損害相關(guān)的細(xì)胞因子,證據(jù)顯示,IL-15基因多態(tài)性與晚期纖維化、炎癥相關(guān)生物標(biāo)志物及病毒學(xué)應(yīng)答相關(guān)[11]。在此基礎(chǔ)上,本研究結(jié)果顯示,隨著IL-15升高,重型肝炎患者感染風(fēng)險(xiǎn)呈4.675倍增長(zhǎng),提示有效抑制炎癥反應(yīng)對(duì)降低感染風(fēng)險(xiǎn)有著積極意義。PTX3是一種新型早期炎癥因子,當(dāng)出現(xiàn)感染后,在白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等誘導(dǎo)下,炎癥反應(yīng)部位免疫組織細(xì)胞可迅速、大量生成PTX3[12]。本研究結(jié)果顯示,感染組血清PTX3水平顯著高于未感染組,提示PTX3可能通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)參與重型肝炎合并感染發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。另有報(bào)道稱,機(jī)體在微生物刺激下PTX3過(guò)量表達(dá),PTX3反之可與微生物相結(jié)合,因此,重型肝炎合并感染患者血清PTX3濃度增加可能是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制[13]。HBP主要由中性粒細(xì)胞合成,除可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性,導(dǎo)致血管滲漏,還可促進(jìn)感染部位炎癥細(xì)胞聚集。本研究發(fā)現(xiàn),血清HBP高水平表達(dá)會(huì)顯著增加重型肝炎患者繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn),與石春霞等[14]研究論點(diǎn)一致,提示血清HBP與重型肝炎合并感染具有顯著相關(guān)性。

徐萍等[15]報(bào)道指出,重癥肝病合并感染患者血清sTRAIL水平明顯高于重癥肝病患者,本研究支持這一結(jié)論。推測(cè)原因,sTRAIL是一種炎癥介質(zhì),當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥或感染時(shí)表達(dá)大幅上調(diào),促進(jìn)細(xì)胞、組織壞死,加重炎癥反應(yīng),促使病情惡化。相關(guān)研究表明,疾病初期體內(nèi)各種免疫炎癥分子及TRAIL受體/配體系統(tǒng)被激活,參與機(jī)體免疫炎癥反應(yīng),特異性殺傷感染肝細(xì)胞,導(dǎo)致肝臟免疫損傷,解毒能力降低,影響肝功能,提示調(diào)控血清sTRAIL水平可能是防治重型肝炎合并感染的重要途徑[16]。Presepsin屬可溶性白細(xì)胞分化抗原CD14(sCD14)亞型,已有報(bào)道證實(shí)其在感染早期即有明顯升高趨勢(shì)[17]。本研究數(shù)據(jù)顯示,感染組血清Presepsin水平明顯高于未感染組。分析認(rèn)為,正常情況下,可溶性白細(xì)胞分化抗原CD14(sCD14)含量較低,當(dāng)細(xì)菌感染釋放內(nèi)毒素時(shí),其表達(dá)大幅上調(diào),激活下游絲裂原活化蛋白激酶、絡(luò)氨酸蛋白激酶,引起“瀑布式”炎癥反應(yīng),增加Presepsin合成量,可見Presepsin的濃度增加并不完全依賴炎癥反應(yīng),其與細(xì)菌吞噬中溶酶體酶裂解、病原微生物感染有關(guān),故可用于重型肝炎患者合并感染的早期診斷。

基于上述研究結(jié)果推測(cè),血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP可較好預(yù)測(cè)重型肝炎患者的感染情況。為此,本研究初次嘗試探討五者聯(lián)合診斷重型肝炎合并感染價(jià)值,結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合診斷價(jià)值明顯優(yōu)于各單一指標(biāo)診斷,能為臨床提供更為可靠的數(shù)據(jù)支持。分析認(rèn)為,重型肝炎合并感染涉及病理機(jī)制多樣,僅采用1個(gè)或2～3個(gè)指標(biāo)聯(lián)合診斷可能存在誤判或遺漏問(wèn)題,5個(gè)有效指標(biāo)聯(lián)用可降低誤判、遺漏風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

使用抗菌藥物及血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP水平均為重型肝炎患者合并感染的影響因素,血清Presepsin、sTRAIL、IL-15、PTX3、HBP聯(lián)合診斷有助于增加診斷效能。